TJRJ - 0820720-98.2024.8.19.0004

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de São Gonçalo 1ª Vara Cível da Comarca de São Gonçalo Rua Getúlio Vargas, 2512, 3º Andar, Barro Vermelho, SÃO GONÇALO - RJ - CEP: 24416-006 SENTENÇA Processo: 0820720-98.2024.8.19.0004 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: PRISCILLANE MATTOS PERES RÉU: UNIMED SAO GONCALO NITEROI SOC COOP SERV MED HOSP LTDA Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenizatória proposta por PRISCILLANE MATTOS PERESem face de UNIMED SAO GONCALO NITEROI SOC COOP SERV MED HOSP LTDA, na qualnarra, em síntese, que foi submetida a cirurgia bariátrica há aproximadamente quatro anos, ocasião em que perdeu cerca de 40 quilos.

Relata que, em 06/09/2023, solicitou à parte ré a realização de cirurgia plástica reparadora, em razão da intensa flacidez apresentada nas regiões laterais do tórax, direita e esquerda, sendo indicada a reconstrução mamária com utilização de retalho muscular ou miocutâneo.

Todavia, o pedido foi negado pela operadora de saúde, sob a justificativa de que o procedimento não está incluído no rol da ANS.

Informa, ainda, que tentou resolver a questão administrativamente, porém a negativa foi mantida sob o mesmo argumento.

Diante disso, requer, em sede de tutela de urgência que a ré autorize a realização do procedimento cirúrgico.

No mérito, requer a confirmação da tutela, bem como indenização por danos morais.

Petição inicial devidamente instruída com documentos no ID 133401249.

Decisão de ID 137342504 concedendo a gratuidade de justiça, deferindo a tutela de urgência para que a ré autorize o procedimento cirúrgico solicitado e determinando a citação.

Contestação com documentos no ID 142827244, na qual sustenta que o procedimento foi indeferido por não constar no rol de procedimentos da ANS e, portanto, estar expressamente excluído da cobertura contratual.

Alega, ainda, que, conforme a Resolução Normativa nº 465, os planos de saúde só são obrigados a custear a reconstrução mamária com retalho muscular ou miocutâneoem casos de lesões decorrentes de tratamento para câncer ou tumores mamários, não havendo, portanto, qualquer ilegalidade ou arbitrariedade na negativa.

Diante disso, requer a improcedência dos pedidos.

Réplica no ID 170866230.

Instadas as partes em provas, a parte autora e a parte ré informaram quenão há provas a produzir.

Vieram os autos conclusos para a sentença. É O RELATÓRIO.

PASSO A DECIDIR.

Cuida-se de demanda em que visa a parte autora a autorização para cirurgia de natureza reparadora, após ter se submetido à cirurgia bariátrica, o que foi negado pela parte ré.

Arelação existente entre as partes é de cunho consumerista, uma vez que a autora se enquadra no conceito de consumidor, como disposto no artigo 2º do Código de Defesa do Consumidor, enquanto a empresa ré no de fornecedor e/ou prestador de serviço, nos termos do artigo 3º do aludido diploma legal.

Nesse contexto, o Superior Tribunal de Justiça editou o Verbete da Súmula nº 469, in verbis: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.” Registra-se, por oportuno, que o artigo 14, caput, do CDC, consagrou a responsabilidade objetiva do fornecedor, com base da Teoria do Risco do Empreendimento, na qual ele responde independente de culpa pelos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bemcomo por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.

Somente não responderá pelos danos causados, se provar a inexistência do defeito ou fato exclusivo do consumidor ou de terceiro.

No presente caso, a parte autora se submeteu a cirurgia bariátrica devido a um quadro de obesidade mórbida, resultando em uma perda de 40 quilos.

Como consequência dessa significativa redução de peso, a autora necessita de cirurgia reparadora (plástica), conforme prescrição médica anexada ao laudo constante no ID 133402922.

No entanto, a parte ré se negou a autorizar o procedimento solicitado pelo médico assistente, alegando que a cirurgia não consta no rol de procedimentos da ANS. É amplamente reconhecido que os contratos de seguro e assistência à saúde têm natureza de pactos de cooperação e solidariedade, sendo de longa duração e regidos pelos princípios do Código de Defesa do Consumidor, como a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

O objetivo primordial desses contratos é assegurar ao consumidor, em relação aos riscos à saúde, o tratamento e a segurança necessários para a recuperação e bem-estar do paciente.

O Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro tem entendimento consolidado de que a cirurgia reparadora é considerada uma etapa essencial do procedimento bariátrico, visando à integral recuperação do paciente, conformeEnunciado Sumular nº 258, que dispõe: Súmula nº 258 “A cirurgia plástica, para retirada do excesso de tecido epitelial, posterior ao procedimento bariátrico, constitui etapa do tratamento da obesidade mórbida e tem caráter reparador.” Além disso, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), no julgamento dos Recursos Especiais nº 1.870.834-SP e nº 1.872.321-SP, em 13 de setembro de 2023, firmou a seguinte tese, no âmbito do Tema nº 1.069/STJ: “(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte do tratamento da obesidade mórbida, e (ii) havendo dúvidas justificadas quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia, a operadora de plano de saúde pode recorrer à junta médica, desde que arque com os honorários dos profissionais e sem prejuízo do direito de ação pelo beneficiário, caso o parecer seja desfavorável à indicação clínica.” Portanto, a obrigação das operadoras de planos de saúde em cobrir as cirurgias plásticas de caráter reparador para pacientes submetidos a cirurgia bariátrica é clara e incontestável.

Nesse caso, diante da análise dos laudos, constata-se que a cirurgia indicada à autora não possui fins estéticos, visando, em verdade, à promoção de seu bem-estar físico e psíquico, a fim de viabilizar o tratamento integral da obesidade.

Considerando a presumida vulnerabilidade da consumidora, tem-se que as cláusulas limitativas ou obstativas das obrigações assumidas pelos planos de saúde, devem ser interpretadas à luz da boa-fé objetiva e sempre de maneira mais favorável à consumidora, em consonância com o art. 47 do CDC, principalmente quando se trata de contrato de adesão, na medida em que o consumidor somente adere às cláusulas do pacto.

Além disso, conforme os artigos 51, IV, e §1º do CDC, a cláusula que exclui a cobertura de determinados tratamentos é considerada abusiva, pois coloca o consumidor em desvantagem exagerada e compromete o equilíbrio contratual.

Com efeito, importante destacar que a escolha do tratamento adequado é competência exclusiva do profissional de saúde, não cabendo à operadora do plano de saúde interferir nessa decisão.

Ademais, aoperadora está obrigada a fornecer o tratamento comprometido no contrato, realizando todos os procedimentos necessários à recuperação da saúde do beneficiário.

Nesse sentido, a Súmula nº 340 do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro (TJERJ) é clara ao afirmar que: Súmula nº 340: “Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano.” Portanto, o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão cobertas, mas não pode definir qual tipo de tratamento será utilizado, uma vez que é o médico quem está em melhores condições de avaliar o diagnóstico e escolher o procedimento mais adequado.

Isso também está consagrado no Enunciado nº 211 da Súmula do TJERJ, que dispõe: Súmula nº 211: “Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização.” Com relação aalegação de ausência de previsão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, é importante destacar que, embora o Superior Tribunal de Justiça tenha reconhecido a taxatividade desse rol, ele admite exceções, como no caso da inexistência de substituto terapêutico.

No presente caso, o plano de saúde não apresentou qualquer substituto terapêutico e a doença que acomete a autora está coberta pelo contrato.

Ademais, não se pode olvidar que foi sancionada a Lei 14.454/2022, que acrescentou o parágrafo 13 ao art. 10 da Lei 9.656/1998 e estabeleceu, assim, que o rol de procedimentos e eventos, editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), possui caráter exemplificativo e não taxativo, caso exista a comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, como na hipótese ora em apreciação.

No que concerne ao dano moral, caracterizada a prestação defeituosa do serviço contratado e indevida negativa do tratamento médico, não se pode deixar de reconhecer que tais problemas, sem dúvida, incutiram na parte autora sentimento de frustração na sua legítima expectativa quanto à prestação regular do serviço por ela contratado.

Os dissabores e o desgaste emocional vividos no período em que tentou solucionar o problema diretamente com a ré, inegavelmente ultrapassam o mero aborrecimento.

O quantum indenizatório deve representar compensação razoável ao sofrimento experimentado, cuja intensidade deve ser considerada para fixação do valor, aliada a outras circunstâncias peculiares de cada conflito de interesses, sem jamais constituir-se em fonte de enriquecimento sem causa para o ofendido, nem, tampouco, em valor ínfimo que o faça perder o caráter pedagógico-punitivo ao ofensor.

Desta forma, de acordo com os critérios mencionados, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, bem como às peculiaridades do presente caso, deve ser fixado o valor R$10.000,00 (dez mil reais), o qual se mostra em consonância com os parâmetros usualmente adotados pelo TJRJ.

Pelo exposto, JULGO PROCEDENTE OS PEDIDOSpara: 1) CONDENARao pagamento de R$10.000,00 (dez mil reais) a títulos de danos morais, com juros legais a contar da citação e correção monetária pelos índices do TJ/RJ a partir desta data.

Como corolário do acima decidido,TORNO DEFINITIVAa TUTELA DE URGÊNCIArequerida.

Condeno, ainda, a parte ré ao pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação.

Certificado o trânsito em julgado e o correto recolhimento das custas, se houver, dê-se baixa e arquivem-se.

SÃO GONÇALO, 14 de maio de 2025.

ANDRE PINTO Juiz Titular