TJRJ - 0816551-44.2024.8.19.0206

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital - Regional de Santa Cruz 1ª Vara Cível da Regional de Santa Cruz Rua Olavo Bilac, S/N, Santa Cruz, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 23570-220 SENTENÇA Processo: 0816551-44.2024.8.19.0206 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: JEANNE SILVA DOS SANTOS GENOEL RÉU: AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL

Vistos.

Trata-se de ação cominatória cumulada com pedido indenizatório ajuizado por JEANNE SILVA DOS SANTOS GENOELem face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, todos já devidamente qualificados no bojo dos autos.

Alega, em síntese, que foi submetida à cirurgia bariátrica no ano de 2022, procedimento custeado e autorizado pela ré.

Na sequência, em continuidade ao tratamento, obteve prescrição médica para realização de cirurgia reparadora, com o objetivo de retirar excesso de peles e reconstruir partes das mamas.

Afirma que a operadora ré negou autorização à solicitação médica, ao argumento de que o procedimento não estaria no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Requereu a concessão de tutela de urgência.

Pugna pela ocorrência de danos morais.

Pede a procedência do feito.

Juntou documentos.

Deferida a gratuidade judicial e concedida a tutela de urgência requerida (id. 133154227).

Em contestação (id. 137890785), a ré, preliminarmente, (i) pede a remessa dos autos ao Núcleo de Justiça 4.0 e (ii) impugna a gratuidade judicial concedida ao autor.

No mérito, defende a ausência de ato ilícito, ao fundamento de que o rol da ANS não prevê cobertura ao benefício pretendido, não podendo ser compelida a arcar com o procedimento solicitado.

Afirma que a beneficiária foi plenamente cientificada de todas as cláusulas e condições contratuais, não havendo defeito na prestação do serviço.

Impugna a ocorrência de danos morais.

Pede a improcedência do feito.

Juntou documentos.

Houve réplica (id. 141187139).

A parte autora requer a produção de prova pericial médica (id. 156094969).

A ré requer o julgamento antecipado do feito (id. 162372523).

Informação do trânsito em julgado do agravo de instrumento interposto pela ré em face da decisão concessiva da tutela de urgência, ao qual foi negado provimento (id. 165595686). É o relatório.

Passo a decidir.

O feito comporta julgamento no estado em que se encontra, tendo em vista que as alegações das partes e os documentos por elas acostados aos autos permitem prolação da sentença, independentemente da produção de outras provas, nos termos do artigo 355, I, do CPC.

A controvérsia dos autos é eminentemente de direito, dependendo apenas do exame da responsabilidade da ré de arcar com o procedimento prescrito pelo médico responsável pelo acompanhamento da autora.

Independe, assim, de aprofundamento fático.

No mais, ressalto a existência de precedente qualificado do STJ sobre o tema.

Assim, é devido o sentenciamento do feito.

A produção de prova pericial médica requerida pela autora se revela desnecessária, na medida em que o fato que se pretende provar encontra-se suficientemente demonstrado, sobretudo através do relatório médico acostado em id. 132722178, razão pela qual de rigor sua rejeição.

Além disso, a ré, a quem caberia, eventualmente, contrapor a necessidade do procedimento, não requereu outras provas.

Assim, era mesmo desnecessária a prova técnica.

A ré, preliminarmente, pugnou pela remessa dos autos ao Núcleo de Justiça 4.0, bem como apresentou impugnação à gratuidade judicial concedida ao autor.

Em primeiro lugar, destaco que o autor apresentou expressa recusa à remessa do feito ao núcleo especializado (id.141187139), razão pela qual rejeito o pedido.

Em segundo lugar, na forma do §3º do art. 99 do CPC, a hipossuficiência é presumida em relação à pessoa natural, quando acompanhada de declaração própria.

No mais, a ré não apresentou nenhuma imputação concreta de sinais distintivos de renda ou riqueza do autor incompatível com o benefício.

Isso posto, rejeito a impugnação.

No mais, as partes possuem legitimidade para figurarem nesta demanda e estão presentes as condições e pressupostos processuais de constituição e desenvolvimento.

Inexistindo questões preliminares e prejudiciais a serem decididas, passo ao mérito.

Os pedidos sãoprocedentes.

De início, cabe pontuar que restou incontroversa a relação contratual entre as partes, bem como o quadro clínico do autor.

Cinge-se a controvérsia acerca da obrigatoriedade de a operadora de saúde autorizar cirurgia plástica de caráter reparador a beneficiária que se submeteu a cirurgia bariátrica.

No caso em comento, restou incontroverso que à parte autora foram prescritos procedimentos reparatórios necessários em sequência à cirurgia bariátrica, e que a ré negou autorização, ao fundamento de que os procedimentos não estariam incluídos no rol da ANS.

Sobre a matéria, destaco que a jurisprudência consolidada é no sentido de que as cirurgias atinentes à completa restauração da saúde do paciente acometido de obesidade mórbida devem ser cobertas pelo plano de saúde contratado, não apenas a cirurgia bariátrica, mas, também, as de caráter reparador, tendo em vista que não se trata de procedimento para fins estéticos, desde que haja prescrição médica para tanto.

Neste sentido, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), no julgamento do Tema Repetitivo nº 1069, firmou o seguinte entendimento vinculante: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida;(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

Não fosse o bastante, também neste sentido é a súmula nº 258 do E.

TJRJ: “A cirurgia plástica, para retirada do excesso de tecido epitelial, posterior ao procedimento bariátrico, constitui etapa do tratamento da obesidade mórbida e tem caráter reparador”.

Da análise dos autos, não se extraem elementos a apontar que a operadora ré, na dúvida quanto ao fim estético do procedimento solicitado, tenha adotado medidas para dirimir a divergência por meio de junta médica.

Pelo contrário, limitou-se a rejeitar o pedido ao mero fundamento do suposto caráter estético e não coberto pelo rol da ANS.

Além disso, frise-se que o rol previsto na resolução normativa nº 465/2021 da ANS é apenas o mínimo obrigatório.

A inexistência de procedimento nele previsto, por si só, não impede que a operadora seja impelida a custeá-lo.

Assim, ainda que taxativo, é reconhecida a possibilidade de imposição à seguradora, notadamente quando ausentes substitutos terapêuticos equivalentes.

No mais, cabe ao profissional médico que acompanha o usuário o encargo de definir o plano estratégico de tratamento.

Isso porque, diante do eventual conflito de interesses, se mostra abusiva a concessão de prerrogativa ao plano para impor ao consumidor apenas aqueles tratamentos que entende necessários.

Pelo exposto, verifica-se que a tutela deduzida na inicial, qual seja, a autorização para realização dos procedimentos cirúrgicos reparatórios prescritos pelo médico, deveria ter sido efetivamente implementada pela operadora do plano de saúde, arcando com o custeio que se fizesse necessário.

De rigor, portanto, a confirmação em definitivo da tutela provisória deferida anteriormente.

Além disso, identificado o ato ilícito da ré conforme art. 187 do Código Civil, baseado no abuso de direito na recusa indevida ao custeio do tratamento, merece acolhimento o pedido de reparação por danos morais, na forma do art. 927 do Código Civil.

No caso dos autos, revela-se patente o abalo moral sofrido pela autora, na medida em que teve negado acesso a serviço prescrito por médico habilitado, considerado necessário à reparação de “atrofia do tecido mamário com perda do formato das mamas, ptose e dermatite em sulco mamário”e, por conseguinte, ao prosseguimento do objetivo almejado com a cirurgia bariátrica realizada previamente.

Em relação ao quantum indenizatório a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça há muito tem sedimentado a aplicação da doutrina do método bifásico para fixação do valor final da indenização devida.

Por tal doutrina, o valor inicial deve ser determinado pela natureza do direito lesado, bem como pela média do quantum fixado pela jurisprudência em casos semelhantes.

Em um segundo momento, devem ser analisadas a extensão do dano e eventual concorrência das partes, à luz das características do caso concreto.

Neste sentido, o E.

TJRJ em casos análogos envolvendo recusa a procedimentos de caráter reparador em sequência a cirurgias bariátricas: APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DA OPERADORA EM AUTORIZAR AS CIRURGIAS REPARADORAS DENOMINADAS DERMOLIPECTOMIA PARA CORREÇÃO DE ABDOME AVENTAL, RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHO MUSCULAR; DIÁSTASE DOS RETOS-ABDOMINAIS; RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHOS CUTÂNEOS REGIONAIS; RECONSTRUÇÃO DA MAMA COM PRÓTESE E/OU EXPANSOR E RECONSTRUÇÃO DE COMPLEXO AREOLO PAPILAR.

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PRESCRITOS PELA MÉDICA ASSISTENTE.

LAUDO MÉDICO.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS.

ALEGAÇÃO DA OPERADORA DE INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS.

ALEGAÇÃO DE QUE AS CIRURGIAS TERIAM CARÁTER MERAMENTE ESTÉTICO.

RECUSA INDEVIDA.

CLÁUSULA LIMITATIVA DO DIREITO DO CONSUMIDOR.

ABUSIVIDADE.

PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA.

INTELIGÊNCIA DAS SÚMULAS Nº 210 E 211 DO TJRJ.

TEMA REPETITIVO 1.069 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA QUE FIXOU A TESE DE QUE "É DE COBERTURA OBRIGATÓRIA PELOS PLANOS DE SAÚDE A CIRURGIA PLÁSTICA DE CARÁTER REPARADOR OU FUNCIONAL INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE, EM PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA, VISTO SER PARTE DECORRENTE DO TRATAMENTO DA OBESIDADE MÓRBIDA." DANO MORAL CONFIGURADO.

RECUSA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO QUE GERA, POR SI SÓ, CONSTRANGIMENTO E ANGÚSTIA QUE ULTRAPASSAM O ABORRECIMENTO COTIDIANO, EMERGINDO O DEVER DE REPARAR IN RE IPSA.

SÚMULA Nº 209 DO TJRJ.

VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS FIXADO EM R$ 7.000,00 (SETE MIL REAIS) QUE ATENDE AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE.PRECEDENTES.

RECURSO CONHECIDO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. (0845665-95.2023.8.19.0001 - APELAÇÃO.

Des(a).

LUCIA HELENA DO PASSO - Julgamento: 08/05/2025 - DECIMA PRIMEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 27ª CÂMARA CÍVEL)) APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA, COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

AUTORA ACOMETIDA DE OBESIDADE MÓRBIDA.

CIRURGIA BARIÁTRICA.

POSTERIOR NECESSIDADE DE CIRURGIA REPARATÓRIA.

NEGATIVA PELO PLANO DE SAÚDE SOB O ARGUMENTO DE QUE SE TRATARIA DE CIRURGIA ESTÉTICA.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA, DEFERINDO A TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ AUTORIZASSE O PROCEDIMENTO DESCRITO NO LAUDO MÉDICO, ALÉM DE CONDENÁ-LA À COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS NO MONTANTE DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS).IRRESIGNAÇÃO DA PARTE RÉ QUE QUE NÃO MERECE PROSPERAR.

A RÉ SUSTENTA QUE HOUVE VIOLAÇÃO À NORMATIZAÇÃO DA ANS UMA VEZ QUE O PROCEDIMENTO SERIA MERAMENTE ESTÉTICO.

CIRURGIA REPARADORA COMPLEMENTAR À CIRURGIA BARIÁTRICA.

LAUDO MÉDICO ATESTANDO A NECESSIDADE DO REFERIDO PROCEDIMENTO, TRATANDO-SE DE PARTE DO TRATAMENTO PARA OBESIDADE MÓRBIDA, O QUE NÃO SE ESGOTA COM A CIRURGIA BARIÁTRICA.

INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 258 DO TJRJ.

RECUSA INJUSTIFICADA DO PLANO DE SAÚDE.

ENTENDIMENTO CONSOLIDADO PELO STJ NO TEMA 1.069 E DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 211 E 340 TJRJ.

DANOS MORAIS QUE RESTARAM COMPROVADOS.

OFENSA DIRETA AO DIREITO FUNDAMENTAL DA AUTORA, NOTADAMENTE SUA SAÚDE.

LEGÍTIMA EXPECTATIVA DE USO DO SERVIÇO.

LAUDO MÉDICO QUE ATESTA A NECESSIDADE DA CIRURGIA REPARADORA.

RECUSA INJUSTIFICADA QUE ENSEJA REPARAÇÃO A TÍTULO DE DANO MORAL, CONSOANTE SÚMULA 339 TJRJ.

QUANTUM INDENIZATÓRIO QUE NÃO MERECE REPARO, UMA VEZ QUE O MONTANTE DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS) ATENDE OS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE, ACOMPANHANDO A JURISPRUDÊNCIA DESTE ORGÃO FRACIONÁRIO.

INCIDÊNCIA DO ENUNCIADO DA SÚMULA Nº 343 DO TJRJ.

SENTENÇA MANTIDA EM SUA INTEGRALIDADE.

INSISTÊNCIA INJUSTIFICADA DA RÉ EM DESCUMPRIR A DECISÃO JUDICIAL QUE JUSTIFICA A INCIDÊNCIA DAS ASTREINTES.

AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO QUANTO A CULPA DA PARTE AUTORA PARA EFETIVAR A TUTELA CONCEDIDA.

MULTA ARBITRADA QUE ATENDE OS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE, NOTADAMENTE PELA RECALCITRÂNCIA DA PARTE RECORRENTE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO, COM A MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS.(0965164-73.2023.8.19.0001 - APELAÇÃO.

Des(a).

NADIA MARIA DE SOUZA FREIJANES - Julgamento: 30/04/2025 - DECIMA SEGUNDA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 14ª CÂMARA CÍVEL)) Todos estes casos indicam a adoção de um patamar mínimo de R$ 7.000,00.

Assim, mostra-se legítimo que o montante base da indenização esteja também fixado no patamar dos precedentes.

Em relação aos aspectos concretos, a extensão do dano e o comportamento das partes deve ser verificada à luz do art. 944 do Código Civil.

Neste ponto, destaco o intervalo superior a 4 (quatro) meses entre a prescrição médica, datada de 25/03/2024, e a efetiva autorização para execução do procedimento, que só se deu, frise-se, após intervenção judicial.

Nesse cenário, forçoso reconhecer a agonia e aflição vivenciada pela autora, que se viu desamparada da assistência médica contratada, diante do absoluto descaso da operadora ré em recusar fornecer um serviço que, além de prescrito por médico habilitado, revelava-se necessário à continuidade do seu tratamento.

Assim, entendo viável que o valor mínimo seja majorado em mais R$ 2.000,00, de modo que o valor final de R$ 9.000,00 atende à proporcionalidade do caso.

Decido.

Com estes fundamentos, JULGO PROCEDENTES os pedidos da parte autora para condenar a ré ao pagamento de danos morais, no valor de R$ 9.000,00 com correção monetária conforme a variação do IPCA ou do índice que vier a substituí-lo (art. 389, parágrafo único, do Código Civil, com a redação dada pela Lei nº 14.905/2024) desde o presente arbitramento e incidência de juros moratórios, de acordo com a taxa legal (art. 406, caput e § 1º, do Código Civil, com a redação dada pela Lei nº 14.905/2024) correspondente à taxa referencial (SELIC), deduzido o índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do art. 389 do Código Civil, devendo o seu cálculo ser realizado com base na fórmula prevista na Resolução CMN nº 5.171/2024, a partir da citação.

Confirmo a tutela antecipada (id. 133154227), no sentido de determinar à ré que autorize a realização do procedimento cirúrgico reparador e de todos os materiais solicitados pelo médico assistente, na forma do relatório médico (id. 132722178), sob pena de multa diária de R$ 500,00, inicialmente limitada a R$ 10.000,00.

Por conseguinte, julgo extinto o processo, nesta parte, com a apreciação do mérito, nos termos do art. 487, I do Código de Processo Civil.

Condeno a parte ré ao pagamento das custas e despesas processuais, além de honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da condenação.

P.R.I.

RIO DE JANEIRO, 15 de maio de 2025.

DANILO NUNES CRONEMBERGER MIRANDA Juiz Substituto