TJRJ - 0825259-57.2022.8.19.0205

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital - Regional de Campo Grande 2ª Vara Cível da Regional de Campo Grande Rua Carlos da Silva Costa, 141, 4º Andar, Campo Grande, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 23050-230 SENTENÇA Processo: 0825259-57.2022.8.19.0205 Classe: TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE (12135) AUTOR: S.

M.

R.

REPRESENTANTE: KEITH MILER DE SOUZA REQUERIDO: GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA.

Cuida-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA proposta por S.

M.

R., menor impúbere nascida em 26/08/2017, representada por sua genitora, KEITH MILER DE SOUZA, qualificadas nos autos, contra GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA. (ASSIM SAÚDE), qualificada nos autos.

Narrou a petição inicial, em apertada síntese, que é beneficiária de plano de saúde administrado pela Ré, sob a matrícula nº 395577.0000001.142.02, na modalidade coletivo empresarial contratado com a pessoa jurídica “Keith Miler de Souza”, desde o dia 13/09/2022, com cobertura ambulatorial, hospitalar e obstetrícia, e está adimplente com as suas obrigações contratuais.

Aduziu que deu entrada na emergência do prestador credenciado HOSPITAL INTERMÉDICA JACAREPAGUÁ às 21 horas e 15 minutos de ontem, dia 08/10/2022 com quadro de broncoespasmo e saturação e saturação em 90% em ar ambiente, ausculta com sibilos difusos e apresentando esforço respiratório, tendo sido solicitada a imediata internação em UTI – Unidade de Terapia Intensiva pediátrica em virtude do risco de fadiga respiratória, conforme o laudo médico firmado pela médica assistente, Dra.

Carla S.

Nogueira, CRM 52-85084-5.

Contudo, a parte ré não autorizou a internação hospitalar de que a Autora necessita ao argumento de carência contratual.

Ao final, requereu, de forma sucinta: a) a concessão dos benefícios da gratuidade de justiça; b) a inversão do ônus da prova, nos termos do art. 6°, inciso VIII, do CDC; c) a concessão a antecipação dos efeitos da tutela pretendida para determinar que a Ré autorize e cubra, imediatamente, ou seja, no menor prazo em até 2 (duas) horas, em favor da Autora, sua internação em uti pediátrica para tratamento do quadro de broncoespasmos, sem limitação temporal, preferencialmente no HOSPITAL INTERMÉDICA JACAREPAGUÁ, onde a parte já se encontra, e, caso não haja comprovadamente vaga no local, em qualquer outro hospital credenciado à sua rede, adequado para o seu tratamento e recuperação integral, e, caso ainda não seja possível de forma justificada, em qualquer hospital particular adequado, nos termos dos arts. 297 e 536, §1º, do CPC e art. 4º da Resolução ANS nº 259/2011, bem como todos os procedimentos de urgência e de emergência, inclusive exames e medicamentos que se façam necessários à sua sobrevivência, até o seu total restabelecimento, tudo sob pena de multa horária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) e prisão do representante legal do plano por crime de desobediência, tornando-a, ao final, em definitiva.

A petição inicial veio acompanhada de documentos.

Houve, em sede de Plantão Judicial, a concessão dos benefícios da gratuidade de justiça à parte autora e o deferimento da antecipação dos efeitos da tutela a fim de determinar que a parte ré “autorize e cubra, imediatamente, em favor da Autora, a INTERNAÇÃO da criança S.

M.

R., nascida em 26/08/2017, em UTI PEDIÁTRICA PARA TRATAMENTO DO QUADRO DE BRONCOESPASMOS, SEM LIMITAÇÃO TEMPORAL, preferencialmente no HOSPITAL INTERMÉDICA JACAREPAGUÁ, onde a parte já se encontra, e, caso não haja comprovadamente vaga no local, em qualquer outro hospital credenciado à sua rede, adequado para o seu tratamento e recuperação integral, e, caso ainda não seja possível de forma justificada, em qualquer hospital particular adequado, nos termos dos arts. 297 e 536, §1º, do CPC e art. 4º da Resolução ANS nº 259/2011, bem como TODOS OS PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA, INCLUSIVE EXAMES E MEDICAMENTOS QUE SE FAÇAM NECESSÁRIOS À SUA SOBREVIVÊNCIA, ATÉ O SEU TOTAL RESTABELECIMENTO, tudo sob pena de multa horária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais)”(ID: 32558760).

A parte ré foi intimada a dar cumprimento a antecipação da tutela concedida no ID: 32558773, ocasião que interpôs embargos de declaração no ID: 33275624.

Em seguida, a parte ré apresentou contestação (ID: 35351965), acompanhada de documentos, sem arguição de questões preliminares ou prejudiciais, oportunidade que informou o cumprimento da tutela antecipada concedida e requereu a improcedência dos pedidos autorais.

Proferiu-se despacho dando a parte ré por citada e determinando-se a abertura de vista ao Parquet e a Defensoria Pública (ID: 35717856).

O Ministério Público (MP) se manifestou no ID: 36998383.

Logo depois, a parte autora manifestou em réplica, ocasião em que reiterou os termos da petição inicial, requereu a inversão do ônus da prova e a produção de prova documental suplementar e pugnou pelo não provimento dos embargos de declaração (ID:37928542).

Prontamente, proferiu-se decisão negando provimento aos embargos de declaração interpostos pela parte ré e determinando-se a intimação das partes para especificarem provas (ID: 65851586).

A parte ré informou que não possui outras provas a produzir (ID: 7184434).

No mesmo sentido, o Parquet (ID: 103895069).

Ato contínuo, proferiu-se decisão de saneamento e organização do processo (ID: 120380630), na qual se fixou como ponto controvertido “a regularidade da recusa de internação da parte autora para tratamento urgente, sob o argumento de que haveria período de carência a ser cumprido, bem como aos danos daí decorrentes”, se deferiu a produção de prova documental superveniente e se inverteu o ônus da prova em favor da parte autora-consumidora, reabrindo-se prazo para a parte ré especificar provas.

Novamente, a parte ré informou que não possui outras provas a produzir (ID: 71825375).

O Ministério Público apresentou parecer final no ID: 139166637.

Sem demora, determinou-se a remessa dos autos ao Grupo de Sentença (ID: 161495870). É a síntese do essencial.

Fundamento e decido.

O feito comporta julgamento antecipado, nos exatos termos do especificado no artigo 355, inciso I, do CPC, visto que a questão controvertida é essencialmente de direito, bastando os documentos já carreados aos autos para a formação do juízo de convencimento deste magistrado, de modo a dispensar a produção de prova oral e/ou pericial na fase de instrução.

Estando presentes as condições para o regular exercício do direito de ação, bem como os pressupostos de constituiçãoe desenvolvimento válido e regular do processo, passo diretamente à análise do mérito.

Esclareço que os fatos em si são incontroversos, cabendo, apenas, ao Juízo, analisar a legalidade das cláusulas contratuais invocadas e da conduta da Ré.

A relação jurídica entre as partes é consumerista porque a parte autora é usuária do plano de saúde firmado com a parte ré, pelo que é destinatária final do serviço prestado.

Presentes os requisitos dos arts. 2ºe 3ºdo Código de Defesa do Consumidor.

Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Parágrafo único.

Equipara-se a consumidor a coletividade de pessoas, ainda que indetermináveis, que haja intervindo nas relações de consumo.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços. § 1° Produto é qualquer bem, móvel ou imóvel, material ou imaterial. § 2° Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista, Ademais, está consolidada a orientação no sentido de que o Código de Defesa do Consumidoré aplicável às relações envolvendo plano de saúde, na forma do enunciado nº 469da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, que assim dispõe: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidoraos contratos de plano de saúde.

Nos termos do art. 14do Código de Defesa do Consumidor, a responsabilidade civil do fornecedor de serviço é objetiva, pelo que fica obrigado a reparar os danos que causa ao consumidor, por fato do serviço, ainda que não tenha agido com dolo ou com culpa.

Art. 14.

O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos. § 1° O serviço é defeituoso quando não fornece a segurança que o consumidor dele pode esperar, levando-se em consideração as circunstâncias relevantes, entre as quais: I - o modo de seu fornecimento; II - o resultado e os riscos que razoavelmente dele se esperam; III - a época em que foi fornecido. § 2º O serviço não é considerado defeituoso pela adoção de novas técnicas. § 3° O fornecedor de serviços só não será responsabilizado quando provar: I - que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste; II - a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro. § 4° A responsabilidade pessoal dos profissionais liberais será apurada mediante a verificação de culpa.

Sua responsabilidade civil só é afastada, conforme estabelece o parágrafo terceiro do citado artigo, quando há culpa exclusiva do consumidor ou culpa exclusiva de terceiro.

Assim, deve arcar com os riscos inerentes à prestação do seu serviço, como consequência da aplicação da teoria do risco do empreendimento.

Ressalto, ainda, que a atuação do fornecedor de serviço deve ser pautada pelo respeito aos direitos fundamentais.

Dessa forma, o exercício da livre iniciativa deve obedecer aos princípios da boa-fé objetiva, pautada na confiança, da lealdade contratual e da vulnerabilidade do consumidor, diante da proteção prevista legalmente.

Da leitura dos documentos acostados aos autos pela parte autora, depreende-se que a urgência do procedimento restou demonstrada, consoante a declaração médica acostada no ID: 32558755.

Destarte, ante o diagnóstico apresentado e pedido de internação da paciente para “UTI PEDIÁTRICO” restou caracterizada a urgência no atendimento e na realização de todos os procedimentos para o restabelecimento da saúde da associada.

Nesse ponto, destaco que não há dúvidas que o quadro clínico do paciente se trata de situação de emergência de modo a não serem aplicados os prazo de carência previstos no contrato, nos termos do art. 35-C, inciso I,da Lei 9.656/98.

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; O referido dispositivo torna obrigatória a cobertura do atendimento médico nessas hipóteses, não fazendo qualquer ressalva temporal de atendimento.

E, nesse sentido, a jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro vem entendendo pela impossibilidade de o plano de saúde limitar o atendimento nessas hipóteses.

Vejamos: APELAÇÃO CÍVEL.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA EM AUTORIZAR INTERNAÇÃO DA PARTE AUTORACOM INDICAÇÃO DE CIRURGIA DE EMERGÊNCIA.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS.

IRRESIGNAÇÃO DA PARTE RÉ. 1.

O laudo médico afirma a entrada do autor na emergência do hospital réu com quadro de cólica renal sendo encaminhado ao nefrologista com indicação cirúrgica e internação hospitalar, fato que denota emergência. 2.

Cláusula de carência estabelecida em contrato de planos de saúde que é válida, mas deve ser relativizada quando há necessidade de tratamento de urgência ou emergência, sob pena de se tornar inócua a finalidade do contrato, qual seja, assegurar a saúde e a vida do contratante. 3.

O prazo máximo de carência para casos de emergência e urgência é de vinte e quatro horas.Aplicação dos arts. 12, V, alínea c e 35-C, I, ambos da Lei 9.656/98. 4. É abusiva, e nula de pleno direito, qualquer cláusula que limite a assistência e o tratamento do consumidor, lesando-o e pondo em risco o basilar direito constitucionalmente garantido à vida e à saúde.

Incidência do enunciado 302 da súmula do STJ. 5.

Dano moral configurado.

A conduta abusiva da prestadora do serviço atenta contra a dignidade da pessoa humana.

Violação ao princípio da boa-fé objetiva.

Entendimento esposado nos verbetes 209 e 337 das súmulas deste Tribunal de Justiça. 6.

Quantum indenizatório fixado de acordo com as peculiaridades do caso concreto.

Incidência do enunciado nº 343, da súmula do TJRJ. 7.

NEGA-SE PROVIMENTO AO RECURSO DA RÉ. (TJ-RJ - APL: 02583789820168190001, Relator: Des(a).

SÉRGIO SEABRA VARELLA, Data de Julgamento: 03/07/2019, VIGÉSIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL)(grifei) E nesse contexto, reconhece-se a abusividade da conduta da operadora de saúde Ré, que não pode limitar o atendimento médico a ser prestado ao paciente em situação de urgência/emergência, como dispõe a súmula 597, do STJ.

Colaciono: Súmula 597-STJ: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

Prosseguindo, tem-se que a cláusula de carência estabelecida em contrato de planos de saúde é válida.

Entretanto, ela deve ser relativizada quando há necessidade de tratamento de urgência ou emergência, sob pena de se tornar inócua a finalidade do contrato, qual seja, assegurar a saúde e a vida do contratante.

No mesmo sentido, válido colacionar o seguinte precedente do Superior Tribunal de Justiça (STJ): PROCESSO CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

PLANO DE SAÚDE.

PERÍODO DE CARÊNCIA.

SITUAÇÕES EMERGENCIAIS GRAVES.

NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.

RECURSO MANIFESTAMENTE INADMISSÍVEL.

INCIDÊNCIA DA MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC.

AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.

O presente agravo interno foi interposto contra decisão publicada na vigência do NCPC, razão pela qual devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma nele prevista, nos termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

A cláusula do prazo de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde não prevalece quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento necessário em caso de emergência ou de urgência.

Precedentes.3.

Em virtude do não provimento do presente recurso, e da anterior advertência quanto a aplicação do NCPC, incide ao caso a multa prevista no art. 1.021, § 4º, do NCPC, no percentual de 3% sobre o valor atualizado da causa, ficando a interposição de qualquer outro recurso condicionada ao depósito da respectiva quantia, nos termos do § 5º daquele artigo de lei. 4.

Agravo interno não provido, com imposição de multa. (STJ - AgInt no AREsp: 1153702 SP 2017/0204597-2, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 03/12/2018, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/12/2018)(grifei) Ademais, conforme dispõe o artigo 12, V, alínea c, da Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde, no caso de urgência ou emergência, o prazo máximo de carência é de 24 horas.

O referido dispositivo contém a seguinte redação: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos deurgência e emergência; Desta forma, não merece prosperar o argumento da Ré, no sentido de que deve respeitado o prazo de carência previsto no contrato celebrado entre as partes.

O CDC, em seu artigo 51, § 1º, inciso II, prevê serem nulas de pleno direito as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços quando houver vantagem exagerada, sendo esta presumível, entre outros casos, quando houver restrição de direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual, o que seria verificado nos presentes autos, mormente em razão da comprovada urgência da internação.

Art. 51.

São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: (...) IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade; (...) § 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que: (...) II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual; Nesse sentido, a jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro: Apelação.

Ação de obrigação de fazer.

Plano de saúde.

Carência.

Irrelevância.Acidente de caminhão.

Cirurgia ortopédica.

Urgência do atendimento.

Solicitação médica.

Manutenção da revelia.

Desnecessidade de dilação probatória.

O prazo de carência não constitui óbice à internação hospitalar pretendida pelo recorrido, uma vez que, em casos de emergência, com risco de vida ou lesões irreparáveis, como demostrado em atestado médico, é obrigatória a cobertura pela seguradora, consoante o disposto no art. 35 - C da Lei nº 9656/98, sendo que, o prazo máximo da carência nestes casos, é de 24 horas, diante do disposto no art. 12, inciso V, alínea c da sobredita lei.Recurso a que se nega seguimento.

Art. 557, caput, do CPC. (TJ-RJ - APL: 00127071220118190001 RIO DE JANEIRO MEIER REGIONAL 7 VARA CIVEL, Relator: PAULO SERGIO PRESTES DOS SANTOS, Data de Julgamento: 11/06/2014, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 16/06/2014)(grifei) Oportuno lembrar que, em razão do caráter cogente do Código de Defesa do Consumidor e da presumida vulnerabilidade dos consumidores, as cláusulas limitativas ou obstativas das obrigações assumidas pelas seguradoras de saúde devem ser interpretadas à luz da boa-fé objetiva e da maneira mais favorável ao consumidor, em consonância com o art. 47, da Lei 8078/80.

Art. 47.

As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Portanto, não cabe à Ré, contrariando indicação médica, criar óbice o tratamento adequado àqueles que aderem aos seus serviços, principalmente se considerarmos que, conforme declaração médica já apresentada, a Autora se encontrava em situação de emergência.

Assim, resta nítida a falha na prestação do serviço, que não se mostrou eficiente, a qual deve ser absorvida pela Ré, a título de risco do empreendimento, pois não comprovou qualquer excludente de responsabilidade.

Por conseguinte, impõe-se a procedência do pedido de obrigação de fazer a fim de confirmar a decisão que antecipou os efeitos da tutela (ID: 32558760), não havendo que se falar em perda de objeto, uma vez que a internação em “UTI PEDIÁTRICO” necessária ao tratamento de emergência da paciente, ora Autora, somente ocorreu por força do cumprimento da tutela deferida.

Devendo, ainda, ser reconhecida a nulidade da cláusula contratual que limita a cobertura dos atendimentos de urgência e de emergência mesmo depois de ultrapassado o prazo de carência de 24 (vinte e quatro) horas.

A tempo, consigno, para fins do artigo 489, § 1º, IVdo Código de Processo Civil, que as demais teses veiculadas pelas partes são incompatíveis com a fundamentação supra e inaptas a alterar a decisão ora proferida.

Posto isso, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTEos pedidos deduzidos na petição inicial, com resolução do mérito, na forma do art.487, inciso I, do CPC/15, para: 1.CONFIRMARa tutela antecipada outrora deferida (ID: 32558760), tornando-a definitiva. 2.DECLARAR NULAa cláusula contratual que limita a cobertura dos atendimentos de urgência e de emergência mesmo depois de ultrapassado o prazo de carência de 24 (vinte e quatro) horas.

CONDENOa parte ré ao pagamento das despesas processuais (art. 82, §2° c/c art. 84, ambos do CPC/15) e honorários advocatícios fixados em R$2.000,00 (dois mil reais), na forma do art. 85, §8º e §8º-A, em favor do Centro de Estudos Jurídicos da Defensoria Pública Geral deste Estado, nos termos da Lei nº 1.146/87 (Banco Bradesco -237, Agência 6898-5, Conta 214-3).

Dê-se ciência ao Parquet.

Com o trânsito em julgado, nada mais sendo requerido pelas partes, dê-se baixa e remetam-se os autos ao arquivo.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Cumpram-se.

RIO DE JANEIRO, 25 de abril de 2025.

VICTOR VASCONCELLOS DE MATTOS Juiz Grupo de Sentença