TJPI - 0803094-98.2024.8.18.0164

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ JECC Teresina Leste 2 Anexo II iCEV DA COMARCA DE TERESINA Rua Doutor José Auto de Abreu, 2929, Instituto de Ensino Superior (ICEV), Morada do Sol, TERESINA - PI - CEP: 64055-260 PROCESSO Nº: 0803094-98.2024.8.18.0164 CLASSE: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) ASSUNTO(S): [Indenização por Dano Material] AUTOR: JOSE LOPES DE ALMENDRA FREITAS REU: HUMANA SAUDE, AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

SENTENÇA I.

RELATÓRIO Trata-se de Ação de Restituição c/c Indenização por Danos Morais em que a requerente narra ter recebido o diagnóstico de presença de Adenocarcinoma Acinar, na base direita da próstata.A partir desse achado, o urologista indicou a necessidade de se realizar uma cirurgia de prostatectomia, que é um procedimento cirúrgico que consiste na remoção total da próstata e para o caso específico do autor o procedimento deveria ser realizado por meio de cirurgia robótica.

No entanto, afirma a parte autora que suportou prática de conduta abusiva perpetrada pela requerida consistente na negativa de cobertura ao tratamento, pois o tratamento não está elencado no rol da Agencia Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

Ainda, a demandante relata ter custeado as despesas do tratamento, referente a prostectomia, pago o preço de R$ 30.000,00 (trinta mil reais) - sendo R$ 22.000,00 (vinte e dois mil reais), referentes aos custos da cirurgia de prostatectomia robótica e R$ 8.000,00 (oito mil reais), correspondentes ao exame PET-PSMA , valores não reembolsáveis pela requerida.

Afirma que quando solicitou ainda estava coberto pelo plano, e que este retardou as negativas propositalmente, para evitar a necessidade de cumprimento da cobertura.

Assim, requer a restituição dos valores pagos e indenização por danos morais.

Em contestação, a requerida aduz que o aludido procedimento médico não possui previsão no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, ainda, informa que quando ocorreu a negativa, o autor não era mais coberto pelo plano. É o relatório.

DECIDO II.

FUNDAMENTAÇÃO DO MÉRITO O caso em apreço se submete ao regramento consumerista, consoante entendimento sumulado pela Corte Superior no seguinte verbete: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”, S.608/STJ, grifos acrescidos.

A controvérsia cinge-se a negativa de cobertura de tratamento médico e o respectivo reembolso de despesas suportadas pela parte autora.

Verifica-se que a demandante instruiu sua exordial com relatórios médicos, recibo de nota fiscal do custeio do tratamento médico, comunicação ao plano de saúde, justificativa da negativa de cobertura emitida pela requerida.

De outro viés, em sua justificativa para negativa de cobertura, a demandada explicou em sua contestação que a técnica eleita não é coberta pelo rol taxativo da ANS, portanto, não é reembolsada por falta de cobertura contratual, assim como afirma que á época dos fatos o autor não era mais coberto pelo plano.

Acerca da matéria, é remansosa a jurisprudência pátria no sentido de que a lista de procedimentos médicos da ANS prevê cobertura mínima obrigatória e, portanto, trata-se de rol meramente exemplificativo.

Senão vejamos: [...] ausência da finalidade lucrativa da operadora do plano de saúde. (REsp 1285483/PB, Rel.

Ministro Luis Felipe Salomão). 2.

Mesmo que afastada a aplicação do CDC nas hipóteses de plano de saúde na modalidade autogestão, não se pode perder de vista que a garantia constitucional à saúde é de grande relevo, visto que está intrinsecamente relacionada ao bem maior protegido pelo direito, que é a vida. 3.

De acordo com trecho da Resolução Normativa n.º 211, de 11/01/2010, verifica-se que o rol de procedimentos constitui referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999.

Assim, o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não é taxativo, mas sim exemplificativo [...] (STF - ARE 1209013, Rel.

Min.

LUIZ FUX, data da julgamento 27/05/2019, data de publicação 30/05/2019) Destarte, vislumbro uma construção jurisprudencial, amplamente recepcionada pelos tribunais pátrios, na esteira de que não cabe ao plano de saúde privado a escolha do tratamento que deve ser conferido ao paciente, pois, tal definição, compete exclusivamente ao médico e/ou equipe técnica que assiste ao paciente, sob pena de eventual supressão de direitos ou obrigações ensejando desequilíbrio contratual.

Isto porque, a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, é expressa em estabelecer como exigência contratual mínima a previsão de cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle e evolução da doença, sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição médica, por oportuno, segue transcrição do art. 12, inc.

II, alínea "d" e "g": Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I- Omissis II - quando incluir internação hospitalar: d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; g)cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar; Nesse sentido, cito excertos do julgado prolatado pelo Tribunal Superior, de relatoria da Min.

Nancy Andrighi, in verbis: "Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, [...] .(REsp 1053810/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/12/2009, DJe 15/03/2010)"(grifou-se) Ora, a escolha do tratamento que será conferido ao paciente sob o crivo exclusivo de planos de saúde, através de rol taxativo de tabelas eletivas, implicaria na supressão de procedimentos mais adequados e eficazes ao controle ou cura de enfermidades, assim, desnaturando o próprio objetivo contratual, qual seja, a prestação do serviço de saúde.

Nesse sentido, segue jurisprudência: "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA.

CONDUTA ABUSIVA.

PRECEDENTES.

SÚMULA N. 83/STJ.

DANO MORAL CONFIGURADO.

SÚMULA N. 83/STJ.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

FIXAÇÃO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE.

SÚMULA N. 7/STJ.

DISPOSITIVOS TIDOS POR VIOLADOS.

FALTA DE PREQUESTIONAMENTO.

SÚMULA N. 211/STJ.

AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.

O entendimento firmado no âmbito desta Corte Superior é no sentido de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.

Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel.

Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020) 3.

Omissis 6.

Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no AREsp 1704820/SP, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2020, DJe 18/12/2020) Grifos Acrescidos Ainda, verifico que o autor realizou o pedido estando coberto pelo plano, o transcurso do prazo indica tão somente que a requerida deixou passar os últimos dias de cobertura, para negar.

O direito adquirido assistia ao autor, quando da data do pedido, sendo portanto obrigação da empresa o custeio.

O prazo que a empresa levou para negar, era suficiente para a realização dos procedimentos.

Assim, reputo por injusta a negativa de cobertura do tratamento médico objeto desta ação, via de consequência, julgo procedente o pedido de reembolso das despesas comprovadamente realizadas pela autora, valor de R$ 26.150,00 (vinte e seis mil, cento e cinquenta reais).

No que tange aos danos morais pleiteados em exordial, conforme precedentes da 3.ª Turma do STJ, a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é passível de indenização moral quando agravada a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito submetida ao paciente, vide Resp n. 657717, Min.

Nancy Andrighi.

Outrossim, "é pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (STJ - AgInt no REsp n. 1.841.742/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 4/6/2020).

Portanto, diante da angústia, do sofrimento, da tristeza, e da intranquilidade a que foi submetida a parte requerente, ante a negativa do custeio de tratamento para seu quadro, descoberto já em avançado estágio, o que denota o caráter urgente e imprescindível do tratamento prescrito pelo médico que lhe assistia, outrossim, considerado circunstancias pessoais da parte autora, enquanto pessoa idosa, registre-se, incontroverso que tal situação fática enseja abalo moral indenizável, razão pela qual, julgo procedente, em parte, o pedido de indenização por danos morais.

Por fim, tenho como pacífico o entendimento de que ao julgador compete enfrentar suficientemente as questões tidas como essenciais ao julgamento da causa.

Entretanto, vislumbrando a hipótese e para que não se alegue a falta de exame conveniente a qualquer das teses não destacadas de forma específica, considero que as questões delineadas pelos jurisdicionados que não receberam a apreciação especificada, restam refutadas, posto que não ostentam suporte legal e fático, como também não encontram respaldo na jurisprudência de nossos tribunais, pelo que ficam afastadas.

III.

DISPOSITIVO Diante do exposto, considerando os fatos e fundamentos jurídicos supra aduzidos, JULGO PROCEDENTE, em parte, os pedidos da exordial, com base no art. 487, inc.

I do CPC, para: I- Condenar a Requerida a pagar a requerente o valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), a título de reembolso das despesas médicas suportadas pela requerente, ante a negativa de cobertura de tratamento médico, com acréscimo de juros e correção monetária segundo os índices praticados pelo E.

Tribunal de Justiça do Estado do Piauí; II- Condenar a Requerida a pagar a requerente o valor de R$6.000,00 (seis mil reais), a título de indenização por danos morais, considerados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade em sua aplicação, acrescidos de correção monetária e juros de mora de partir da data do arbitramento, segundo os índices praticados pelo E.

Tribunal de Justiça do Estado do Piauí; Sem custas e honorários advocatícios, nos termos do que dispõe os art. 54 e 55 da Lei n. 9.099/95.

Publicação e Registros dispensados por serem os autos virtuais.

Intimem-se.

Após o transito em julgado, arquive-se.

Teresina-PI, datado eletronicamente Dr.

José Olindo Gil Barbosa Juiz(a) de Direito da JECC Teresina Leste 2 Anexo II iCEV