TJPI - 0800022-93.2024.8.18.0135

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO PIAUÍ 2ª VARA DA COMARCA DE SÃO JOÃO DO PIAUÍ DA COMARCA DE SãO JOãO DO PIAUÍ Avenida Cândido Coelho, 202, Centro, SãO JOãO DO PIAUÍ - PI - CEP: 64760-000 PROCESSO Nº: 0800022-93.2024.8.18.0135 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Fornecimento de medicamentos] AUTOR: ANA NEUMA SILVA BARROSO REU: INST.

DE ASSIST.

A SAUDE DOS SERVIDORES PUBLICOS DO EST.

DO PIAUI-IASPI SENTENÇA Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ajuizada por ANA NEUMA SILVA BARROSO, devidamente qualificada nos autos, em face do INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DO PIAUÍ - IASPI, também qualificado.

A parte autora narra, em sua petição inicial (ID 51357197), ser servidora pública estadual e beneficiária do Plano Médico de Tratamento de Saúde (PLAMTA), gerido pelo réu.

Alega ter sido diagnosticada com Neoplasia Maligna da Mama (CID 10 C50), em estágio localmente avançado, e que sua médica assistente prescreveu, como parte essencial do tratamento quimioterápico, a utilização do medicamento PEMBROLIZUMABE 200ml (KEYTRUDA), em um total de 27 (vinte e sete) ciclos.

Sustenta que, ao solicitar a cobertura do fármaco, o pleito foi negado pela autarquia ré, sob a justificativa de que o plano não dispõe de fornecimento de materiais, medicamentos e OPMEs sem previsão orçamentária.

Afirma que o custo total do tratamento é de R$465.666,64 (quatrocentos e sessenta e cinco mil, seiscentos e sessenta e seis reais e sessenta e quatro centavos), valor que não possui condições de arcar.

Fundamenta seu pedido no direito à saúde, elevado à garantia constitucional, e na aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, argumentando que a recusa do plano de saúde em custear o tratamento é prática abusiva que coloca o consumidor em desvantagem exagerada, violando a própria finalidade do contrato de assistência à saúde.

Ao final, pugnou pela concessão dos benefícios da justiça gratuita, pelo deferimento de tutela de urgência para determinar o imediato fornecimento do medicamento e, no mérito, pela confirmação da liminar, com a condenação definitiva do réu na obrigação de custear integralmente o tratamento prescrito, além da inversão do ônus da prova e da condenação do réu aos ônus sucumbenciais.

Juntou documentos, incluindo relatório médico, negativa do plano e orçamentos.

O benefício da justiça gratuita foi deferido (ID 51424139).

Em mesma decisão, este Juízo, antes de apreciar o pedido liminar, determinou a expedição de ofício ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário do Piauí (NAT-JUS/PI) para elaboração de parecer técnico.

A Nota Técnica do NAT-JUS/PI foi juntada aos autos (ID 51568673), manifestando-se desfavoravelmente à concessão do medicamento.

O parecer técnico concluiu que, apesar de estudos demonstrarem algum benefício com o uso do Pembrolizumabe, tal benefício seria "modesto", e que a paciente já se encontra em tratamento quimioterápico padrão.

Ademais, ressaltou o alto custo da medicação e, fundamentalmente, asseverou que o caso não se caracteriza como urgência ou emergência médica, nos termos da Resolução CFM nº 1.451/1995.

Ato contínuo, este Juízo postergou a análise do pedido de tutela de urgência para momento posterior à manifestação da parte ré (ID 51747524).

Citado, o IASPI apresentou manifestação sobre o pedido liminar (ID 52413243) e, posteriormente, sua contestação (ID 52499156).

Em sua defesa, o réu argumentou, em suma, que: (i) é uma entidade de autogestão, não se sujeitando integralmente às normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) nem ao Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ; (ii) o medicamento pleiteado não consta de sua tabela de cobertura nem do Rol da ANS; (iii) a autora já recebe o tratamento quimioterápico convencional, eficaz e seguro para sua patologia; (iv) o parecer do NAT-JUS/PI foi desfavorável ao pleito; (v) a prescrição médica particular não possui força de título executivo e não goza de presunção absoluta de veracidade; (vi) a concessão de tratamentos de alto custo, não previstos em seus regulamentos (Decretos nº 12.205/2005 e 15.777/2014) e sem fonte de custeio, viola o princípio da legalidade e o equilíbrio atuarial do plano, prejudicando a coletividade de beneficiários.

Requereu o indeferimento da liminar e a total improcedência da ação.

Em decisão de ID 56756246, a apreciação do pedido liminar foi postergada para a sentença.

Intimadas a especificarem as provas que pretendiam produzir (ID 66231058), a parte ré peticionou (ID 66652172) reforçando seus argumentos e juntando Nota Técnica do NAT-JUS Nacional (ID 66725940), que também concluiu de forma desfavorável à pretensão, afirmando que "ainda não há evidência contundente de benefício do medicamento solicitado".

A parte autora, por sua vez, não se manifestou.

Os autos vieram conclusos para sentença. É o relatório.

Fundamento e decido.

O processo tramitou regularmente, com a observância dos princípios do contraditório e da ampla defesa.

As partes são legítimas, estão devidamente representadas e não há nulidades ou irregularidades a serem sanadas.

A matéria controvertida é eminentemente de direito e os fatos relevantes para a sua resolução encontram-se suficientemente comprovados pelos documentos acostados aos autos, notadamente os relatórios médicos e as notas técnicas especializadas.

Desse modo, a produção de outras provas se mostra desnecessária ao deslinde da causa, autorizando o julgamento antecipado do mérito, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil.

A controvérsia central da demanda cinge-se a perquirir sobre a legalidade da recusa do IASPI em fornecer à autora o medicamento Pembrolizumabe (Keytruda), prescrito por sua médica para tratamento de neoplasia maligna.

Inicialmente, é imperioso delimitar a natureza da relação jurídica existente entre as partes.

O réu, Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores Públicos do Estado do Piauí - IASPI, é uma autarquia estadual que administra o PLAMTA, um plano de saúde na modalidade de autogestão.

Isso significa que ele é oferecido a um grupo fechado de beneficiários – no caso, os servidores públicos do Estado do Piauí e seus dependentes –, sem finalidade lucrativa e custeado, em grande parte, pelas contribuições dos próprios participantes.

Essa característica é de suma importância para a definição da legislação aplicável.

A jurisprudência pátria, consolidada por meio da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, estabelece que "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

Portanto, ao contrário do que sustenta a parte autora, as normas do Código de Defesa do Consumidor, incluindo a inversão do ônus da prova, não incidem sobre o presente caso.

A relação jurídica deve ser analisada sob a ótica do Direito Administrativo, das normas que regem a autarquia ré (em especial os Decretos Estaduais nº 12.205/2005 e nº 15.777/2014), dos princípios contratuais gerais do Código Civil, e, evidentemente, dos preceitos constitucionais, como o direito à vida e à saúde e a dignidade da pessoa humana.

Da mesma forma, a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê em seu artigo 10, §3º, a exclusão das entidades de autogestão da obrigatoriedade de oferecimento do plano-referência, o que reforça a tese de que tais planos possuem um regime jurídico próprio e diferenciado.

Superada esta questão, adentro ao exame do mérito.

A autora busca a tutela jurisdicional para compelir o plano de saúde a custear tratamento de alto custo, com base na prescrição de sua médica assistente.

O réu, por sua vez, nega a cobertura, amparando-se na ausência de previsão em seus regulamentos, em sua natureza de plano de autogestão e na existência de tratamento alternativo já disponibilizado.

O direito à saúde, embora seja um dever do Estado, quando assumido por entidades privadas ou públicas de assistência suplementar, como o IASPI, deve ser prestado nos limites do que foi contratado e regulamentado, sob pena de se comprometer a sustentabilidade do sistema em prejuízo de toda a coletividade de beneficiários.

No caso dos planos de autogestão, essa premissa é ainda mais relevante, pois operam sob o pilar do mutualismo, onde os recursos de todos garantem o atendimento de cada um, dentro de uma previsão de despesas e coberturas previamente estabelecida.

No caso em tela, o ponto fulcral para a solução da lide repousa na análise do conjunto probatório, à luz do ônus que incumbe a cada uma das partes, nos termos do artigo 373 do Código de Processo Civil.

A autora cumpriu seu ônus de comprovar a patologia que a acomete e a prescrição médica para o uso do Pembrolizumabe (ID 51357212).

Contudo, a simples prescrição, por si só, não é suficiente para impor ao plano de saúde o dever de custear um tratamento não previsto em sua cobertura, especialmente quando a sua indispensabilidade e superioridade em relação às terapias convencionais são postas em xeque.

O réu,

por outro lado, logrou êxito em apresentar fatos impeditivos do direito da autora.

A sua principal linha de defesa foi corroborada por duas robustas e detalhadas Notas Técnicas emitidas por órgãos especializados e imparciais, o NAT-JUS do Tribunal de Justiça do Piauí (ID 51568673) e o NAT-JUS Nacional (ID 66725940).

Ambos os pareceres foram categóricos e convergentes em suas conclusões: i) Ausência de Urgência ou Emergência: Ambos os órgãos técnicos afirmaram que a situação clínica da autora não se enquadra na definição de urgência ou emergência médica. ii) Existência de Tratamento Padrão: Foi ressaltado que a autora já se encontra em tratamento com quimioterapia padrão (doxorrubicina e ciclofosfamida), devidamente coberto pelo plano, sendo este um tratamento consagrado para a sua condição. iii) Questionamento da Superioridade do Medicamento: As notas técnicas questionaram a real magnitude do benefício do Pembrolizumabe.

O NAT-JUS Nacional foi explícito ao afirmar que os estudos sobre o fármaco se baseiam em "desfechos substitutos" (como a resposta patológica completa), que possuem "baixa relevância clínica", e que “ainda não há evidência contundente (redução de desfechos clínicos relevantes para os pacientes como morte) de benefício do medicamento solicitado”. iv) Alto Custo: O elevado custo da medicação também foi um fator considerado, ponderando-o frente ao benefício clínico questionável para a realidade do sistema de saúde.

Diante de um quadro em que a autora se encontra assistida por tratamento convencional e eficaz, e frente a duas avaliações técnicas especializadas que colocam em dúvida a superioridade e a indispensabilidade do tratamento pleiteado, não se pode concluir pela ilegalidade ou abusividade da recusa do plano de saúde.

A autora, instada a se manifestar sobre as provas, não produziu qualquer contraprova técnica capaz de infirmar as conclusões dos pareceres do NAT-JUS.

Este Juízo não ignora o sofrimento e a angústia da autora em sua luta contra uma grave enfermidade.

Contudo, as decisões judiciais não podem ser pautadas unicamente pela compaixão, mas devem se assentar na lei e nas provas dos autos.

Impor a um plano de autogestão o custeio de um tratamento de valor vultoso, cuja eficácia superior não foi inequivocamente demonstrada e que não está previsto em seus regulamentos, seria violar o princípio da legalidade (art. 37, CF), ao qual a autarquia ré está adstrita, e ignorar o pacto mutualista que rege a relação com seus beneficiários, gerando um risco sistêmico que poderia, em última análise, comprometer a assistência de centenas de milhares de outros servidores.

Não se trata de negar à autora o direito ao tratamento, mas de reconhecer que o plano de saúde está cumprindo sua obrigação ao fornecer a terapia padrão disponível e eficaz para a doença, nos limites de sua cobertura.

A escolha por um tratamento experimental ou de eficácia controversa, fora do rol de cobertura, não pode ser compulsoriamente imposta ao plano, mormente na ausência de prova cabal da falha da terapia convencional.

Portanto, diante da ausência de comprovação da imprescindibilidade do fármaco e da ilegalidade da conduta da ré, a improcedência do pedido é a medida que se impõe.

Ante o exposto, e por tudo o mais que dos autos consta, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial por ANA NEUMA SILVA BARROSO em face do INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DOS SERVIDORES PÚBLICOS DO ESTADO DO PIAUÍ - IASPI.

Via de consequência, INDEFIRO o pedido de tutela provisória de urgência.

De ofício, com base no art. 292, §3º, do CPC, corrijo o valor da causa para R$ 465.666,64 (quatrocentos e sessenta e cinco mil, seiscentos e sessenta e seis reais e sessenta e quatro centavos), que corresponde ao benefício econômico pretendido pela autora.

Condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios de sucumbência, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa corrigido, nos termos do artigo 85, §2º e §3º, I, do Código de Processo Civil.

A exigibilidade de tais verbas, contudo, fica suspensa, em razão da concessão dos benefícios da justiça gratuita (art. 98, §3º, do CPC).

Na hipótese de interposição de apelação, por não mais haver Juízo de Admissibilidade nesta Instância (art. 1.010, § 3º, do CPC), sem necessidade de nova conclusão, intime-se a parte recorrida para oferecer contrarrazões no prazo legal.

Após tais providências, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Piauí com nossas homenagens.

Ressalto, por fim, que em caso de interposição de embargos de declaração, deve a parte embargante atentar-se às disposições do art. 1.026, § 2º, do CPC, as quais prelecionam que em caso de recurso meramente protelatório, este Juízo condenará o responsável a multa, não excedente a dois por cento sobre o valor atualizado da causa.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Após o trânsito em julgado, não havendo interposição de recurso pelas partes, arquivem-se os autos com a devida baixa.

SÃO JOÃO DO PIAUÍ-PI, data registrada no sistema.

CAIO EMANUEL SEVERIANO SANTOS E SOUSA Juiz de Direito da 2ª Vara da Comarca de São João do Piauí, em substituição