TJRJ - 0811099-03.2024.8.19.0061

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 7º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Juizado Especial Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 20020-903 SENTENÇA Processo: 0811099-03.2024.8.19.0061 Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: ROBSON FERREIRA LEMOS RÉU: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.

Trata-se de AÇÃO proposta por ROBSON FERREIRA LEMOS em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, pelo rito do Juizado Especial Cível.

Ante os termos do art. 38 da Lei 9.099/95, está autorizada a dispensa do relatório.

A Parte Autora sustentou, em síntese, que, em razão de seu estado de saúde, solicitou autorização para a realização de uma cirurgia, a qual foi negada sob alegação de carência de 180 dias.

Relatou que, diante do seu quadro clinico, precisou permanecer internada, tendo desembolsado R$ 15.100,00 para cobrir as despesas hospitalares.

Requereu fosse a Parte Ré condenada ao pagamento de danos materiais no valor de R$15.100,00, referentes às diárias de internação emergencial, com juros e correção monetária contados da data do desembolso, e a compensar o dano moral causado.

A Ré AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, no mérito, resumidamente, afirmou que a Parte Autora se tornou segurada na data de 31/10/2024.

Destacou que, em 02/11/2024, quando solicitou autorização para internação havia decorrido apenas 2 dias.

Esclareceu que a carência terminava em 29/04/2025, razão pela qual o pedido de internação foi negado.

Destacou que a Parte Autora alegou urgência, entretanto, o laudo médico apresentado não especificou a urgência de maneira a justificar a dispensa do período de carência, negando o dano moral.

Requereu a improcedência dos pedidos.

Em réplica, a Parte Autora aduziu que o período de carência para caso de internação urgente era de 24 horas, prazo efetivamente cumprido.

Mencionou que comprovou nos autos seu estado de saúde e a necessidade de ser internada, conforme laudos médicos em anexo.

Não foram suscitadas preliminares, pelo que PASSO A EFETUAR O JULGAMENTO DO MÉRITO.

A relação jurídica entre as partes é consumeirista, posto que a Parte Ré coloca no mercado de consumo, como atividade, o serviço de saúde suplementar, de forma organizada e remunerada, sendo a Parte Autora destinatária final deste serviço, pelo que presentes os requisitos subjetivos e objetivos dos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor.

Nos termos do art. 1º da Lei 9656/98, com a redação dada pela Lei nº 14.454/22, incide o Código de Defesa do Consumidor sobre a relação jurídica dos planos e seguros privados de assistência à saúde.

Conforme Enunciado 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão – o que não é o caso presente.

Assim, a presente demanda é julgada à luz do Código de Defesa do Consumidor, inclusive dos princípios que o servem como paradigma.

Nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, a responsabilidade civil da Parte Ré é objetiva, pelo que responde pelos danos causados aos consumidores ainda que não tenha agido com dolo ou com culpa, arcando com os riscos de sua atividade empresarial.

Nos termos do art. 373 do Código de Processo Civil, é da Parte Autora o ônus de provar o fato constitutivo de seu direito e da Parte Ré o ônus de provar o fato impeditivo, modificativo e extintivo do direito autoral, uma vez que não houve inversão do ônus da prova.

A Parte Ré afirma que houve negativa de internação, pois o plano de saúde possuía prazo de carência.

De fato, o contrato firmado estava em prazo de carência para a internação.

Pelo art. 35-C da Lei 9.656/98, o prazo de carência, na hipótese de urgência e de emergência é de 24 horas, a contar da celebração do contrato.

O documento do ID 154356212 menciona que a Parte Autora tinha ingressado no hospital pela emergência e precisava de internação para investigação em caráter urgente de seu quadro.

A solicitação foi efetuada para a Parte Ré com a informação de que o atendimento feito para a Parte Autora era de urgência e de emergência.

Sendo hipótese de emergência, ainda que existisse o prazo de carência alegado pela Parte Ré, deveria esta ter autorizado a internação pretendida pela Parte Autora, tendo a negativa caracterizado falha na prestação de seu serviço.

Em consequência, houve falha na prestação do serviço da Parte Ré e a Parte Autora tem direito ao reembolso integral do valor gasto que pagou.

Passo a analisar se esta falha na prestação do serviço gerou dano moral.

Dano moral é a lesão aos bens que integram a personalidade.

Integram a personalidade os bens que são inerentes à condição de ser humano, sendo os que integram a dignidade humana, como nome, saúde, integridade física e psíquica, liberdade.

No caso presente, a conduta da Parte Ré em negar para a Parte Autora a internação quando a situação era de emergência configura IN RE IPSA dano moral, sendo dispensável a produção desta prova.

A saúde, tanto física como mental, da Parte Autora restaram violados e atingidos com a negativa, caracterizando dano moral.

Concluída pela existência do dano moral, passo ao arbitramento do seu valor, de forma equitativa, com fundamento no postulado da razoabilidade, com amparo no art. 946 e parágrafo único do art. 953 do Código Civil.

Adoto o método ou critério bifásico, nos moldes da orientação do Superior Tribunal de Justiça, tal como no Resp. 1.473.393/SP, de relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 04/10/2016 (DJe 23/11/2016), pelo qual, primeiro, o valor é arbitrado analisando os precedentes em relação ao mesmo tema e, em segundo momento, levando em conta as características do caso concreto.

Em casos semelhantes – ou seja, também envolvendo recusa de tratamento médico com fundamento em carência contratual, quando havia situação de emergência ou de urgência – o Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro vem arbitrando valores compensatórios em patamar de R$10.000,00 (dez mil reais), como se verifica a partir dos seguintes julgados: 0305706-82.2020.8.19.0001 - APELAÇÃO Des(a).

MAFALDA LUCCHESE - Julgamento: 28/04/2022 - DÉCIMA NONA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

NEGATIVA DE ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA.

PERÍODO DE CARÊNCIA.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

IRRESIGNAÇÃO DE UM DOS RÉUS E DA AUTORA.

CARÊNCIA DE 24 HORAS NOS CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA QUE JÁ HAVIA SIDO SUPERADA.

NEGATIVA INDEVIDA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

VALOR DE R$ 10.000,00 CORRETAMENTE ARBITRADO, OBSERVADOS OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE.

REFORMA, DE OFÍCIO, QUANTO ÀS VERBAS SUCUMBENCIAIS. 1.

Trata-se de demanda na qual a Autora aduz lhe ter sido negada pelo Réu autorização para tratamento médico de emergência, alegando a carência como fator impeditivo. 2.

Sentença de procedência dos pedidos autorais, confirmando a tutela de urgência concedida e condenando os Réus, solidariamente, ao pagamento de indenização pelos danos morais no valor de R$ 10.000,00, repartindo entre os litigantes as custas processuais. 3.

Necessidade da Autora do atendimento de emergência que restou comprovada, com a internação em CTI que só restou realizada após a determinação em sede de plantão judicial. 4.

Postulante que já havia cumprido a carência de 24 horas prevista em contrato no momento em que necessitou do atendimento emergencial, não se sustentando a alegação defensiva.

Inteligência da Lei nº 9.656/98, da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU nº 13/1998 e da Súmula nº 597, do STJ. 5.

Direito à vida e à integridade física que se inserem na esfera dos direitos da personalidade e, uma vez abalados, ensejam a caracterização do dano moral ressaltando-se que, na hipótese em exame, não depende de comprovação, posto que existe in reipsa, ou seja, decorre do próprio fato, sendo impositiva a reparação. 6.

Fixação do quantum indenizatório que cabe ao julgador no exame de cada caso concreto, observando os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, utilizando-se de seu bom senso prático. 7.

Valor fixado na sentença, qual seja, R$ 10.000,00, que se revela adequado, devendo ser mantida a quantia arbitrada pelo Juízo a quo.

Súmula nº 343 TJRJ.

Precedentes deste E.

Tribunal. 8.

Quanto à distribuição dos ônus sucumbenciais, a sentença merece pequeno reparo, o que se faz de ofício, tendo em vista tratar-se de questão de ordem pública.

Súmula nº 326, do STJ.

Na ação de indenização por dano moral, a condenação em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência recíproca. 9.

Honorários advocatícios sucumbenciais a serem pagos pelo Réu/Apelante em favor do patrono da Autora que devem ser majorados para 12 12% sobre o valor arbitrado pelo Juízo a quo.

NEGADO PROVIMENTO A AMBOS OS RECURSOS E REFORMADA, DE OFÍCIO, A SENTENÇA QUANTO À DISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. 0272052-12.2017.8.19.0001 - APELAÇÃO Des(a).

WILSON DO NASCIMENTO REIS - Julgamento: 01/07/2021 - VIGÉSIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO.

CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA E REPARAÇÃO DOS DANOS.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE INTERNAÇÃO INJUSTIFICADA.

EMERGÊNCIA.

NECESSIDADE DEMONSTRADA.

LAUDO MÉDICO É CLARO QUANTO À URGENTE NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM CTI PARA ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA.

ALEGAÇÃO DE QUE O AUTOR SE NEGOU A SER TRANSFERIDO PARA OUTRO HOSPITAL CREDENCIADO NÃO PROSPERA.

PLANO QUE AUTORIZOU OS EXAMES PRELIMINARES, MAS NÃO A INTERNAÇÃO.

INTERNAÇÃO QUE NÃO PODERIA AGUARDAR A LIBERAÇÃO PARA TRANSFERÊNCIA.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO AUTORAL E PROCEDÊNCIA DO PEDIDO RECONVENCIONAL PARA CONDENAR O AUTOR AO PAGAMENTO DAS DESPESAS DE INTERNAÇÃO.

SENTENÇA QUE DEVE SER REFORMADA. 1.

A controvérsia recursal cinge-se em analisar a negativa da empresa ré em transferir/autorizar a internação do autor em CTI pelo plano de saúde e os danos morais daí advindos.

Cumpre verificar ainda a existência de responsabilidade pelo pagamento das despesas hospitalares. 2.

No mérito, vale notar que, de fato, o autor apresentava quadro grave e com indicação de internação em CTI, fatos comprovados pelos documentos anexos à exordial.

Por sua vez, a ré não realizou a transferência, nem a internação do autor em CTI, ao fundamento de que o autor teria se recusado a ser transferido, ocorre que isso não restou demonstrado. 3.

Em análise aos autos, verifica-se o autor comprovou a contratação do plano de saúde e que as provas dos autos demonstram claramente que seu estado de saúde era grave quando chegou ao Hospital, em especial, os laudos médicos, necessitando de internação imediata em Centro de Terapia Intensiva para estabilização hemodinâmica, tendo em vista o risco iminente de morte. 4.

Assim, ao contrário do que sustenta a parte ré, ocorreu sim, um retardo em autorizar a internação emergencial do autor em centro de terapia intensiva que apenas foi realizada após determinação judicial. 5.

A alegação de que estaria tentando realizar a transferência do paciente não é justificativa para se manter inerte em realizar a necessária e urgente internação, ou seja, deveria o plano autorizar a internação de emergência para ocorrer a estabilização do paciente e só após, se fosse o caso, realizar a transferência. 6.

A Lei que regulamenta os planos e seguros de assistência privada de saúde determina a cobertura completa em casos de emergência, independente do período de carência, conforme dispõe o art. 35-C da Lei 9656/98. 7.

Embora lídima a previsão de carência, a ela não se submete o atendimento em situação de urgência e/ou emergência (mitigação de sua aplicação), devendo se destacar que no caso presente o autor deu entrada na emergência do hospital, necessitando de imediata internação em Centro de Terapia Intensiva para estabilização hemodinâmica, tendo em vista o risco iminente de morte, conforme receituário médico do hospital. 8.

Frise-se que a internação e demais procedimentos médicos necessários eram urgentes e necessários, sendo certo que não é necessária grande capacidade cognitiva para se verificar a urgência da medida, diante do quadro de risco de morte que se avizinhava, em não sendo autorizado o procedimento com urgência, o que se verifica pelo conteúdo do documento médico encimado. 9.

Nessa esteira, dúvidas não subsistem de que a empresa de saúde ré, com tal comportamento, violou direitos fundamentais e constitucionais, à saúde, à vida e à dignidade da pessoa humana, mormente quando existe risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, como no caso dos autos, não podendo a prestadora/fornecedora de serviços determinar restrições à sua responsabilidade contratual, sob pena de infringir o disposto no artigo 51, do CDC.

Enunciado nº 302 do STJ. 10.

Nesse contexto, não se mostra acertada a sentença ao afastar a condenação da parte ré em custear o tratamento emergencial necessário ao autor, menos ainda em condenar o autor pelo custo da internação. 11.

Quanto à configuração do dano moral na hipótese vertente, incorre in reipsa, dispensando comprovação de sofrimento físico ou psíquico, sofrimento esse claramente demonstrado nos autos diante do risco iminente de morte do autor caso não se providenciasse com a urgência a internação.

Verbetes 209 e 337 deste E.

Tribunal.

Nesse contexto, o dano imaterial deve ser reconhecido, assim como o valor da reparação fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), em atenção aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, quantum que se afigura justo e condizente com os princípios supramencionados, atendendo, ainda, ao caráter punitivo-pedagógico do instituto, sem, contudo, representar enriquecimento ilícito, alinhando-se, ademais, ao que vem sendo aplicado por este Tribunal em casos análogos. 12.

Precedentes deste Tribunal.

Reforma do julgado para julgar procedentes os pedidos do autor e, por consequência, julgar improcedente o pedido reconvencional para obrigar o autor a custear a internação emergencial.

Sucumbência invertida.

PROVIMENTO DO RECURSO.

Como se extrai da leitura das duas ementas acima, todos os julgados mencionados envolvem lesão extrapatrimonial decorrente da negativa ao pedido de fornecimento de tratamento médico, sob alegação de cláusula de carência não aplicável.

No caso concreto, não há anormalidade que justifica a majoração do montante compensatório.

Este valor será acrescido de juros de mora, a partir da data da citação, uma vez que o caso em julgamento exterioriza responsabilidade contratual, pelo que incide o art. 405 do Código Civil.

COM ESTES FUNDAMENTOS, EXTINGO O PROCESSO COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO E JULGO PROCEDENTES OS PEDIDOS, nos termos do inciso I, do artigo 487 do Código de Processo Civil, para condenar a Parte Ré ao pagamento da quantia de dez mil reais, a título de danos morais, corrigida monetariamente, a partir deste arbitramento, e acrescida de juros legais, a partir da data da citação até o efetivo pagamento e ao reembolso do valor de R$15.100,00 atualizado monetariamente desde o desembolso e acrescido de juros de mora desde a citação.

Sem custas nem honorários, na forma do artigo 55 da Lei 9099/95.

Publique-se e Registre-se.

Intime-se as partes e, em seguida, aguarde-se o decurso do prazo para a interposição de eventual recurso inominado.

Findo o prazo para a interposição do recurso inominado, não havendo sua interposição, certifique-se o trânsito em julgado.

Nesta hipótese, independentemente de nova conclusão, INTIME-SE A PARTE VENCIDA para efetuar o pagamento da quantia certa a que foi condenado, no prazo de 15 dias, ficando ciente de que o valor será acrescido de multa de 10% (dez por cento), prevista no artigo 523 do Código de Processo Civil, caso não efetue o pagamento em tal prazo, nos termos do enunciado 97 do Fonaje e do Enunciado 13.9.1 do aviso 23/2008 do TJRJ.

EFETUADO O CUMPRIMENTO DA SENTENÇA, intime-se a parte vencedora para, no prazo de cinco dias, dizer se dá quitação e para informar os dados bancários necessários para a expedição do mandado de pagamento, ficando ciente que seu silêncio será interpretado como concordância.

Findo este prazo, cumprido o determinado, expeça-se mandado de pagamento na forma requerida e, em havendo quitação, dê-se baixa e arquive-se.

Não havendo quitação, voltem conclusos.

NÃO HAVENDO O CUMPRIMENTO DA SENTENÇA, intime-se a parte vencedora para, no prazo de cinco dias, requerer o cumprimento da sentença, trazendo aos autos planilha discriminada e atualizada do débito.

A parte autora, em eventual execução, deverá observar os seguintes Enunciados, constantes do Aviso TJRJ 23/2008 e do Aviso Conjunto TJ/COJES nº 15/2016: (i) Enunciado.

Nº 13.9.5 - "O art. 523, §1º do Código de Processo Civil não incide sobre o valor da multa cominatória."; (ii) Enunciado.

Nº 14.2.5 - "Não incidem honorários, juros e correção monetária sobre o valor da multa cominatória.".

RIO DE JANEIRO, 1 de maio de 2025.

LUCIA MOTHE GLIOCHE Juiz Titular