TJRJ - 0804580-77.2025.8.19.0028

| | | Autos n.º 0804580-77.2025.8.19.0028 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: RAIANA PIRES ALVES Advogado: GIOVANNI ASSALIN DIAS RÉU: UNIMED DE MACAE COOPERATIVA DE ASSISTENCIA A SAUD Advogado: ALINE SALARINI VIEIRA, TIAGO COSTA CARNEIRO Sentença RELATÓRIO Trata-se de demanda ajuizada por RAIANA PIRES ALVES em face de UNIMED DE MACAE COOPERATIVA DE ASSISTENCIA A SAUDE na qual pleiteia o custeio integral de tratamento cirúrgico, bem como indenização por danos morais.

A petição inicial (índice nº 186793111) compõe-se dos seguintes fundamentos fático jurídicos: (a) a autora, beneficiária do plano de saúde da parte ré, é portadora de obesidade mórbida (grau III), com IMC de 44.5 e vem apresentando, nos últimos meses, uma piora em seu quadro de saúde. (b) em virtude de tal cenário, a autora recebeu recomendação médica de realização de cirurgia bariátrica, em caráter de urgência. (c) a autora fez, então, a solicitação ao plano de saúde de autorização do procedimento cirúrgico denominado Gastroplastia Por Videolaparoscopia, procedimento esse que representa a única alternativa viável à reversão e/ou controle da doença base e de seus efeitos colaterais. (d) contudo, houve negativa do plano de saúde sob o argumento de que a autora está cumprindo a cobertura parcial temporária devido a doença preexistente informada no momento da contratação. (e) no entanto, tal negativa configura-se abusiva, motivo pelo qual ingressou com a presente demanda.

Pede, ao final: (a) condenação da parte ré ao custeio integral da cirurgia de Gastroplastia Por Videolaparoscopia (Bariátrica). (b) indenização por danos morais no valor de R$ 12.000,00 (doze mil reais).

Pela parte autora foi produzida, ainda, a prova documental constante do índice nº 186793114 a 186793131.

Requerida a concessão do benefício de assistência judiciária gratuita pela parte autora, o mesmo lhe foi concedido pela decisão de índice nº 192698684.

Em vista do requerimento formulado pela parte autora, foi concedida liminarmente pela decisão de índice nº 192698684, tutela provisória de urgência de natureza antecipada para determinar ao réu que “proceda com a cobertura integral da cirurgia requerida no relatório médico anexo, devendo ainda fornecer os materiais e medicamentos necessários para a realização do procedimento”.

O réu UNIMED DE MACAE COOPERATIVA DE ASSISTENCIA A SAUDE apresentou resposta no prazo legal, na modalidade contestação (índice nº 197292592), em que se contrapõe aos pedidos formulados sob os seguintes argumentos: (a) ausência de urgência/emergência no procedimento cirúrgico pleiteado. (b) a autora possui conhecimento da cláusula quanto ao prazo da cobertura parcial temporária para realização de procedimento para doença preexistente, assim, tinha conhecimento do prazo de 24 meses para realização de qualquer procedimento atinente a doença preexistente. (c) no caso, o prazo para o término da cobertura parcial temporária se encerra em 09/11/2025, consoante a data de início de vigência do contrato 10/11/2023, e, apenas após esse período, a autora não poderá negar a cobertura. (d) a autora assinou, em 03/11/2023, que possui doença endócrina ou metabólica, confirmando a existência de doença ou lesão preexistente. (e) em 10/11/2023, a autora assinou o termo aditivo onde teve ciência que estaria cumprindo a cobertura parcial temporária para obesidade. (f) assim, por expressa determinação contratual, a autora não tem direito ao custeio da cirurgia. (g) inexistência de danos morais.

Com a resposta foi produzida a prova documental de índice nº 197294801 a 197294801.

Instado a se manifestar sobre a contestação e documentos juntados, na forma do artigo 351 do Código de Processo Civil, a parte autora apresentou manifestação de índice nº 199501235. É o relatório.

FUNDAMENTO e DECIDO.

FUNDAMENTAÇÃO As provas constantes dos autos são suficientes ao deslinde da controvérsia, pelo que procedo ao julgamento antecipado do mérito, na forma do artigo 355, I do Código de Processo Civil.

Compulsando os autos verifico que foram atendidas as condições de admissibilidade da demanda e observados, em sua tramitação, os requisitos de validade do procedimento e dos atos processuais praticados, individualmente considerados.

O feito se encontra em ordem, não há vícios a sanar, nem nulidades a serem declaradas de ofício.

Passo ao exame do MÉRITO.

Inicialmente, embora não haja controvérsia nos autos sobre o tema, para que haja clareza acerca do regime jurídico aplicável ao caso, cumpre estabelecer como premissa básica que a relação jurídica havida entre as partes é evidentemente de natureza consumerista, haja vista que a autora se enquadra perfeitamente ao conceito de consumidora, estampado no artigo 2º do Código de Defesa do Consumidor e o réu no de fornecedor, disposto no artigo 3º do mesmo diploma legal: Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.

No caso em julgamento o autor reúne todas as características do consumidor padrão (standard) apontadas por Sérgio Cavalieri Filho, a saber: é destinatário fático e econômico dos produtos adquiridos ou serviços contratados, tendo promovido a contratação para o suprimento de suas necessidades pessoais, sem profissionalidade, considerada como o ânimo de "querer prolongar o ciclo econômico dos bens e serviços", sendo certo que é vulnerável em sentido amplo (técnica, jurídica e faticamente).

Por outro lado, quanto ao réu, percebe-se, in casu, que a contratação se deu no âmbito de sua atividade profissional, habitual e com finalidade econômica.

Sérgio Cavalieri Filho in Programa de Direito do Consumidor leciona que: Permeiam o conceito de fornecedor, como se vê, as ideias de atividades profissionais, habituais, com finalidades econômicas - o que nos leva a crer que o legislador quis se referir às atividades negociais, dentro de um perfil organizado e unificado, com vistas a satisfação de um fim econômico unitário e permanente.

Portanto, fica patente que no presente caso há plena incidência das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor.

Ressalte-se, ainda, que se encontra consolidado, no âmbito dos Tribunais Superiores, o entendimento de que sobre os contratos de prestação de serviços médico-hospitalares (Planos de Saúde) irradiam-se as normas do Código de Defesa do Consumidor.

Neste sentido foi editado o verbete sumular nº 469 do e.

STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

Cinge-se a controvérsia acerca da validade da negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde do procedimento “Gastroplastia por Videolaparoscopia” (bariátrica), fundada na existência de cláusula de cobertura parcial temporária, a supostamente desincumbir a parte ré de arcar com a realização de procedimentos relacionados a doença preexistente, no prazo de 24 (vinte e quatro) meses da celebração do contrato.

De início, a parte autora comprova, pelos laudos juntados em exordial (índice nº 186793122 a 186793126), ser beneficiária do plano de saúde da parte ré, e ainda, ser portadora de obesidade mórbida (grau III), com IMC de 44,5.

Porém, em contrapartida, a parte ré traz aos autos o motivo de sua negativa, fundada na existência de cláusula expressa, aceita pela parte autora, estabelecendo prazo de cobertura parcial temporária para realização de procedimento relacionados a doenças preexistentes.

E, pelos documentos juntados pela parte ré em sede de Contestação (índice nº 197294808) vê-se que a autora é portadora de doença preexistente, qual seja, obesidade, conforme ela mesma declara em Termo Aditivo de Prestação de Serviços Médico-Hospitalares.

O referido termo, inclusive, é claro em afirmar que os procedimentos vinculados a tal doença estariam excluídos da cobertura durante os primeiros 24 (vinte e quatro) meses de vigência contratual.

No mais, a referida cláusula foi redigida de forma clara, e contou com a assinatura e ciência da parte autora, vejamos: Assim, ante a clareza e ciência inequívoca da consumidora, não há que se falar em cláusula abusiva, configurando-se legítima a negativa do plano de saúde.

Por fim, formula a parte autora pedido de indenização por danos morais pelos fatos narrados em inicial Diante da ausência de falha na prestação de serviços, já que legítima a negativa do plano de saúde em realizar o procedimento cirúrgico, incabível a condenação a título de danos morais.

DISPOSITIVO Pelo exposto, em cognição exauriente, resolvo o mérito da demanda, nos termos do artigo 487, I do Código de Processo Civil e JULGO IMPROCEDENTE O PEDIDO.

Revogo a tutela de urgência outrora concedida.

Condeno a autora nas custas processuais e taxa judiciária, bem como em honorários advocatícios sucumbenciais que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, §2º do Código de Processo Civil, ficando a exigibilidade de tais verbas sobrestada, uma vez que litiga o autor sob o pálio da assistência judiciária gratuita, na forma do artigo 98, §3º do Código de Processo Civil.

Transitada em julgado, não sendo instaurada a fase de cumprimento de sentença, se cabível aguarde-se o prazo legal.

Após, dê-se baixa e arquivem-se.

P.R.I.

MACAÉ, 30 de junho de 2025.

Rodovia do Petróleo, KM 4, Virgem Santa, MACAÉ - RJ - CEP: 27948-010 - (22) 27579395

| | | | | | | | | | | PODER JUDICIÁRIO ESTADO DO RIO DE JANEIRO Comarca de Macaé 2ª Vara Cível Autos n.º 0804580-77.2025.8.19.0028 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: RAIANA PIRES ALVES ADVOGADO do(a) AUTOR: GIOVANNI ASSALIN DIAS - MG220436 RÉU: UNIMED DE MACAE COOPERATIVA DE ASSISTENCIA A SAUD Decisão 1.

Gratuidade de Justiça Defiro ao(s) autor(es) o benefício de assistência judiciária gratuita, uma vez que o(s) mesmo(s), pelos documentos acostados aos autos, enquadra-se no perfil de hipossuficiência a que esse se destina. 2.

Admissibilidade da petição inicial e julgamento antecipado Em análise preliminar à petição inicial, verifica-se que a mesma preenche os requisitos formais do artigo 319 e seguintes do Código de Processo Civil, presentes, ademais, os demais pressupostos processuais, sendo, portanto, admissível seu processamento, ressalvada a reapreciação da matéria após a regular formação do contraditório.

Outrossim, constato não se tratar de hipótese de improcedência liminar de qualquer dos pedidos formulados, nos termos do artigo 332 do Código de Processo Civil.

Admito, portanto, a demanda. 3.

Designação de audiência preliminar de conciliação DISPENSO a realização da audiência de conciliação prevista no artigo 334 do Código de Processo Civil haja vista a indisponibilidade temporária de conciliadores legalmente habilitados para presidi-la, em atenção aos princípios da celeridade e eficiência, facultando-se às partes à qualquer tempo, mediante requerimento ao Juízo, a realização de audiência com o fim de se obter a resolução amigável do conflito. 4.

Providências para citação do(s) réu(s) Cite(m)-se e intime(m)-se o(s) réu(s), preferencialmente por meio eletrônico (arts. 5º e 6º da Lei n.º 11.419/2006), inexistindo cadastro no sistema PJe, por correspondência eletrônica (e-mail) encaminhando-a ao(s) endereço(s) eletrônico(s) cadastrado(s) no banco de dados do CNJ e, caso também inexistente esse cadastro, pela via postal (art. 246 do CPC), observando-se as prescrições dos artigos 248 e 250 do Código de Processo Civil, para que apresente(m) resposta no prazo legal.

Faça-se constar do mandado as seguintes advertências ao(s) réu(s): (a) em se tratando de citação por correspondência eletrônica (e-mail), o réu deverá observar o prazo de 3 (três) dias úteis, contados do seu recebimento, para confirmação do recebimento, sob pena de multa de 5% (cinco por cento) sobre o valor da causa, salvo se apresentar justificativa plausível (art. 246, §§ 1º-A, 1º-B e 1ª-C do CPC/2015). (b) a citação é acompanhada de senha para acesso ao processo digital, que contém a íntegra da petição inicial e dos documentos. (c) a ausência de contestação implicará revelia e presunção de veracidade dos fatos apresentados na petição inicial (art. 344 do CPC), salvo quanto à Fazenda Pública, em que a revelia produzirá efeitos mitigados, nos termos do art. 344 c/c art. 345, II do Código de Processo Civil. (d) o prazo para oferecimento da contestação será de 15 (quinze) dias úteis, ressalvados os privilégios do artigo 229 e 186 do Código de Processo Civil, a contar da juntada aos autos da confirmação da citação eletrônica, do aviso de recebimento (AR) ou mandado de citação por oficial de justiça devidamente cumprido. 5.

Providências a serem adotadas após a citação do(s) réu(s) Decorrido o prazo para contestação, intime-se a parte autora para que no prazo de 15 (quinze) dias úteis apresente manifestação, oportunidade em que: (a) havendo revelia, deverá informar se quer produzir outras provas ou se deseja o julgamento antecipado (art. 348 do CPC); (b) havendo contestação, deverá se manifestar em réplica, inclusive com contrariedade e apresentação de provas relacionadas a eventuais questões incidentais (art. 350 do CPC); (c) em sendo formulada reconvenção com a contestação ou no seu prazo, deverá a parte autora apresentar resposta à reconvenção (art. 343, §1º do CPC); 6.

Análise de requerimento de tutela provisória Formula a parte autora pedido de tutela provisória de urgência de natureza antecipada, a ser apreciado em sede liminar (art. 300, §2º do CPC), consistente na cobertura integral da cirurgia de Gastroplastia Por Videolaparoscopia (Bariátrica).

Aduz que estão presentes os requisitos legais, pois a autora é portadora de obesidade mórbida (Grau III) e vem apresentando piora em seu quadro de saúde em relação ao surgimento de comorbidades inerentes à obesidade e também ao agravamento das condições que já existiam.

Ressalta que o procedimento representa a única alternativa viável à reversão e/ou controle da doença base e de seus efeitos colaterais.

Narra que a ré negou a cirurgia sob a justificativa de que a autora estaria cumprindo a cobertura parcial temporária devido a doença preexistente informada no momento da contratação.

Analisando os argumentos e provas já produzidas pela parte autora, em sede de cognição sumária, verifico que estão presentes os requisitos para a concessão da tutela provisória de urgência, como se passa a fundamentar.

No caso, há elementos que evidenciam a probabilidade do direito afirmado (art. 300 do CPC), uma vez que da prova até então produzida denota-se indícios robustos da existência dos fatos jurídicos, em tese subsumíveis à norma invocada, a saber: a urgência na realização da cirurgia, atestada pelo médico que assiste a autora; Nesse sentido: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. (SÚMULA 597 , SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2017, DJe 20/11/2017)" Ademais, restou caracterizado, ademais, o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, uma vez demonstrado pela parte autora, por meio do arcabouço probatório que aparelha a petição inicial, que: o decurso do tempo no presente caso pode acarretar consequênciasirreversíveis e/ou danos irreparáveis à saúde da autora.

Verifico, outrossim, que não há perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão (art. 300, §3º do CPC), uma vez que na hipótese de sua cassação as partes poderão retornar ao estado anterior mediante a cobrança pelo(s) procedimento(s) realizado(s).

Pelo exposto, nos termos do artigo 300, §1º do Código de Processo Civil, CONCEDO AO(S) DEMANDANTE(S) TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA para DETERMINAR ao(s) réu UNIMED DE MACAÉ COOPERATIVA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE (UNIMED COSTA DO SOL) que proceda com a cobertura integral da cirurgia requerida no relatório médico anexo, devendo ainda fornecer os materiais e medicamentos necessários para a realização do procedimento, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de sequestro do valor necessário ao custeio da cirurgia, mediante requerimento da parte autora e apresentação de três orçamentos.

Intime-se pessoalmente o(s) demandado(s) a quem dirigida a ordem.

Fica a parte ré advertida que o descumprimento injustificado da presente decisão CONFIGURARÁ ATO ATENTATÓRIO À DIGNIDADE DA JUSTIÇA e o sujeitará à multa prevista no artigo 77, §2º do Código de Processo Civil, desde já arbitrada em 10 (dez) salários-mínimos, nos termos do artigo 77, §5º do mesmo código. (art.297, parágrafo único c/c art. 77 §4º do CPC) Intime-se.

Cumpra-se.

MACAÉ, 15 de maio de 2025.

Rodovia do Petróleo, KM 4, Virgem Santa, MACAÉ - RJ - CEP: 27948-010 - (22) 27579395