TJRJ - 0803453-95.2024.8.19.0204

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 6º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Vara Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo: 0803453-95.2024.8.19.0204 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: A.

V.

L.

B.

RESPONSÁVEL: GERSICA ALEXANDRA LIMA MOREGULA DA SILVA RÉU: GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA., QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A.

Alice Vitória Lima Belini propôs a Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização em face de Grupo Hospitalar do Rio de Janeiro Ltda e Qualicorp Administradora De Benefícios S/A, nos termos da petição inicial de id. 102261124, que veio acompanhada dos documentos de id. 102261130/102264983.

Através da decisão no Id. 104046751, foi deferida em parte a tutela antecipada.

Citadas, as rés apresentaram suas contestações no Id. 108468566, instruído com os documentos de Id. 108468570/108468573, e no Id. 108933827.

Réplica apresentada no Id. 115988833, acompanhada do documento de Id. 115988834, e no Id. 144466216.

Parecer final do Ministério Público no Id. 207893305 pela parcial procedência do pedido em relação à primeira ré e pela improcedência em relação à segunda ré.

RELATADOS.

DECIDO.

Inicialmente, urge reconhecer a legitimidade das empresas rés para integrarem o polo passivo da presente relação processual pelas razões a seguir expostas.

Conforme é cediço, a situação retratada nos autos configura uma nítida relação de consumo, eis que tanto a parte autora, como a parte ré, se caracterizam, respectivamente, como consumidora e fornecedora de serviços, nos moldes do artigo 2º e artigo 3º, parágrafos 1º e 2º, ambos do Código de Defesa do Consumidor, in verbis: “Art. 2º: Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final”. “Art. 3º: (...) Parágrafo primeiro–Produto é qualquer bem, móvel ou imóvel, material ou imaterial.

Parágrafo segundo- Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista”.

Desta sorte, todo aquele que se encontrar na condição de fornecedor, em razão do exercício de algum tipo de atividade no mercado de consumo enumerado de maneira exemplificativa no mencionado artigo 3º, pode figurar no polo passivo da relação de responsabilidade, sendo solidariamente responsável pelo ressarcimento dos vícios de qualidade ou quantidade que eventualmente possam ocorrer.

Assim são considerados todos quantos propiciem a oferta de produtos e serviços no mercado de consumo, de maneira a atender às necessidades dos consumidores, sendo despiciendo, indagar-se a que título.

Acrescente-se, ainda, que o artigo 34, da legislação apontada, impõe a responsabilidade solidária aos fornecedores pelos vícios de qualidade ou quantidade dos produtos de consumo ou qualidade dos serviços prestados.

A esse propósito, tem-se que o sistema de proteção do consumidor considera como fornecedores todos os agentes econômicos, ainda que não estejam diretamente envolvidos na relação de consumo, que participam da cadeia de fornecimento de produtos ou serviços, a quem a lei atribui a responsabilidade solidária.

Acerca da legitimidade passiva, o Egrégio Tribunal de Justiça já se manifestou da seguinte forma: “APELAÇÕES CÍVEIS.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

PLANO DE SAÚDE.

ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS.

SOLIDARIEDADE PASSIVA.

RESCISÃO UNILATERAL.

INADIMPLÊNCIA.

COMUNICAÇÃO PRÉVIA AO CONSUMIDOR.

NÃO COMPROVAÇÃO.

DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTUM DEBEATUR.

MANUTENÇÃO.

RECURSOS NÃO PROVIDOS. 1.

Ab initio, destaca-se que o caso versa sobre relação de consumo, pois a demandante enquadra-se no conceito de consumidor descrito no art. 2º do Código de Proteção e Defesa do Consumidor e as demandadas no de fornecedoras, nos termos do caput do art. 3º do mesmo diploma legal, uma vez que aquela é a destinatária final dos serviços prestados por estas.

Posto isso, deve o apelo ser julgado de acordo com as regras do CPDC. 2.

Primeiramente, afasta-se a alegação de ilegitimidade passiva formulada pela primeira ré, haja vista tratar-se de relação de consumo, na qual a operadora de plano de saúde figura como fornecedora por comercializar serviços, sendo, portanto, responsável solidariamente por eventuais danos causados aos beneficiários. 3.

Nessa esteira, é aplicável ao caso o disposto nos artigos 7º, Parágrafo único, e 25, § 1º, todos do CPDC, que conferem responsabilidade solidária aos que integraram a cadeia de consumo.

Precedentes. 4.

Incontroversa a relação jurídica existente entre as partes e a rescisão unilateral do plano de saúde do qual a autora é usuária, diante do atraso no pagamento da mensalidade. (...)” (TJRJ, Apelação Cível n. 0812205-83.2024.8.19.0001, Décima Segunda Câmara de Direito Privado, Relator: Desembargador JOSÉ CARLOS PAES). “CIVIL.

CONSUMIDOR.

RESPONSABILIDADE CIVIL.

ADMINISTRADORA E OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

CONTRATO COLETIVO POR ADESÃO.

CANCELAMENTO.

DANO MORAL.

PROCESSO CIVIL.

LEGITIMIDADE PASSIVA.

GRATUIDADE DE JUSTIÇA.

Ação declaratória cumulada com obrigação de fazer e indenizatória fundada no cancelamento do plano de saúde dos Autores por inadimplemento de mensalidade.

Somente se revoga o benefício da gratuidade de justiça se comprovada a possibilidade de a parte pagar as despesas do processo sem prejuízo do próprio sustento.

Manutenção do benefício, pois a prova evidencia a hipossuficiência dos Autores.

Rejeita-se a preliminar de ilegitimidade passiva da 2ª Ré, pois a causa de pedir e o pedido a ela se dirigem o quanto basta para integrar a relação processual.

A relação jurídica entre as partes se caracteriza como de consumo, submetida aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 9.656/98.

Por integrarem a mesma cadeia de prestação de serviço, as Rés respondem objetiva e solidariamente pelos danos impostos aos consumidores, ônus do qual apenas se eximem com a prova da inexistência de defeito, fato exclusivo da vítima ou de terceiro. (...)” (TJRJ, Apelação Cível nº 0011821-63.2014.8.19.0209, Quinta Câmara Cível, Relator: Desembargador HENRIQUE CARLOS DE ANDRADE FIGUEIRA).

Assim, caso não fique comprovada a ocorrência dos fatos narrados da forma alegada na inicial, deverá se dar a improcedência do pedido.

Daí se sobressair a legitimidade da parte ré para integrar o polo passivo da presente relação processual.

Ainda neste momento inicial, urge destacar que, em que pese a parte ter direito de postular pela produção das provas que entender necessárias à comprovação do alegado, cabe ao Juiz, na qualidade de destinatário da prova, decidir sobre a necessidade ou não de sua produção, bem como indeferir aquelas consideradas inúteis ou meramente protelatórias, nos termos do disposto nos artigos 370 e 371, do Código de Processo Civil/2015.

A instrução probatória tem por finalidade fornecer elementos para fundamentar a convicção do juiz, sendo certo que, se verificada a existência de material suficiente nos autos a permitir a sua conclusão sobre a pretensão autoral, é possível o indeferimento da produção de prova, sem que isso configure cerceamento de defesa.

No presente caso, diante do farto material probatório carreado aos autos, apresenta-se desnecessária a produção de outros meios de provas impondo-se, por seu turno, o julgamento antecipado da lide, na forma autorizada pelo artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil/2015.

Feitas tais considerações, urge analisar a delicada situação trazida à lume.

Através da presente ação pretende a parte autora alcançar a indenização pelos danos que lhe foram causados por força de comportamento indevido perpetrado pela parte ré.

Segundo exposto na inicial, a autora é portadora de TRANSTORNO DO DESENVOLVIMENTO INTELECTUAL, surgindo a necessidade das terapias prescritas pelo médico assistente, quais sejam, psicologia pelo método ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicopedagogia em local próximo à sua residência e de início imediato.

Contudo, após o decurso de 57 (cinquenta e sete) dias da solicitação junto à parte ré, lhe foi indicado a realização do tratamento na CLÍNICA ESPAÇO MOVER, localizada em Campo Grande, ou seja, afastado da residência da autora.

Diante de tal situação e face à ausência de rede credenciada que atenda às necessidades da autora, foi solicitado que o tratamento se realizasse na CLÍNICA UNIVERSO ABA LTDA. que, por sua vez, é bem próxima à residência da parte autora atendendo, por conseguinte, às peculiaridades do caso e à prescrição médica.

Porém, mais uma vez se surpreendeu com a conduta da parte ré ao negar tal solicitação, não obstante a urgência em se iniciar o tratamento da autora.

Valendo-se de suas exatas palavras, vertidas quando de sua inicial (ID 102261124), “(...) a autora encontra-se até o momento sem atendimento adequado, tendo seu direito à saúde negligenciado pelo plano de saúde, uma vez que, no laudo médico, informa que as terapias deveriam iniciar imediatamente devido à urgência, bem como em clínica próxima à residência.

Importante ressaltar que já se passaram 76 (setenta e seis) dias desde o requerimento junto ao plano de saúde para a obtenção do tratamento urgente (...)”.

A parte ré, por sua vez, asseverou a ausência de qualquer comportamento indevido, tendo, na realidade, agido respaldada no regular exercício de seu direito.

Neste momento, insta tecer certas considerações acerca da responsabilidade civil.

Conforme destacado no início deste trabalho, a presente situação representa uma nítida relação de consumo, eis que tanto a parte autora, como a parte ré se caracterizam, respectivamente, como consumidora e fornecedora de serviços.

Assim, diante da relação jurídica firmada entre as partes, pode-se afirmar que o réu colocou os seus serviços à disposição da Sociedade, razão pelo qual não pode se colocar à margem do Direito do Consumidor, aplicando-se, em sua plenitude, os ditames de ordem pública consagrados no referido diploma legal.

Igualmente importante destacar o teor da Súmula 608, do Colendo Superior Tribunal de Justiça, que assim dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Outra observação a ser efetuada é que se sobressai o fato de que os serviços da parte ré estão no mercado de consumo, encontrando-se regido pelo Código de Defesa do Consumidor, respondendo pelos danos que tais serviços possam ter causado, nos termos do artigo 6º, VI, do referido diploma legal, in verbis: “Art. 6º.

São direitos básicos do consumidor: (...) VI- a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos”.

Também não se pode deixar de mencionar que se aplica à parte ré a Teoria do Risco do Empreendimento.

Assim, todo aquele que se dispõe a exercer alguma atividade no campo de fornecimento de bens e serviços tem o dever de responder pelos fatos e vícios resultantes do empreendimento, independentemente da existência da culpa.

Segundo expõe o ilustre Desembargador Sérgio Cavalieri Filho, em sua obra “Programa de Responsabilidade Civil”, 1aEdição – 2aTiragem, Malheiros Editores, “(...) este dever é imanente ao dever de obediência às normas técnicas e de segurança, bem como aos critérios de lealdade, quer perante os bens e serviços ofertados, quer perante os destinatários dessas ofertas.

A responsabilidade decorre do simples fato de dispor-se alguém a realizar a atividade de (...) executar determinados serviços” (p. 318).

Por derradeiro, a parte ré, na qualidade de prestadora de serviços, se obriga a prestá-los de forma adequada e eficiente, de sorte a não causar nenhum tipo de dano ao consumidor, sob pena de ser responsabilizada por eventuais prejuízos causados ao mesmo.

Ainda incidem no caso concreto os ditames do artigo 14, do Código de Defesa do Consumidor, impondo à parte ré a responsabilidade de natureza objetiva, onde não se discute a culpa.

Por via de consequência, a sua responsabilidade somente pode ser afastada diante de hipóteses que excluam o nexo causal, hipóteses estas que se encontram disciplinadas no parágrafo terceiro do mesmo dispositivo legal citado.

Desta forma, para que surja tal responsabilidade da parte ré, basta que se demonstre, de forma cabal e induvidosa, a existência do dano, bem como o nexo causal.

O primeiro elemento acima identificado, qual seja, o dano, pode ser conceituado como sendo a subtração ou diminuição de um bem jurídico tutelado, qualquer que seja a sua natureza, quer se trate de um bem patrimonial ou integrante da própria personalidade da vítima.

Sem tal elemento não há de se falar em indenização ou ressarcimento.

Daí se conclui que o dano é o elemento preponderante da responsabilidade civil.

O último elemento, também importante para gerar a responsabilidade civil, é o nexo causal, vale dizer, a relação de causa e efeito entre o comportamento culposo e o dano.

Assim, chega-se à inarredável conclusão de que o dano deve ser consequência direta e imediata do ato culposo que lhe deu causa.

O intuito do legislador, ao consagrar a responsabilidade objetiva se deu diante da notória hipossuficiência do consumidor, parte mais fraca na relação de consumo e diante do fato de que, dentre seus direitos fundamentais, consagrados no Código Protetivo, se encontra o de facilitar o seu acesso aos meios de defesa.

Também há de se destacar a aplicação, ao vertente caso, das normas contidas nos artigos 47 e 54, parágrafos terceiro e quarto, do diploma legal acima mencionado, in verbis: “Art. 47– As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”. “Art. 54(...).Parágrafo 3o– Os contratos de adesão escritos serão redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis, de modo a facilitar a sua compreensão pelo consumidor.

Parágrafo 4o– As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão”.

Justifica-se tal preocupação, pois, conforme é de sabença trivial, o contrato de adesão se caracteriza como sendo um contrato-padrão, já impresso, onde as suas cláusulas são estipuladas unilateralmente, vale dizer, por uma das partes contratantes, e submetidas à aceitação da outra parte que, tendo necessidade de contratar, firma o pacto sem dispensar maiores atenções para as disposições contratuais.

Ao mesmo tempo, o Código de Defesa do Consumidor, em seu artigo 54, caput, definiu o contrato de adesão como sendo “(...) aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente o seu conteúdo”.

Comentando o dispositivo legal em foco, a respeitável Ada Pellegrini Grinover, em sua obra “Código Brasileiro de Defesa do Consumidor Comentado pelos Autores do Anteprojeto”, expõe a sua preocupação no que tange aos contratos de adesão, esclarecendo que “(...) o Código consagrou o princípio da legalidade das cláusulas contratuais.

O dispositivo visa a permitir que o consumidor possa tomar conhecimento do conteúdo do contrato pela simples leitura, sem prejuízo do dever de esclarecimento por parte do fornecedor. (...) A redação em caracteres legíveis possibilita diminuir o âmbito de controle das cláusulas contratuais gerais, qualitativa e quantitativamente, além de consistir em instrumento de segurança das seguranças jurídicas e de liberdade contratual (...)” (p. 553).

Ao citar comentários acerca do disposto no artigo 54, parágrafo quarto, a ilustre Ada Pellegrini Grinover expõe que “(...) toda estipulação que implicar qualquer limitação de direito do consumidor, bem como a que indicar desvantagem ao aderente, deverá vir simplesmente exposta, do ponto de vista físico, no contrato de adesão. (...) Deverá chamar a atenção do consumidor para as estipulações desvantajosas para ele, em nome da boa-fé que deve presidir as relações de consumo (...)” (p. 554).

Pode-se, portanto, afirmar que a empresa ré está obrigada ao cumprimento de uma boa-fé qualificada, ou seja, uma boa-fé que pressupõe os deveres de informação, cooperação e cuidado com o consumidor.

Levando-se, ainda, em conta a finalidade do contrato em foco, que visa, precipuamente, assegurar ao consumidor e seus dependentes contra os riscos relacionados com a saúde e a manutenção da vida, conclui-se que a sua característica principal é o fato de envolver serviços (de prestação médica ou de seguro) de trato sucessivo, ou seja, contratos de fazer, de longa duração, e que possuem uma grande importância social e individual.

Trata-se, portanto, de serviços que prometem segurança e qualidade, serviços cuja prestação se protrai no tempo, de trato sucessivo, com uma fase de execução contratual longa e descontínua, de fazer e não fazer, de informar e não prejudicar, de prometer e cumprir, de manter sempre o vínculo contratual e o usuário cativo.

Voltando ao caso concreto, constata-se, através da documentação que instruiu a inicial, que a parte autora é usuária do plano de saúde em questão, inexistindo qualquer débito pendente.

Igualmente constatado, através do laudo médico (ID 102264989), ser a autora portadora de TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA, razão pela qual foi aconselhado, pela médica assistente, o tratamento necessário à melhoria de seu estado de saúde e interação social.

Note-se, pelo teor do laudo acima mencionado, que a autora possui sintomas que afetam significativamente a sua qualidade de vida, apresentando prejuízo nas seguintes funções cognitivas: índice de compreensão verbal, índice de organização perceptual e índice de velocidade de processamento, além de problemas relacionados à memória e linguagem.

Dentre os tratamentos indicados se incluem psicologia ABA (trinta horas semanais), fonoaudiologia (uma vez por semana), terapia ocupacional (uma vez por semana) e psicopedagogia (uma vez por semana), além de ser necessário o acompanhante terapêutico a fim de desenvolver suas habilidades acadêmicas e as funções executivas que irão permitir que a autora se organize, planeje e controle suas emoções, facilitando, assim, o processo de aprendizagem (ID 102264989).

O aludido documento (ID 102264989) ainda deixou bem claro ser necessário que os tratamentos sejam realizados próximos à residência da autora.

Tal necessidade, apesar de não se encontrar descrito no mencionado laudo, se justifica pois, conforme se evidencia em situações semelhantes, impede que a autora por deslocamentos e, diante do sofrimento a ela imposto em situação contrária, que houvesse danos ao aproveitamento das terapias. É certo que a empresa ré, quando de sua contestação, asseverou a ausência de falha na prestação de seus serviços, inexistindo qualquer recusa ou negativa de sua parte.

Entretanto, a documentação carreada aos autos vai ao encontro da tese defensiva, sobressaindo-se, segundo a convicção desta magistrada, falha na prestação dos serviços por parte das empresas rés.

Até porque, ninguém melhor do que o médico, responsável pelo tratamento da parte autora, para averiguar o necessário para o sucesso de tal intervenção.

Na verdade, ao se conferir legalidade ao comportamento da parte ré, estar-se-ia admitindo que a parte autora permanecesse ao desamparo quando, efetivamente, necessitou da prestação dos serviços que buscou contratar.

Ademais, conforme já ressaltado, o direito à vida e a manutenção da saúde são absolutos, que devem prevalecer sobre estipulações contratuais que limitam a sua abrangência, tornando-se abusivas as cláusulas contratuais, ainda que inseridas com destaque no contrato, que causem manifesta desvantagem ao usuário.

Portanto, o comportamento perpetrado pela empresa ré se mostrou abusivo, em manifesta desvantagem ao consumidor, notadamente se for levado em conta que, o que se encontra em jogo é a sua própria vida e saúde.

Além do mais, repita-se: ninguém melhor do que o próprio médico responsável pelo seu tratamento para avaliar qual o que melhor atende às necessidades da autora.

Por conseguinte, não cabe ao réu imiscuir-se nesta seara (notadamente diante da ampla cobertura do plano de saúde em questão e o cumprimento, por parte da autora, de suas obrigações contratuais).

Inclusive, aplica-se ao vertente caso o ter da súmula 211, do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, que assim determina: “Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização”.

Assim, pelo que se depreende do conjunto probatório carreado aos autos, restou evidenciada e comprovada a falha em que incorreu a parte ré, deixando o consumidor ao desamparo quando mais necessitou do plano de saúde por ele contratado e num delicado momento de sua vida.

Ademais, conforme já ressaltado, o direito à vida e a manutenção da saúde são absolutos, que devem prevalecer sobre estipulações contratuais que limitam a sua abrangência, tornando-se abusivas as cláusulas contratuais, ainda que inseridas com destaque no contrato, que causem manifesta desvantagem ao usuário.

Neste diapasão, aplicando-se os princípios citados no início deste trabalho, não se justifica, e tampouco encontra amparo legal, o comportamento do réu.

Repita-se: conferindo legalidade ao seu comportamento, estar-se-ia admitindo que a parte autora permanecesse ao desamparo quando, efetivamente, necessitou da prestação dos serviços que buscou contratar.

Desta feita, qualquer cláusula que disponha em contrário há de ser considerada nula de pleno direito, por afronta aos princípios da boa-fé objetiva e da equidade, colocando consumidor em manifesta desvantagem perante o fornecedor de serviço.

Ou seja: às operadoras do plano de saúde é permitido tão somente a estipulação contratual da cobertura ou não de determinada patologia, mas não a limitação da forma de tratamento a ser utilizada na medida em que cabe exclusivamente ao médico assistente decidir o procedimento que deverá ser prescrito ao paciente.

Caso contrário, correr-se-ia o risco de a operadora do plano de saúde agir em substituição ao profissional responsável pela análise do quadro clínico do paciente.

Daí se pode afirmar que a parte ré, ao negar o integral cumprimento do contrato, incorreu numa latente falha na prestação de seus serviços, reconhecendo-se, por seu turno, a sua responsabilidade civil, obrigando-se, por seu turno, a custear os seguintes tratamentos: psicologia ABA (trinta horas semanais), fonoaudiologia (uma vez por semana), terapia ocupacional (uma vez por semana) e psicopedagogia (uma vez por semana).

Apenas há de ser efetuada uma ressalva, qual seja, a necessidade de acompanhamento terapêutico, pois, neste particular, não há obrigação da parte ré em arcar com o seu custeio.

Até porque o acompanhante terapêutico em ambiente natural (residência, escola ou espaços sociais) não se encontra entre as coberturas obrigatórias dos planos de saúde, conforme Parecer Técnico nº 25/2022 da ANS.

Ademais, a legislação específica (Lei nº 12.764/2012) atribui às instituições de ensino, e não aos planos de saúde, a responsabilidade pelo fornecimento de acompanhante especializado quando necessário no ambiente escolar.

Com efeito, o Acompanhamento Terapêutico (AT) é uma modalidade de atendimento que se caracteriza por intervenções no cotidiano do paciente a fim de auxiliá-lo na sua (re)inserção no mundo social e cultural, acompanhando-o em atividades comuns diárias, em sua residência, escola ou atividades de lazer e trabalho.

O Acompanhante Terapêutico é um profissional que atua como um guia constante para pessoas que enfrentam desafios emocionais, comportamentais ou de adaptação social.

Ele desempenha um papel crucial ao oferecer uma abordagem personalizada que leva em consideração as necessidades individuais do paciente, atuando como uma figura de apoio e facilitador durante as diferentes atividades e interações do dia a dia.

Todavia, as sessões terapêuticas, via de regra, são realizadas em ambiente clínico, sendo possível o tratamento em ambiente domiciliar, quando mais favorável ao paciente de forma a adaptar o tratamento que seria efetuado na clínica ao cotidiano do paciente, como exemplo do Home Care.

Nesse sentido, a jurisprudência do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro firmou entendimento da ausência de cobertura obrigatória do plano de saúde ao Assistente Terapêutico/AT fora do ambiente clínico, porquanto esta medida foge ao escopo do contrato de saúde suplementar ao realizar atividades e acompanhamento do cotidiano do paciente.

Vale trazer à colação: “DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

NÍVEL 3 DE SUPORTE.

PEDIDO DE COBERTURA DE TRATAMENTO PELO MÉTODO DENVER DE INTERVENÇÃO PRECOCE (ESDM) E ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (AT).

DECISÃO QUE DETERMINOU INDICAÇÃO DE CLÍNICA CREDENCIADA APTA AO MÉTODO PRESCRITO, SOB PENA DE REEMBOLSO.

COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TRATAMENTO NO MÉTODO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

POSSIBILIDADE DE CUSTEIO FORA DA REDE CREDENCIADA, SE INDISPONÍVEL NA REDE.

IMPOSSIBILIDADE DE COBERTURA DE ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE NATURAL.

MANUTENÇÃO PARCIAL DA DECISÃO.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu parcialmente tutela de urgência para determinar que o plano de saúde agravado, em 10 dias, indicasse clínica credenciada apta ao método de tratamento prescrito no laudo médico e com disponibilidade de profissionais e horários, com exceção do Auxiliar Terapêutico em domicílio, sob pena de arcar com o pagamento diretamente à clínica indicada pelo agravante.

O agravante, menor com dois anos de idade diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), nível 3 de suporte, busca compelir o plano de saúde a autorizar o tratamento integral prescrito no método Denver, incluindo a cobertura de um Acompanhante Terapêutico (AT) em ambiente natural e escolar.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões centrais em discussão: (i) a obrigatoriedade de o plano de saúde custear o tratamento no método Denver, quando prescrito pelo médico assistente, mesmo que fora da rede credenciada; e (ii) a obrigatoriedade de cobertura do Acompanhante Terapêutico (AT) em ambiente natural e escolar.

III.

RAZÕES DE DECIDIR O art. 300 do CPC exige, para a concessão de tutela provisória de urgência, a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS estabelece que o plano de saúde deve garantir cobertura para o método ou técnica indicado pelo médico assistente para tratar o transtorno do espectro autista (TEA).

No caso, o laudo médico prescreveu o tratamento pelo Modelo Denver de Intervenção Precoce (ESDM), o que configura a verossimilhança das alegações do agravante.

Além disso, a ausência do tratamento adequado pode comprometer o desenvolvimento do menor, configurando o perigo de dano.

Inexistindo na rede credenciada clínica ou profissional habilitado ao método prescrito, o plano de saúde deve custear o tratamento fora da rede, nos termos do art. 9º da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS.

A decisão deve ser complementada para determinar que a agravada, no prazo de dez dias, indique clínica credenciada, devendo comprovar que a clínica está apta ao método de tratamento prescrito no laudo e com disponibilidade de profissionais e horários, sob pena de arcar com o pagamento diretamente à clínica não credenciada indicada pelo agravante.

O Acompanhante Terapêutico (AT) em ambiente natural (residência, escola ou espaços sociais) não se encontra entre as coberturas obrigatórias dos planos de saúde, conforme Parecer Técnico nº 25/2022 da ANS.

A legislação específica (Lei nº 12.764/2012) atribui às instituições de ensino, e não aos planos de saúde, a responsabilidade pelo fornecimento de acompanhante especializado quando necessário no ambiente escolar.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido para confirmar a decisão da Relatora que determinou ao agravado, em 10 dias, indicar clínica credenciada apta ao método Denver de Intervenção Precoce (ESDM), sob pena de arcar com o pagamento diretamente à clínica indicada pelo agravante.

Mantém-se o indeferimento da cobertura para o Acompanhante Terapêutico (AT) em ambiente natural.

Tese fixada: "Os planos de saúde são obrigados a custear tratamento pelo método ou técnica indicado pelo médico assistente para pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA), nos termos da Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS." "Na ausência de clínica credenciada apta ao método prescrito, o plano de saúde deve custear o tratamento fora da rede credenciada, nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS." "Os planos de saúde não estão obrigados a custear Acompanhante Terapêutico (AT) em ambiente natural (escolar ou domiciliar), conforme Parecer Técnico nº 25/2022 da ANS." Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, art. 300; RN nº 259/2011 da ANS; RN nº 539/2022 da ANS; Lei nº 12.764/2012, art. 3º, parágrafo único.

Jurisprudência relevante citada: TJSP, Agravo de Instrumento nº 2101680- 91.2023.8.26.0000, Rel.

Des.

Moreira Viegas, 5ª Câmara de Direito Privado, j. 15/05/2023; TJRJ, Agravo de Instrumento nº 0094500-87.2022.8.19.0000, Rel.

Des.

Maria Isabel Paes Gonçalves, 2ª Câmara Cível, j. 03/04/2023.

TJRJ, Agravo de Instrumento nº 0014714-57.2023.8.19.0000, Rel.

Des.

Leila Maria Rodrigues Pinto de Carvalho e Albuquerque, 19ª Câmara de Direito Privado, j. 10/05/2023” (TJRJ, Agravo de Instrumento n. 0068623-77.2024.8.19.0000, Décima Terceira Câmara de Direito Privado, Relatora: Desembargadora TERESA DE ANDRADE CASTRO NEVES). “AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TUTELA DE URGÊNCIA.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO EM ESTABELECIMENTO MÉDICO PRÓXIMO À RESIDÊNCIA DO USUÁRIO/CRIANÇA.

ENUNCIADOS Nº 59 E 211, DESTE TRIBUNAL.

ACOMPANHAMENTO PSICOLÓGICO NO AMBIENTE NATURAL DA CRIANÇA.

AFASTAMENTO.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo de Instrumento contra decisão que determinou a autorização e custeio do tratamento multidisciplinar indicado pelo médico que assiste a parte Agravada, e pelos métodos por ele indicados, no prazo de 72 horas, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em saber se é possível a reforma da decisão que deferiu tutela de urgência a fim de compelir a operadora do plano de saúde a autorizar tratamento à criança portadora de transtorno do espectro autista.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 4.

A Agência Nacional de Saúde possui entendimento de ausência de obrigatoriedade da cobertura do acompanhante terapêutico em ambiente natural ou escolar, tendo em vista inexistir, como regra, garantia de assistência à saúde fora do âmbito clínico ou estabelecimento de saúde.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 5.

Recurso conhecido e parcialmente provido.

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; Lei nº 12.764/2012, arts. 3º e 5º; Lei nº 14.454/22; Lei nº 9.656/98, art. 10, §13; Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS.

Jurisprudência relevante citada: Súmulas nº 59, 210 e 211, TJRJ; AgInt no REsp n. 2.024.908/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 15/2/2023; 0063720- 33.2023.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO, Des(a).

LUCIA HELENA DO PASSO, Julgamento: 09/05/2024, DECIMA PRIMEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 27ª CÂMARA CÍVEL); 0100300-62.2023.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO, Des(a).

MARIA LUIZA DE FREITAS CARVALHO, Julgamento: 22/05/2024, DECIMA PRIMEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 27ª CÂMARA CÍVEL)” (TJRJ, Agravo de Instrumento n. 0084953-52.2024.8.19.0000, Décima Primeira Câmara de Direito Privado, Relator: Desembargador JOÃO BATISTA DAMASCENO). “APELAÇÃO CÍVEL.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

INSURGÊNCIA DA PARTE RÉ.

PROCEDIMENTO MÉDICO SOLICITADO PELO APELADO (ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO) QUE NÃO ESTÁ COBERTO NAS OBRIGAÇÕES DO SEGURO CONTRATADO.

INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA EM CUSTEAR O ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO DE CARÁTER PEDAGÓGICO-EDUCACIONAL E EXTRAPOLA LIMITES DO CONTRATO DE SAÚDE.

PLANO DE SAÚDE QUE ESTÁ OBRIGADO A ARCAR COM O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INDICADO EM LAUDO MÉDICO.

OBRIGATÓRIEDADE DE COBRIR OS CUSTOS COM TRATAMENTOS MÉDICOS LIMITADA À SUA REDE CREDENCIADA.

ESCOLHA DE CLÍNICA PARTICULAR QUE ENSEJA O REEMBOLSO DENTRO DOS LIMITES DO CONTRATO.

DANO MORAL CONFIGURADO.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

QUANTUM MANTIDO.

PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO” (TJRJ, Apelação Cível n, 0023270-71.2021.8.19.0209, Nona Câmara de Direito Privado, Relatora: Desembargadora MARIA ISABEL PAES GONÇALVES). “AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E TRANSTORNO DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE (CID 10 F84.9 + F90.0).

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PARA QUE A AGRAVANTE CUSTEIE/AUTORIZE SESSÕES DE TERAPIA NA FORMA DETERMINADA PELO MÉDICO ASSISTENTE, DENTRE AS QUAIS HIDROTERAPIA, EQUOTERAPIA E ASSISTENTE TERAPÊUTICO.

RECUSA INDEVIDA.

ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE LIMITA A FORMA DE TRATAMENTO.

ARTIGO 47 DO CDC.

SÚMULA 340 DO TJRJ.

RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, DE 23/06/2022.

PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS PREVISTOS NO ART. 300 DO CPC.

RESOLUÇÕES Nº 348 E Nº 443 DO CONSELHO FEDERAL DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL QUE DISCIPLINAM A HIDROTERAPIA E EQUOTERAPIA, A CORROBORAR A EFICÁCIA CIENTÍFICA DESTAS MODALIDADES.

PARECER TÉCNICO N.º 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022, PUBLICADO EM 19/08/2022: O ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO "caracteriza-se por atendimento, em regra, realizado no ambiente do paciente (casa, escola, outros espaços de convivência familiar e/ou social), ou seja, fora da clínica ou estabelecimento de saúde, visando à sua reinserção social e ao desenvolvimento de repertórios alternativos, entre outros", e sua cobertura " em ambiente escolar e/ou domiciliar não está contemplada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e, portanto, não possui cobertura obrigatória pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde” (TJRJ, Agravo de Instrumento n. 0056574-38.2023.8.19.0000, Nona Câmara de Direito Privado, Relator: Desembargador LUIZ ROLDAO DE FREITAS GOMES FILHO). “AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

CONTRATO DE SEGURO SAÚDE.

O Autor, representado por seu genitor, ingressou em Juízo narrando ser portador de Transtorno do Espectro Autista, apresentando necessidade de tratamento multidisciplinar.

Requereu, antecipadamente, que a Operadora do seguro saúde autorize e custeie acompanhamento com profissional Acompanhante Terapêutico em ambiente natural (residência/escola), o que foi deferido.

Insurge-se a Demandada afirmando inexistência de cobertura contratual, por se tratar de atendimento fora de ambiente da saúde, no que lhe assiste razão.

Na hipótese em apreço, é incontroverso o diagnóstico da parte Demandante, sendo certo que o tratamento ora pleiteado foi prescrito por médico que o acompanha, consoante o laudo trazido aos autos.

Todavia, o acompanhamento por Acompanhante Terapêutico não possui cobertura obrigatória na esteira do disposto no Parecer Técnico n.º 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022.

Cumpre mencionar que, a despeito de recentemente ter entrado em vigor a Lei Federal n.º 14.454/2022, que pôs fim a taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos da Saúde Suplementar, a própria Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, não possui previsão de obrigatoriedade de tratamento fora dos estabelecimentos de saúde, salvo as exceções previstas em lei.

Assim, impõe-se a reforma do decisum para indeferir a tutela de urgência quanto ao profissional Acompanhante Terapêutico.

Parecer da douta Procuradoria de Justiça no sentido do voto.

RECURSO PROVIDO” (TJRJ, Agravo de Instrumento n. 0014714-57.2023.8.19.0000, Décima Nona Câmara de Direito Privado, Relatora: Desembargadora LEILA MARIA RODRIGUES PINTO DE CARVALHO E ALBUQUERQUE). “AGRAVO DE INSTRUMETNO.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

PLANO DE SAÚDE.

DEFERIMENTO DA TUTELA.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

INSURGÊNCIA DA PARTE RÉ, SUSTENTANDO, EM SÍNTESE, IMPOSSIBILIDADE DE FORNECIMENTO DE ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO JUNTO AO MÉTODO ABA, TENDO EM VISTA AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL.

PROCEDIMENTO MÉDICO SOLICITADO PELO AGRAVADO (ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO) QUE NÃO ESTÁ COBERTO NAS OBRIGAÇÕES DO SEGURO CONTRATADO.

INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA EM CUSTEAR O ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO DE CARÁTER PEDAGÓGICO-EDUCACIONAL E EXTRAPOLA LIMITES DO CONTRATO DE SAÚDE.

PROVIMENTO DO RECURSO” (TJRJ, Agravo de Instrumento n. 0094500-87.2022.8.19.0000, Segunda Câmara Cível, Relatora: Desembargadora MARIA ISABEL PAES GONÇALVES).

Portanto, descabida a cobertura contratual obrigatória para atendimento do Acompanhante/Assistente Terapêutico (AT) fora da clínica.

A despeito disso, não há como se considerar como mero aborrecimento a conduta de negativa perpetra pelo plano. É patente a ofensa à dignidade do paciente, em claro abuso de direito, por restringir direito fundamental inerente à natureza do contrato, atingindo o seu objeto.

O embaraço do tratamento de uma pessoa transborda o mero aborrecimento, sendo capaz de causar abalo a direitos da personalidade e configurando o dano moral indenizável.

Logo, é inequívoco que a negativa e demora no tratamento acarretam desgaste emocional e afetam a dignidade da pessoa humana.

Portanto, no entender desta magistrada, tal situação, por si só, é capaz de ensejar o surgimento dos danos morais, suscetíveis de compensação.

Valendo-se das sábias lições do ilustre e culto Desembargador Sérgio Cavalieri Filho, em sua obra “Programa de Responsabilidade Civil”, 1aEdição – 2aTiragem, Editora Malheiros, “(...) só pode ser reputado como dano moral a dor, vexame, sofrimento ou humilhação que, fugindo à normalidade, interfira intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflições, angústia e desequilíbrio em seu bem-estar (...)” (p. 76).

Ora, de acordo com a narrativa da parte autora, somada à prova carreada aos autos, salta aos olhos o abalo psicológico ao qual o ilustre Desembargador fez menção em sua notável obra, abalo este, conforme já mencionado ao longo deste trabalho, se presume diante da própria situação descrita. É certo que a jurisprudência vem se filiando no sentido de que o simples inadimplemento contratual não dá ensejo a indenização por danos morais; contudo, abre-se uma exceção para o caso em que o referido inadimplemento resultar violação ou agravamento da interferência indevida na esfera da intimidade, da honra, da vida privada e da imagem da vítima.

Realmente, é desesperador quando, no momento em que mais se precisa de um plano de saúde, o qual se filiou depositando confiança e esperando segurança, seja, o consumidor, frustrado em tal expectativa por uma situação que lhe é estranha.

Torna-se imperioso ressaltar que o dano moral, em situações como a do caso em tela se presume, de modo que, à parte autora, basta a alegação, ficando à cargo da outra parte a produção de provas em contrário, o que, no vertente caso, não ocorreu.

Neste particular, o ilustre Rui Stoco, em sua obra “Responsabilidade Civil e sua Interpretação Jurisprudencial”, 4aEdição – 2aTiragem, Editora Revista dos Tribunais, esclarece que “(...) a causação de dano moral independe de prova, ou melhor, comprovada a ofensa moral o direito à indenização desta decorre, sendo dela presumido. (...) Significa, em resumo, que o dever de reparar é corolário da verificação do evento danoso, dispensável ou mesmo incogitável, a prova do prejuízo (...)” (p. 722).

Também não se pode deixar de trazer à baila a lição esposada pela ilustre e respeitável Maria Helena Diniz, em sua obra intitulada “Curso de Direito Civil Brasileiro”, 7º volume, 9ª Edição, Editora Saraiva, ao tratar do dano moral, ressalva que a reparação tem sua dupla função, a penal “(...) constituindo uma sanção imposta ao ofensor, visando a diminuição de seu patrimônio, pela indenização paga ao ofendido, visto que o bem jurídico da pessoa (integridade física, moral e intelectual) não poderá ser violado impunemente (...)”, e a função satisfatória ou compensatória, pois “(...) como o dano moral constitui um menoscabo a interesses jurídicos extrapatrimoniais, provocando sentimentos que não têm preço, a reparação pecuniária visa a proporcionar ao prejudicado uma satisfação que atenue a ofensa causada (...)”.

Impõe-se, por conseguinte, o reconhecimento do dano moral, decorrente da própria situação descrita na inicial, surgindo, portanto, para a parte ré, a obrigação de compensar, a parte autora, pelo inegável abalo sofrido.

Inclusive, não se pode deixar de trazer a lume o teor da Súmula n. 339, do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, que assim dispõe: “A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral”.

Com efeito, a indenização, por possuir caráter dúplice - compensatório e repressivo – deve ser fixada levando-se em consideração o sofrimento da vítima e capacidade econômica das partes, a fim de não se constituir fonte de enriquecimento indevido.

Por fim, importante destacar que, considerando a complexidade da doença que lamentavelmente vitimou a autora e com intuito de se permitir uma melhor evolução em seu neurodesenvolvimento, as terapias multidisciplinares prescritas pelo médico assistente – psicologia ABA (trinta horas semanais), fonoaudiologia (uma vez por semana), terapia ocupacional (uma vez por semana) e psicopedagogia (uma vez por semana) - deverão ser realizadas no mesmo local (permitindo a interdisciplinaridade e melhor interação da equipe) e em locais próximos de sua casa (para evitar grandes deslocamentos).

Até porque, conforme a boa literatura médica, tais estratégias podem amenizar desregulações causadas por mudanças de rotina, trajetos longos e necessidade de readaptação com profissionais e ambientes novos.

Realmente, em se tratando de pessoa portadora do transtorno que lamentavelmente vitimou a autora que, por sua vez, necessita de tratamento terapêutico quase diário, imprescindível que a indicação do prestador de serviço, ora réu, observe a proximidade e facilidade para o atendimento da criança, sob pena de inviabilizar o aludido tratamento.

Tal necessidade se justifica pois, como cediço, crianças portadoras do transtorno em questão têm problemas adaptativos e com ruídos e aglomeração, o que por vezes é encontrado nos transportes públicos, por isso, recomenda-se que o tratamento seja realizado próximo a residência da criança.

Portanto, latente que, diante da enfermidade que vitimou a autora, há a necessidade de que o tratamento prescrito – psicologia ABA (trinta horas semanais), fonoaudiologia (uma vez por semana), terapia ocupacional (uma vez por semana) e psicopedagogia (uma vez por semana) - o seja em local próximo à sua residência, de forma contínua e que alcance todas as terapias acima indicadas.

Com efeito, é obrigação do réu fornecer as terapias prescritas, sendo certo que em caso de inexistência de prestador integrante da rede assistencial próximo à residência do menor apto a fornecer o tratamento necessário, caberá à Operadora garantir o atendimento através de prestador não integrante da rede credenciada, custeando o valor integral do tratamento.

Frise-se, outrossim, que nos casos em que a parte ré não disponibiliza profissional habilitado em sua rede credenciada ou, ainda, não disponibiliza o tratamento na forma prescrita, é devido o custeio de outro profissional ou clínica especializada, por meio de reembolso integral.

Neste sentido, eis o seguinte julgado: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

OFENSA AO ART. 1.022 DO CPC/2015.

INEXISTÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MÉDICO.

URGÊNCIA.

OMISSÃO DO PLANO DE SAÚDE EM INDICAR PROFISSIONAL CREDENCIADO PARA REALIZAÇÃO DO TRANSPLANTE DE FÍGADO.

REEMBOLSO INTEGRAL.

AFASTAMENTO DA TABELA.

ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

Segundo orientação jurisprudencial vigente no Superior Tribunal de Justiça, não há falar em omissão, contradição, obscuridade ou erro material, nem em deficiência na fundamentação, quando a decisão recorrida está adequadamente motivada com base na aplicação do direito considerado cabível ao caso concreto, pois o mero inconformismo da parte com a solução da controvérsia não configura negativa de prestação jurisdicional. 2.

A restituição das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitida somente em hipóteses excepcionais, observada a tabela praticada no mercado.

Contudo, "na hipótese em que a operadora do plano de saúde se omite em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, este faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, em razão da inexecução contratual" (AgInt no AgInt no REsp n. 2.063.554/SP, relatora a Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 27/11/2023, DJe de 29/11/2023). 3.

Agravo interno a que se nega provimento” (STJ, AgInt no AgInt no AREsp n. 2.456.523/SP, Terceira Turma, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZE).

Há de se enfatizar que o objetivo primordial de qualquer contrato de seguro de assistência médico-hospitalar é o de garantir a saúde do segurado e que a prescrição médica é de uso exclusivo do profissional que assiste diretamente o paciente.

Assim, o plano de saúde não tem o direito de postergar o tipo de cuidado requisitado pelo profissional, como ocorreu nesta lide, até porque não se mostra ético ou de acordo com os princípios da boa-fé e da confiança questionar a necessidade da utilização dos serviços quando se está em jogo a integridade física ou a vida de um ser humano.

Por conseguinte, o tratamento haverá de ser ministrado junto à CLÍNICA UNIVERSO ABA LTDA., eis que melhor atende às peculiaridades da autora e se localiza próximo à sua residência.

Assim, impõe-se o acolhimento da pretensão autoral por ser a expressão da mais límpida e cristalina justiça.

Isto posto, JULGO PROCEDENTE O PEDIDO, determinando que a parte ré arque com as terapias indicadas pelo médico assistente, quais sejam, psicologia ABA (trinta horas semanais), fonoaudiologia (uma vez por semana), terapia ocupacional (uma vez por semana) e psicopedagogia (uma vez por semana), junto à CLÍNICA UNIVERSO ABA LTDA.

Condeno a parte ré solidariamente ao pagamento da indenização a título de danos morais, na importância de R$ 7.000,00 (sete mil reais), acrescida dos juros legais desde a efetiva citação e monetariamente corrigida a partir da presente data.

Condeno a empresa ré, em razão da sucumbência em que incorreu, ao pagamento das custas processuais, devidas por força de lei, bem como dos honorários advocatícios, aos quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, eis que a autora decaiu de parte mínima do pedido.

P.R.I.

RIO DE JANEIRO, 6 de agosto de 2025.

FLAVIA GONCALVES MORAES BRUNO Juiz Titular

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 6º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Vara Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: DESPACHO Processo: 0803453-95.2024.8.19.0204 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: A.

V.

L.

B.

RESPONSÁVEL: GERSICA ALEXANDRA LIMA MOREGULA DA SILVA RÉU: GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA., QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A.

Ao MP.

RIO DE JANEIRO, 14 de maio de 2025.

FLAVIA GONCALVES MORAES BRUNO Juiz Titular