TJRJ - 0860301-95.2025.8.19.0001

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 27ª Vara Cível da Comarca da Capital Palácio da Justiça, Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo:0860301-95.2025.8.19.0001 Classe:PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: ISABELLA TOTH MANNE RÉU: UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS Trata-se de ação indenizatória ajuizada por ISABELLA TOTH MANNE em face de UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS (UnimedFERJ) Narra a parte autora, em síntese, que é consumidora dos serviços da parte ré e que se encontra em dia com o pagamento das mensalidades.

Alega que descobriu enfermidade após ter fortes dores na lombar e ciática, sendo tratada com os mais variados medicamentos e terapias.

Pontua que seu médico optou por uma cirurgia, a fim de amenizar as dores e o sofrimento.

Aduz a autora que fez o requerimento da autorização em 10 de outubro de 2024 e que a autorização lhe foi negada.

Requer, assim, em tutela de urgência, a cobertura da cirurgia e, no mérito, a confirmação da medida, além da condenação da parte ré ao pagamento de indenização por danos morais.

Gratuidade de justiça e tutela de urgência deferidas no index 198989651.

Citada, a parte ré apresentou contestação no index 204209640.

Sustenta que a autora não teve o pedido negado e que não há ato ilícito comprovado.

Pontua a inexistência de danos morais indenizáveis.

Pugna, portanto, pela improcedência dos pedidos autorais.

Réplica no index 209909175.

Intimadas, a parte autora e a parte ré se manifestaram pelo julgamento antecipado da lide (index 211701763 e index 211863441, respectivamente).

Em seguida, vieram os autos conclusos para prolação de sentença. É O RELATÓRIO.

PASSO A DECIDIR.

Conforme relatado, cuida-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais com pedido de tutela antecipada ajuizada por ISABELLA TOTH MANNE em face de UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS (UnimedFERJ) Presentes os pressupostos processuais e as condições para o regular exercício do direito de ação, não havendo preliminares a serem acolhidas, tampouco nulidades a reconhecer, passo ao exame de mérito.

Impõe-se, no caso vertente, proceder ao julgamento antecipado de mérito, na forma do art. 355, inciso I, do CPC, considerando a desnecessidade de produção de outras provas para a correta e adequada solução da presente lide, sendo certo que o julgamento antecipado consiste em medida que atende ao princípio da duração razoável do processo, previsto no art. 5º, LXXVIII, CF/88 e nos arts. 4º e 6º do CPC.

De plano, registre-se que a relação jurídica de direito material existente entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, vez que presentes os requisitos legais subjetivos (artigos 2º e 3º da Lei 8078/90) e objetivos (artigo 3º, (sec) 2º, do mesmo diploma legal), sendo a parte autora destinatária final dos serviços prestados pela parte ré, fornecedora de serviço no mercado de consumo.

Assentada a aplicação do CDC à espécie, sem prejuízo da incidência de normas contidas em outros diplomas legais, com base na Teoria do Diálogo das Fontes, prevista no art. 7º, "caput", do CDC, de rigor a aplicação da norma contida no art. 14 do CDC, dispositivo que imputa responsabilidade objetiva ao fornecedor do serviço, com fundamento na Teoria Do Risco Do Empreendimento.

Segundo a Teoria do Risco do Empreendimento, todo aquele que desenvolve uma atividade no mercado de consumo tem o dever de responder pelos eventuais danos causados, em razão de vícios ou defeitos dos bens ou serviços fornecidos, independentemente de culpa.

Para que surja o dever de indenizar, basta provar a conduta ilícita, o nexo de causalidade e a lesão sofrida pelo consumidor.

Por conseguinte, dispensa-se a demonstração do elemento subjetivo da responsabilidade civil (dolo ou culpa), cabendo à parte autora comprovar tão somente a ocorrência da conduta lesiva (positiva ou negativa), do dano sofrido e do respectivo nexo de causalidade.

Observa-se, em casos como o dos autos, a chamada "inversão ope legis" do ônus probatório, ou seja, verdadeira inversão que decorre da própria lei, conforme disposição contida no art. 14, (sec)3º, incisos I e II, do CDC, competindo ao fornecedor de serviços, para se exonerar do ônus probandi, demonstrar que o defeito do serviço inexiste ou, caso tenha ocorrido, que deve ser imputado à própria vítima ou a terceiro.

Compulsando os autos, a parte autora demonstra, por meio das provas documentais pré-constituídas acostadas à exordial, os elementos essenciais da narrativa deduzida na petição inicial.

Comprova a existência de relação jurídica com a parte ré, assim como a presença de laudo médico que confirma a condição de saúde do demandante e a necessidade da cirurgia prescrita.

A parte ré, por sua vez, limitou-se, em essência, a sustentar a inexistência da negativa, mas apresenta planilha em que consta a autorização "parcial".

Entretanto, é entendimento sedimentado no E.

Tribunal que o juízo de valor do profissional que acompanha o paciente prepondera sobre qualquer outro, conforme se colhe da Súmula n. 211/TJRJ: "Havendo divergência entre o seguro-saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização".

A toda evidência, não é razoável a recusa da operadora do plano em autorizar o tratamento necessário à recuperação da saúde daquele que é seu beneficiário.

Há de se registrar, por oportuno, que, a teor da Súmula 340 do E.

TJRJ, "ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano." Nesta toada, ao que se extrai da Súmula nº 210 do E.

TJRJ, "para o deferimento da antecipação da tutela contra seguro-saúde, com vistas a autorizar internação, procedimento cirúrgico ou tratamento, permitidos pelo contrato, basta indicação médica, por escrito, de sua necessidade", exatamente como se tem na espécie, em que há laudo médico atestando a necessidade manifesta do medicamento.

Não se desconhece que, recentemente, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao apreciar os EREsp nº 1.886.929 e o EREsp nº 1.889.794, em 08/06/2022, firmou entendimento no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo, afastando a obrigatoriedade de cobertura se houver outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol da ANS.

Os processos em referência, embora examinados pelo Tribunal da Cidadania, não tramitaram sob o rito dos recursos repetitivos (arts. 1.036 e seguintes do CPC) e, assim, possuem eficácia meramente persuasiva no âmbito do Poder Judiciário, e não efeito vinculante.

Há de se pontuar, no particular, que, após o julgamento dos referidos recursos especiais, foi publicada a Lei nº 14.454/2022, no Diário Oficial da União, em 21/09/2022, afastando o denominado "rol taxativo" para a cobertura de planos de saúde, com importantes alterações no texto da Lei nº 9.656/98.

Com efeito, a referida lei altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Confira-se: "Art. 10. (sec)4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. (...) (sec)12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (sec)13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no (sec) 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." Sendo assim, reputo, que a parte ré não logrou êxito em demonstrar, nos autos, a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito alegado pelo autor ou de causa excludente de sua responsabilidade (14, (sec) 3º, CDC c/c art. 373, II, do CPC), razão pela qual forçoso reconhecer a falha na prestação do serviço.

No que tange à alegada lesão extrapatrimonial, o dano moral, tradicionalmente, relaciona-se à violação a direitos da personalidade e sua reparação consiste em direito básico do consumidor, a teor do disposto no art. 6º, VI, do CDC.

Com efeito, à luz de orientação consagrada no C.

STJ, a negativa da parte ré em custear o tratamento médico emergencial e necessário à manutenção da saúde da parte autora configura dano moral in re ipsa, porquanto decorre do próprio ato ilícito, dispensando a produção de prova para a comprovação do dano imaterial (AgInt no AREsp 1978927/PB, Terceira Turma, Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, DJe 30/06/2022).

Nesta toada, inclusive, preceitua a Súmula 337 do E.

TJRJ: "A recusa indevida, pela operadora de planos de saúde, de internação em estado de emergência/urgência gera dano moral in re ipsa." No mesmo sentido, também, a Súmula 209 do E.

TJRJ: "Enseja dano moral a indevida recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care, por parte do seguro saúde somente obtidos mediante decisão judicial".

E, ainda, o teor da Súmula 339 do E.

Tribunal: "A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral." Fixado o dever de indenizar, cabe mensurar o quantum reparatório.

Segundo entendimento consolidado na jurisprudência do STJ, o montante compensatório a título de dano moral deve ser fixado à luz dos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade e considerando o método bifásico, norteador do arbitramento equitativo exercido pelo juiz, o qual analisa o interesse jurídico lesado, em conformidade com os precedentes jurisprudenciais acerca da matéria (grupo de casos), bem como as peculiaridades ocorridas no caso para a definição do valor.

Desse modo, atento ao interesse jurídico lesado e aos precedentes relativos a casos semelhantes, assim como às particularidades do presente caso, fixo o valor indenizatório em R$ 10.000,00, a ser suportado pela parte ré.

Ante o exposto, resolvo o mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC, e JULGO PROCEDENTES os pedidos autorais, para CONDENAR a parte ré a pagar à parte autora a quantia de R$ 10.000,00 a título de dano moral, corrigida monetariamente, a partir da presente data (Súmulas 362 do STJ e 97 do TJRJ), com fundamento no parágrafo único do art. 389 do Código Civil, pela variação do Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), apurado e divulgado pela Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), ou do índice que vier a substituí-lo, na hipótese de o índice de atualização monetária não ter sido convencionado ou não estar previsto em lei específica, e acrescida de juros de mora, quando não forem convencionados, ou quando o forem sem taxa estipulada, observada a taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do art. 389 do Código Civil, a contar da citação.

Confirmo, por oportuno, a tutela de urgência deferida nos autos, tornando-a definitiva.

Desse modo, em havendo sucumbência integral da parte ré, condeno-a ao pagamento das custas e das despesas processuais, bem como de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos dos arts. 82, (sec)2º e 85, (sec)2º, ambos do CPC.

Sentença sujeita ao regime jurídico do art. 523 do CPC.

Após o trânsito em julgado, nada sendo requerido, dê-se baixa e arquivem-se os autos, com as cautelas de praxe.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

RIO DE JANEIRO, 21 de agosto de 2025.

DIEGO ISAAC NIGRI Juiz Substituto

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 27ª Vara Cível da Comarca da Capital Palácio da Justiça, Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: - E-mail: [email protected] ATO ORDINATÓRIO Processo: 0860301-95.2025.8.19.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: [ISABELLA TOTH MANNE] REU: [UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS] Certifico que a contestação id. é tempestiva e que cadastrei o(s) patrono(s) do(s) réu(s). À parte autora em réplica.

Digam as partes se pretendem o julgamento da lide no estado ou a produção de outras provas.

Nesse último caso, indiquem a pertinência de cada uma, bem assim as questões controvertidas que lhes servirão de objeto.

RIO DE JANEIRO, 30 de junho de 2025.

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 27ª Vara Cível da Comarca da Capital Palácio da Justiça, Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: DECISÃO Processo: 0860301-95.2025.8.19.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: ISABELLA TOTH MANNE RÉU: UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS Defiro a gratuidade de justiça à autora.

Anote-se.

Conforme cediço, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, na forma do art. 300 do CPC.

Na presente hipótese, em juízo perfunctório de cognição, demonstrada está a probabilidade do direito da parte autora, eis que há, nos autos, comprovação da relação contratual entre as partes, bem como laudo médico que indica a enfermidade que a acomete e a necessidade de internação para realização do procedimento cirúrgico.

Ademais, tratando-se de procedimento/tratamento permeado pela emergência, com vistas a garantir o pronto restabelecimento da parte autora, dispõe o art. 35-C, I, da Lei 9656/98 acerca da obrigatoriedade na cobertura: "Art.35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente." A toda evidência, não é razoável a recusa da operadora do plano em autorizar a realização dos procedimentos de emergência necessários à recuperação da saúde daquele que é seu beneficiário.

Há de se registrar, por oportuno, que, a teor da Súmula 340 do E.

TJRJ, "ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano." Nesta toada, ao que se extrai da Súmula nº 210 do E.

TJRJ, “para o deferimento da antecipação da tutela contra seguro saúde, com vistas a autorizar internação, procedimento cirúrgico ou tratamento, permitidos pelo contrato, basta indicação médica, por escrito, de sua necessidade”, exatamente como se tem na espécie, em que há laudo médico atestando a necessidade manifesta do procedimento.

Demais disso, é entendimento sedimentado no E.

Tribunal que o juízo de valor do profissional que acompanha o paciente prepondera sobre qualquer outro, conforme se colhe da Súmula n. 211/TJRJ: “Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização”.

Verifico que está presente, por relevante, o risco de dano ao resultado útil do processo, que compreende aquelas situações em que há iminência de dano de difícil ou impossível reparação, considerando a possibilidade de evolução da doença.

Acrescenta-se, ainda, que os prejuízos que poderão vir a ser suportados pela parte autora em razão de eventual não concessão do serviço ora pleiteado são de natureza irreparável ou de difícil reparação, considerando tratar-se de sua saúde e de sua dignidade, sendo certo que eventual demora na obtenção da tutela almejada pode culminar na piora do quadro clínico da parte autora.

Ressalta-se que, por vezes, a urgência para a realização de procedimento médico não está adstrita, unicamente, ao risco imediato de vida da paciente.

Por certo, a tutela do direito à saúde se efetiva tanto pela ótica de sua proteção ou da cura, quanto pelo viés de sua preservação e prevenção, impedindo que os efeitos de doença já diagnosticada se alastrem e gerem impactos desmedidos na qualidade de vida do indivíduo.

Não se desconhece que, recentemente, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao apreciar os EREsp nº 1.886.929 e o EREsp nº 1.889.794, em 08/06/2022, firmou entendimento no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo, afastando a obrigatoriedade de cobertura se houver outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol da ANS.

Os processos em referência, embora examinados pelo Tribunal da Cidadania, não tramitaram sob o rito dos recursos repetitivos (arts. 1.036 e seguintes do CPC) e, assim, possuem eficácia meramente persuasiva no âmbito do Poder Judiciário, e não efeito vinculante.

Há de se pontuar, no particular, que, após o julgamento dos referidos recursos especiais, foi publicada a Lei nº 14.454/2022, no Diário Oficial da União, em 21/09/2022, afastando o denominado “rol taxativo” para a cobertura de planos de saúde, com importantes alterações no texto da Lei nº 9.656/98.

Com efeito, a referida lei altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Confira-se: “Art. 10. §4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. (...) §12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. §13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Por fim, salienta-se que não há perigo da irreversibilidade dos efeitos da decisão, haja vista que, em caso de eventual improcedência do pedido autoral, poderá a parte ré proceder à cobrança do valor relativo ao serviço/tratamento exigido judicialmente nestes autos. À conta de todos estes fundamentos, reputo que é o caso de conceder a tutela de urgência requerida, haja vista a presença dos requisitos legais, a urgência demonstrada nos autos, bem como considerando as alterações promovidas pela Lei nº 14.454/2022, publicada recentemente, e a jurisprudência consagrada no E.

TJRJ acerca da matéria, sem descurar que a orientação esposada pelo C.

STJ não possui caráter vinculante.

Ante o exposto, DEFIRO A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, nos termos do art. 300 do CPC, para DETERMINAR que a parte ré proceda à cobertura integral da cirurgia prescrita no relatório médico que instrui a petição inicial, devendo, ainda, fornecer o material e/ou medicamento requisitado pelo médico e inerente ao tratamento cirúrgico, no prazo de dez dias após a intimação, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (mil reais), limitada, por ora, a R$20.000 (vinte mil reais), em caso de descumprimento.

Cite-se e intime-se a parte ré, por OJA de plantão, para imediato cumprimento e para apresentar contestação no prazo legal.

RIO DE JANEIRO, 6 de junho de 2025.

DIEGO ISAAC NIGRI Juiz Substituto

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 27ª Vara Cível da Comarca da Capital Palácio da Justiça, Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: DESPACHO Processo: 0860301-95.2025.8.19.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: ISABELLA TOTH MANNE RÉU: UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS Para aferir a hipossuficiência econômica da parte autora, venham o último comprovante de renda ou a Carteira de Trabalho e Previdência Social (CTPS) e as três últimas declarações de renda, bem como cópias de extratos bancários dos últimos três meses e das três últimas faturas de cartão de crédito, no prazo de 5 dias, sob pena de indeferimento (art. 99, §2°, do CPC).

Caso a parte requerente seja isenta de declaração de IR, venha a informação obtida no site da Receita Federal, no campo "Consulta à Restituição IRFP/Resultado do Exercício de 2024, 2023 e 2022", de que não consta declaração de imposto de renda do contribuinte na base de dados daquele órgão.

RIO DE JANEIRO, 21 de maio de 2025.

DIEGO ISAAC NIGRI Juiz Substituto