TJRJ - 0806968-89.2025.8.19.0209

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 7º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Juizado Especial Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo: 0806968-89.2025.8.19.0209 Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: MAURICIO PEREIRA DE ALMEIDA RÉU: AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL Trata-se de AÇÃO proposta por MAURICIO PEREIRA DE ALMEIDAem face de AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL, pelo rito do Juizado Especial Cível.

Ante os termos do art. 38 da Lei 9.099/95, está autorizada a dispensa do relatório.

A Parte Autora sustentou, em síntese, que, em razão de seu estado de saúde, solicitou autorização para a realização de um procedimento (tratamento de luz pulsada em ambos os olhos), a qual foi negada, sob o argumento de que não se encontrava no rol de procedimentos da ANS.

Declarou que foi obrigada a desembolsar o valor total de R$ 4.500,00, correspondente a três sessões do referido tratamento.

Frisou que o procedimento indicado pelo médico assistente era um dos mais eficazes para o estágio avançado da doença que a acometia.

Requereu fosse a Parte Ré condenada a ressarcir o valor despendido para a realização do tratamento prescrito pelo médico assistente, no valor total de R$ 4.500,00, e a compensar o dano moral causado.

A Ré AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL, no mérito, resumidamente, afirmou que os reembolsos referentes aos procedimentos realizados pela Parte Autora e os honorários médicos foram indeferidos, pois não constavam no rol de cobertura da ANS.

Destacou a taxatividade do rol da ANS e salientou que a sua conduta foi pautada na boa-fé objetiva, não podendo sofrer qualquer tipo de responsabilização por uma falha no serviço que não ocorreu, negando o dano moral.

Requereu a improcedência dos pedidos.

Em réplica, a Parte Autora alegou que a conduta da Parte Ré era abusiva.

Mencionou que a segunda cláusula do contrato, assinado entre as Partes, conforme cópia acostada no ID 181234155, garantia cobertura para todas as doenças contidas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas relacionados com a saúde da OMS, de modo que havia cobertura para a patologia que lhe acometia, obrigando a Parte Ré a cobrir o tratamento solicitado.

PASSO A EFETUAR O JULGAMENTO DO MÉRITO.

Entre as partes existe relação jurídica de consumo.

A Parte Ré, como atividade, lança no mercado, o serviço de saúde suplementar, de forma organizada e remunerada.

A Parte Autora é destinatária final deste serviço.

Presentes os requisitos subjetivos e objetivos dos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor.

O art. 1º da Lei 9656/98 (com a redação dada pela Lei nº 14.454/22) também prevê que incide o Código de Defesa do Consumidor sobre a relação jurídica dos planos e seguros privados de assistência à saúde.

A causa, por isso, será julgada à luz do Código de Defesa do Consumidor, inclusive dos princípios que o servem como paradigma.

O art. 14 do Código de Defesa do Consumidor prevê que a responsabilidade civil dos fornecedores de serviços é objetiva, pelo que responde pelos danos causados aos consumidores ainda que não tenha agido com dolo ou com culpa, arcando com os riscos de sua atividade empresarial.

Conforme art. 373 do Código de Processo Civil, é da Parte Autora o ônus de provar o fato constitutivo de seu direito e da Parte Ré o ônus de provar o fato impeditivo, modificativo e extintivo do direito autoral, uma vez que não houve inversão do ônus da prova.

No presente caso, a partir da documentação que acompanhou a petição inicial, verifica-se que o médico responsável pelo tratamento da Parte Autora considerou adequado, devido à doença que a acomete, submetê-la a um procedimento específico.

Observo que, pelo laudo do ID 174670384, o médico assistente considerou que a Parte Autora necessita do tratamento com luz pulsada em ambos os olhos, prescrito.

A Parte Ré não pode se eximir de fornecer o tratamento prescrito pelo médico assistente.

A Parte Ré não sustentou que o contrato firmado entre as partes não tivesse cobertura para a doença que acomete a Parte Autora.

Neste viés, ninguém está em melhor posição do que o médico responsável por acompanhar a evolução da saúde da Parte Autora para determinar o tratamento mais adequado a ser seguido, não cabendo à Parte Ré interferir nessa área.

A Parte Ré sustenta que o procedimento pretendido pela Parte Autora não está no Rol da ANS.

Inobstante, o Rol não é taxativo.

Quando do julgamento dos EREspsnºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel.

Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022), a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.

Assim, foram adotados os seguintes parâmetros para a apreciação de casos concretos: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS." Ademais a Lei n.º 14.454, de 21 de setembro de 2022, a posteriori, promoveu alteração da Lei n.º 9.656/1998, “para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar”.

Assim, diante da nova legislação, constata-se que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) caracteriza listagem de referência para os planos de saúde, não sendo taxativo.

Deste modo, HAVENDO PREVISÃO DE COBERTURA PARA A DOENÇA, impõe-se o fornecimento das terapias indicadas pelo médico, como plano terapêutico a ser custeado pela operadora do plano de saúde.

Deve prevalecer a tutela do bem jurídico maior, qual seja, a vida.

Sendo certo que não se admite a escolha pela operadora do plano de saúde de limite que lhe seja conveniente para o tratamento das doenças que afligem seus conveniados, ou a escolha da modalidade de tratamento a ser ministrado.

Isso porque, cabe ao médico que assiste o paciente a escolha do melhor tratamento e não à operadora de plano de saúde.

Incide na hipótese a Súmula nº340 deste E.TJRJ, in verbis: "Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano”.

Nesta lógica, poderia até a Parte Ré demonstrar que o tratamento prescrito pelo médico assistente está fora do enquadramento nos critérios de superação da taxatividade.

Mas era seu o ônus desta prova.

E dele não se desincumbiu, limitando-se a defender a taxatividade do Rol da ANS.

Ante esta realidade, considero que a Parte Autora tem direito ao reembolso.

No que tange ao dano moral, é a lesão aos bens que integram a personalidade.

A personalidade é o conjunto dos bens inerentes à condição humana, sem valor em dinheiro, que possuem origem na dignidade do ser humano, ligados ao mínimo existencial, neles inseridos, por exemplo, o nome, a saúde, a integridade física e psíquica, assim como a liberdade.

Desta forma, a conduta da Parte Ré, embora indevida, não gerou lesão na integridade psíquica e na saúde mental da Parte Autora, pois não ficou privada de efetuar o tratamento, uma vez que tinha recursos financeiros para custear, tendo sofrido apenas lesão em seu patrimônio pela demora no reembolso.

COM ESTES FUNDAMENTOS, EXTINGO O PROCESSO COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO E JULGO PROCEDENTES EM PARTE OS PEDIDOS, nos termos do inciso I, do artigo 487 do Código de Processo Civil, para condenar a Parte Ré a reembolsar para a Parte Autora a quantia de R$ 4.500,00, atualizada monetariamente desde o desembolso e acrescida de juros de mora desde a citação.

Sem custas nem honorários, na forma do artigo 55 da Lei 9099/95.

Publique-se e Registre-se.

Intime-se as partes e, em seguida, aguarde-se o decurso do prazo para a interposição de eventual recurso inominado.

Findo o prazo para a interposição do recurso inominado, não havendo sua interposição, certifique-se o trânsito em julgado.

Nesta hipótese, independentemente de nova conclusão, INTIME-SE A PARTE VENCIDA para efetuar o pagamento da quantia certa a que foi condenado, no prazo de 15 dias, ficando ciente de que o valor será acrescido de multa de 10% (dez por cento), prevista no artigo 523 do Código de Processo Civil, caso não efetue o pagamento em tal prazo, nos termos do enunciado 97 do Fonaje e do Enunciado 13.9.1 do aviso 23/2008 do TJRJ.

EFETUADO O CUMPRIMENTO DA SENTENÇA, intime-se a parte vencedora para, no prazo de cinco dias, dizer se dá quitação e para informar os dados bancários necessários para a expedição do mandado de pagamento, ficando ciente que seu silêncio será interpretado como concordância.

Findo este prazo, cumprido o determinado, expeça-se mandado de pagamento na forma requerida e, em havendo quitação, dê-se baixa e arquive-se.

Não havendo quitação, voltem conclusos.

NÃO HAVENDO O CUMPRIMENTO DA SENTENÇA, intime-se a parte vencedora para, no prazo de cinco dias, requerer o cumprimento da sentença, trazendo aos autos planilha discriminada e atualizada do débito.

A parte autora, em eventual execução, deverá observar os seguintes Enunciados, constantes do Aviso TJRJ 23/2008 e do Aviso Conjunto TJ/COJES nº 15/2016: (i) Enunciado.

Nº 13.9.5 - "O art. 523, §1º do Código de Processo Civil não incide sobre o valor da multa cominatória."; (ii) Enunciado.

Nº 14.2.5 - "Não incidem honorários, juros e correção monetária sobre o valor da multa cominatória.".

RIO DE JANEIRO, 17 de maio de 2025.

LUCIA MOTHE GLIOCHE Juiz Titular