TJPI - 0757755-26.2024.8.18.0000

poder judiciário tribunal de justiça do estado do piauí GABINETE DO Desembargador HAROLDO OLIVEIRA REHEM PROCESSO Nº: 0757755-26.2024.8.18.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) ASSUNTO(S): [Planos de saúde] AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA AGRAVADO: D.

S.

S.

C., GESSIVAL ALVES DO NASCIMENTO CARVALHO EMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

LIMINAR CONCEDIDA NA ORIGEM.

PLANO DE SAÚDE.

DIREITO Á SAÚDE.

EMERGÊNCIA.

LEGISLAÇÃO DE REGÊNCIA.

NÃO CUMPRIMENTO PRAZO DE CARÊNCIA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

FUMUS BONI IURIS NÃO CONFIGURADO.

EFEITO SUSPENSIVO INDEFERIDO.

Vistos etc.

Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por HUMANA ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA. contra decisão exarada nos autos da ação originária (Processo nº 0824847-86.2024.8.18.0140 – 10ª Vara Cível da Comarca de Teresina - PI) ajuizada pela menor D.

S.

S.

C, devidamente representado por seu genitor GESSIVAL ALVES DO NASCIMENTO CARVALHO.

No ato judicial agravado, o d.

Juízo de 1º Grau deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela (id. 58079887 – dos autos de origem) e determinou que o plano de saúde, ora Agravante, proceda com a internação da parte autora, nos moldes explicitados acima, imediatamente, por conta do convênio por ela firmado sob pena de multa diária no valor de R$1.000,00 (mil reais) ao limite de R$50.000,00 (cinquenta mil reais) ou seu eventual agravamento, além de incorrer nas penas de crime de desobediência à ordem judicial.

Nas razões recursais, o Agravante sustenta que a Agravada não cumpriu o período de carência de cento e oitenta (180) dias estabelecido no contrato para internação hospitalar, razão pela qual, foi indeferido pelo plano de saúde o pedido administrativo.

Continua, argumentando que o indeferimento da cobertura pretendida se reveste de legalidade, por estar em consonância com os arts. 10, §4º, e 12, V, da Lei nº 9.656/98, bem com os art. 2º e 3º, §1º, da Resolução nº 13/98, que limita a cobertura do atendimento de urgência e emergência às primeiras doze (12) horas, ressaltando que a situação da Agravada não se enquadra em nenhuma das duas hipóteses.

Conclui, alegando a inexistência de probabilidade do direito e de risco de dano grave, e pugnando pela atribuição de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento a fim de desonerar a Agravante do dever de custear a internação da Agravada antes do cumprimento do prazo legal de carência. É o relatório.

DECIDO.

Da análise conjunta das disposições constantes no inciso I, do art. 1.019, bem como do art. 995, parágrafo único, ambos do CPC, deflui-se que o relator do Agravo de Instrumento poderá atribuir efeito suspensivo à pretensão recursal, dentre outras situações, em casos tais que possam resultar lesão grave e de difícil reparação, desde que relevante a fundamentação, consoante acima registrado.

A par de tais esclarecimentos, passo ao exame dos requisitos ensejadores da medida perseguida, quais sejam, fumus boni iuris e o periculum in mora.

Pretende a parte ora agravante a concessão de efeito suspensivo à decisão agravada que lhe determinou que custeie e garanta, imediatamente a liberação da internação do requerente (agravado) no HOSPITAL PRONTOMED INFANTIL (id. 58074738), conforme postulado na inicial, devendo fornecer todo o atendimento médico-hospitalar necessário a fim de assegurar o tratamento que o paciente necessita, sob pena de multa diária de no valor de um mil reais (R$ 1.000,00) até o limite de cinquenta mil reais (R$ 50.000,00), em caso de descumprimento.

Sem razão a parte agravante.

Da carência para atendimento médico em caso de urgência e emergência Consoante se observa da documentação acostada pelo agravado nos autos de origem, especialmente o Parecer Médico e a Guia de Solicitação de Internação (Num. 58074738), é possível constatar a gravidade do quadro de saúde da Agravada bem como a necessidade urgente de sua internação hospitalar para a realização dos procedimentos médicos necessários.

Por sua vez, a recusa do plano de saúde agravante fundamenta-se na não observância do prazo integral de carência de 180 dias para internação.

Sobre o ponto, importa destacar o disposto na a Lei nº 9.656/98 (redação da Medida Provisória n. 2.177-44, de 24.08.2001): “Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (...) V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;” Por sua vez, os casos de urgência e emergência, são definidos no mesmo diploma normativo.

Transcreve-se: “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) III - de planejamento familiar. (Incluído pela Lei nº 11.935, de 2009) Parágrafo único.

A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35”.

Observa-se portanto, que consoante legislação acima transcrita, a única exigência para a cobertura de casos de urgência e emergência é o cumprimento do prazo máximo de carência de vinte e quatro horas (24 horas).

Destaca-se que, consoante Documento Médico (Encaminhamento a avaliação com neurocirurgião pediátrico) - Num. 58074738 (processo de origem), o menor agravado apresenta quadro grave e, assim, necessitaria de tratamento médico-hospitalar de urgência.

Consta ainda a solicitação de internação, o que denota a gravidade da condição de saúde do menor agravado.

Nesse sentido a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça – STJ: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

CARÊNCIA.

ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA GRAVE.

IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA.

DANOS MORAIS.

SÚMULAS 7 E 83/ATJ. 1.

A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. 2.

A recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável. 3.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1941325 PE 2021/0222919-0, Data de Julgamento: 30/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/06/2022).” Não demonstrado, portanto, o fumus boni iuris quanto à alegações do plano de saúde Agravante, o que torna desnecessário apreciar o periculum in mora.

DIANTE DO EXPOSTO, não configurados os requisitos essenciais à concessão da medida inicialmente postulada, INDEFIRO o pedido de EFEITO SUSPENSIVO, mantendo-se a decisão ora agravada até ulterior deliberação.

INTIME-SE a parte agravante acerca do teor da presente decisão, bem como o agravado, para querendo, apresentar as contrarrazões ao recuros, no prazo de quinze (15) dias úteis, conforme previsto no art. 1.019, II, do CPC/15.

OFICIE-SE ao d.

Magistrado a quo informando-lhe acerca desta decisão.

Transcorrendo in albis o prazo recursal, certifique-se.

CUMPRA-SE.   TERESINA-PI, 3 de junho de 2025.