TJPI - 0756075-69.2025.8.18.0000

poder judiciário tribunal de justiça do estado do piauí GABINETE Desembargador FERNANDO LOPES E SILVA NETO PROCESSO Nº: 0756075-69.2025.8.18.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO ASSUNTO(S): [Planos de saúde] AGRAVANTE: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA AGRAVADOS: SOPHIA VICTÓRIA CAMPÊLO MARTINS e VICTOR DOUGLAS MARTINS SOUSA DA SILVA DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE MENOR.

MANUTENÇÃO DO VÍNCULO TERAPÊUTICO.

CUSTEIO DE TERAPIAS FORA DA REDE CREDENCIADA.

INDEFERIMENTO DE EFEITO SUSPENSIVO.

DECISÃO MONOCRÁTICA Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de concessão de efeito suspensivo, interposto por Humana Saúde Nordeste Ltda., em face de decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 6ª Vara Cível da Comarca de Teresina/PI, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais (Processo nº 0814820-10.2025.8.18.0140), proposta por SOPHIA VICTÓRIA CAMPELO MARTINS, representada por seu genitor.

A decisão agravada deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora de saúde agravante custeasse diretamente, no prazo de 48 horas, o tratamento da menor na clínica “Centro do Comportamento Ltda.”, com fundamento na manutenção do vínculo terapêutico, sob pena de multa diária de R$ 100,00, limitada a 30 dias.

A agravante alega, em síntese, que: i) o tratamento pleiteado ocorre fora da rede credenciada da operadora e que a beneficiária não demonstrou urgência ou justificativa técnica suficiente para custeio fora dos parâmetros contratuais e regulamentares; ii) a clínica e os profissionais indicados pela parte agravada não integram a rede credenciada, sendo, portanto, os laudos médicos e relatórios produzidos por esses profissionais parcializados por implicarem benefício econômico direto a seus emissores; iii) a decisão impôs ônus financeiro desproporcional à coletividade de usuários do plano, contrariando os princípios do mutualismo e do equilíbrio atuarial, essenciais ao sistema de saúde suplementar; iv) a psicopedagogia não possui natureza médica, tampouco está incluída no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, sendo, por isso, indevida a obrigação de custeio pela operadora; v) a realização de perícia médica seria imprescindível para aferir a necessidade do tratamento em moldes diversos daqueles oferecidos pela rede própria ou credenciada da operadora; vi) não se verifica, no caso, qualquer das hipóteses excepcionais de cobertura extrarrol estabelecidas pelo §13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98, como inexistência de tratamento substitutivo eficaz, evidência científica comprovada ou recomendação por órgãos técnicos nacionais/internacionais.

No mais, a agravante sustenta a existência de estrutura própria — os Centros Integrados de Neurodesenvolvimento (CIN’s) — desenvolvidos com significativa capacidade técnica e investimento financeiro, capazes de atender a demanda com qualidade e respeito ao contrato firmado.

Assim, requer a atribuição de efeito suspensivo ao recurso para suspender os efeitos da decisão agravada, no sentido de desonerar o plano de saúde do custeio de tratamento fora da rede credenciada, e com profissionais de escolha da parte Agravada; bem como da cobertura das sessões de psicopedagogia; da aplicabilidade de qualquer multa; e de arcar com qualquer quantia a título de reembolso ou pagamento direto a prestador não credenciado.

Por fim, pugna pelo conhecimento e provimento do presente recurso. É o relatório.

Decido.

I - DO JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE RECURSAL Recurso interposto tempestivamente.

Preparo recursal recolhido pela parte agravante.

Presentes, ainda, os demais requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade e, não se encontrando o caso em apreço inserido nas hipóteses do artigo 932, incisos III e IV, do Código de Processo Civil, CONHEÇO do AGRAVO DE INSTRUMENTO.

II - DO EFEITO SUSPENSIVO AO RECURSO O Código de Processo Civil confere ao relator do agravo de instrumento a possibilidade de atribuir efeito suspensivo ao recurso (art. 1.019, inciso I, do CPC), bem como estabelece os requisitos para a suspensão da decisão recorrida: Art. 1.019.

Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; (…) Art. 995.

Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso.

Parágrafo único.

A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Assim, para que seja atribuído efeito suspensivo ao recurso interposto ou deferida a antecipação de tutela, deve a parte agravante demonstrar ao Juízo ad quem o preenchimento cumulativo dos requisitos acima transcritos.

A decisão do Juízo a quo deferiu a liminar pleiteada para determinar que a operadora do plano de saúde custeasse diretamente o tratamento da agravada na clínica Centro do Comportamento LTDA.

Dessa forma, constata-se que o Douto Magistrado priorizou os profissionais que já possuem vínculo terapêutico com a criança, bem como deferiu o pedido de cobertura das sessões de psicopedagogia.

Pois bem.

No que tange à continuidade da realização das terapias com os profissionais que já acompanham a agravada, mantendo o vínculo terapêutico com o objetivo de evitar a piora do seu quadro clínico, verifico ser medida possível e necessária.

Neste sentido, vejamos os seguintes julgados: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

MENOR PORTADOR DE SÍNDROME DO ESPECTO AUTISTA (TEA).

PRESCRIÇÃO DE PLANO TERAPÊUTICO MULTIDISCIPLINAR (FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL E EQUOTERAPIA).

CONCESSÃO PARCIAL EM ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

IMPOSSIBILIDADE.

REQUISITOS DO ART. 300, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL AMPLAMENTE CONFIGURADOS.

CONTINUIDADE DA REALIZAÇÃO DAS TERAPIAS COM OS PROFISSIONAIS QUE ACOMPANHAM O AUTOR.

POSSIBILIDADE.

MANUTENÇÃO DO VÍNCULO TERAPÊUTICO A FIM DE EVITAR A PIORA DO QUADRO CLÍNICO.

JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.RECURSO PROVIDO. 1.

Uma vez verificada doença coberta, o plano de saúde deve garantir o tratamento ao paciente com toda a tecnologia disponível e definida por profissional médico, não lhe cabendo questionar a eficácia do tratamento prescrito. 2.

Considerando que o autor criou vínculo terapêutico com os profissionais que o acompanham, qualquer alteração poderá acarretar piora do seu quadro clínico, razão pela qual as terapias devem ser mantidas com os profissionais que já o auxiliam.

Precedentes. (TJPR - 8ª C.Cível - 0052168-26.2021.8.16.0000 - Maringá - Rel.: DESEMBARGADOR HELIO HENRIQUE LOPES FERNANDES LIMA - J. 21.02.2022) (TJ-PR - AI: 00521682620218160000 Maringá 0052168-26.2021.8.16.0000 (Acórdão), Relator: Helio Henrique Lopes Fernandes Lima, Data de Julgamento: 21/02/2022, 8ª Câmara Cível, Data de Publicação: 21/02/2022) AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TERAPIA PELO MÉTODO ABA - AUTISMO - PSICÓLOGA ESPECIALIZADA - CONTINUIDADE DO VÍNCULO - MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO - IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA COMPROVADAS - RECURSO PROVIDO. 1.

Comprovada a imprescindibilidade e a urgência na manutenção do tratamento do menor, com profissional da psicologia especializada no método ABA, que já o acompanha, há que ser assegurada, no caso específico dos autos, a continuidade do vínculo afetivo entre profissional e paciente, evitando-se, assim, os prejuízos na evolução e desempenho alcançados. 2.

Recurso provido. (TJ-MG - AI: 11005617520238130000, Relator: Des.(a) Raimundo Messias Júnior, Data de Julgamento: 03/10/2023, 2ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 05/10/2023) AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PACIENTE MENOR DE IDADE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – DIRECIONAMENTO PARA ATENDIMENTO DE OUTROS PROFISSIONAIS CREDENCIADOS - POSSIBILIDADE DE REGRESSÃO DO TRATAMENTO EM CASO DE QUEBRA DE VÍNCULO - DETERMINAÇÃO QUE A RÉ CUSTEIE O TRATAMENTO PRESCRITO À AUTORA, NA FORMA E PERIODICIDADE INDICADAS NO LAUDO MÉDICO ELABORADO PELA NEUROLOGISTA INFANTIL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Constatado que o direcionamento para atendimento por novos profissionais credenciados na rede da operadora de plano de saúde, substituindo os profissionais que atendem a menor, pode acarretar em regressão do tratamento em caso de quebra de vínculo, constatado no “Relatório Avaliativo de Terapia Ocupacional com Ênfase em Integração Sensorial, pertinente a manutenção da decisão de determinação que a ré custeie o tratamento prescrito à autora, na forma e periodicidade indicadas no laudo médico elaborado pela neurologista infantil. “(...) 2.

Demonstrada a necessidade e urgência, bem como a impossibilidade de alteração das clínicas que já prestam o serviço de saúde à menor tendo em vista que a criança possui dificuldades de fazer vínculos e para evitar prejuízos no tratamento deve ser mantida a decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar o seu fornecimento. 3.

Por bem, o desprovimento do recurso.” (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.23.019759-2/001, Relator (a): Des.(a) Alberto Diniz Junior , 3ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 02/06/2023, publicação da súmula em 06/06/ 2023). (TJ-MT - AI: 10155122320238110000, Relator: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 29/08/2023, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 01/09/2023) Em assim sendo, fica evidenciada a necessidade/possibilidade da continuidade do tratamento multidisciplinar da agravada com os profissionais com os quais já tenha criado vínculo, sob pena de haver piora do seu quadro clínico.

Quanto às sessões de psicopedagogia deferidas pelo Juízo de 1º Grau, deve ser mantida a decisão, pois, a prestação desse serviço embora ligada à área da educação, guarda relação, também, com a área da saúde, possuindo natureza interdisciplinar.

Sobre o tema, vejamos os seguintes julgados: PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO – Autora portadora de Transtorno de Espectro Autista – R. sentença que julgou procedente o pedido inicial, para condenar a ré a dar cobertura às terapias prescritas por método ABA e terapia ocupacional por método de integração sensorial, além de custeio de equoterapia, hidroterapia, musicoterapia, arteterapia, pet-terapia e de metodologias Bobath e Pediasuit - Recurso da ré requerendo a improcedência dos pedidos quanto à equoterapia, hidroterapia, musicoterapia, arte terapia, pet-terapia, e de metodologias Bobath e Pediasuit e psicopedagogia - Equoterapia regulamentada pela Lei nº 13.830/2019, enquadrando-se como terapia da área de saúde, que objetiva o desenvolvimento da pessoa com deficiência – Musicoterapia, método de reabilitação que proporciona benefícios em diversos aspectos do autismo – Hidroterapia, modalidade de fisioterapia, que é método terapêutico reconhecido pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFITO), e deve ser fornecida pelo plano de saúde - Arteterapia incluída na Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no SUS, Portaria nº 849/2017, do Ministério da Saúde – Pet-terapia – Existência de PL nº 4711/2023 em tramitação, para que seja disponibilizada no SUS, para o tratamento de pessoas com autismo – Arteterapia e pet-terapia consideradas como métodos terapêuticos – Dever de cobertura pelas operadoras de saúde – Existência de precedentes deste E.

Tribunal de Justiça - Metodologias Bobath e Pediasuit, do mesmo modo, que devem ser custeados - Métodos terapêuticos que auxiliam no desenvolvimento motor - Psicopedagogia, embora ligada à área da educação, está relacionada também com a área da saúde, possuindo natureza interdisciplinar – Obrigatoriedade de cobertura de psicopedagogia que fica limitada, no entanto, à prestação em ambiente clínico, observados os limites do objeto do contrato de plano de saúde – R . sentença reformada apenas para excluir da cobertura contratual a psicopedagogia em ambiente escolar – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 1029583-26.2022.8 .26.0007 São Paulo, Relator.: Angela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, Data de Julgamento: 26/03/2024, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/03/2024) RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – REQUISITOS DEMONSTRADOS - COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - NECESSIDADE DE ASSEGURAR TRATAMENTO POR MEIO DE EQUIPE ESPECIALIZADA – POSSIBILIDADE DE COBERTUTA DE PSICOPEDAGOGO PELO MÉTODO ABA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO I - A probabilidade do direito está consubstanciada no fato de que o agravado foi diagnosticado com autismo, é beneficiário do plano de saúde da agravante, e os laudos médicos juntados demonstram a necessidade do acompanhamento adequado.

E o perigo de dano é evidente uma vez que a demora em iniciar a terapia precoce comprometerá a melhora do quadro clínico.

II - ao revés do que se possa deduzir, a psicopedagogia está inserida no campo da própria psicoterapia e integra, como cediço, os demais tratamentos multidisciplinares, tais como, a fonoaudiologia, a terapia ocupacional, fisioterapia, psicomotricidade, equoterapia e etc.

III - Com efeito, o próprio laudo médico encartado nos autos, nada disse ou impôs que os tratamentos em questão ocorram em ambiente escolar, tampouco estipulou que o método empregado para o tratamento do paciente (ABA), seja realizado fora do ambiente clínico.(TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1018287-11.2023.8.11 .0000, Relator.: SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 29/11/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/12/2023) Com efeito, em análise perfunctória, não se vislumbra a probabilidade do direito do agravante, pois, o tratamento multidisciplinar da agravada fora prescrito por profissional que conhece da eficácia terapêutica do tratamento.

Portanto, neste momento processual verifica-se que as terapias indicadas não estão alheias ao objeto do contrato, pois continuam sendo de natureza médica, apenas sendo realizadas em ambientes em que a paciente possa desenvolver suas habilidades, que por vezes, necessita de espaços extra consultório.

Ademais, a liminar deferida pelo Juízo a quo está respaldada na Constituição Federal que assegura que à saúde é um direito de todos, direito fundamental, indissociável do direito à vida.

De acordo com o entendimento jurisprudencial assente no Superior Tribunal de Justiça, havendo previsão quanto ao tratamento de determinada enfermidade, não podem as cláusulas de contrato de plano de saúde restringir a cobertura dos materiais e procedimentos eleitos pelo médico assistente, que se afigurem necessários à recuperação do paciente.

Em outras palavras, a operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura dessas doenças, atribuindo como ilícita/abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente.

Neste sentido, cito a seguinte jurisprudência: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE TRATAMENTO.

MATÉRIA QUE DEMANDA REEXAME DE FATOS E PROVAS.

SUMULA 7 DO STJ.

ACÓRDÃO EM SINTONIA COM O ENTENDIMENTO FIRMADO NO STJ.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que: "O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico." Incidência da Súmula 83/STJ. 2.

A conclusão do acórdão recorrido de que houve injusta e abusiva negativa de cobertura a tratamento essencial para a recorrida, de acordo com seu médico, demandaria, necessariamente, reexame do conjunto fático - probatório dos autos, o que é vedado em razão do óbice da Súmula 7 do STJ. 3.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1181628/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/03/2018, DJe 09/03/2018).

Por fim, é oportuno ressaltar que a alegação de que os profissionais que emitiram os laudos seriam parciais por atuarem na clínica indicada não se revela suficiente, por si só, para afastar a presunção de veracidade da documentação médica apresentada.

Eventual dúvida quanto à adequação técnica dos procedimentos poderá ser esclarecida em momento oportuno mediante produção de prova pericial, no curso da instrução da ação principal.

Diante do exposto, em sede de cognição sumária, não se vislumbra a probabilidade de provimento do recurso.

Assim, é despicienda a análise da configuração do periculum in mora, uma vez que para haver a suspensão da eficácia da decisão agravada, é necessária a cumulação dos requisitos previstos no parágrafo único do artigo 995, do Código de Processo Civil.

Com estes fundamentos, INDEFIRO o pedido de concessão de efeito suspensivo ao recurso mantendo-se a eficácia da decisão agravada, até o pronunciamento definitivo da Egrégia 3ª Câmara Especializada Cível deste Tribunal de Justiça.

Dê-se ciência ao Juízo de Direito da 6ª Vara Cível da Comarca de Teresina-PI, do inteiro teor desta decisão.

Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar suas contrarrazões, no prazo legal, nos termos delineados no artigo 1.019, inciso II, do Código de Processo Civil, facultando-lhe a juntada de cópias de peças e/ou documentos que entender convenientes à sua defesa.

Em seguida, abra-se vista dos autos ao Ministério Público Superior, para manifestação.

Publique-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Após, voltem-me os autos conclusos.

Teresina(PI), data e assinatura registradas no sistema eletrônico.

Desembargador FERNANDO LOPES E SILVA NETO Relator