TJRJ - 0951911-81.2024.8.19.0001

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 42ª Vara Cível da Comarca da Capital Palácio da Justiça, Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: CERTIDÃO Processo: 0951911-81.2024.8.19.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: DANIELLE MEIRELLES SOUTELO RÉU: BRADESCO SAUDE S A Certidão: Certifico e dou fé que as apelações de ID 201714775 e 202011970 são: ( x ) Tempestivas ( ) Intempestiva Certifico ainda que: ( x ) As custas foram recolhidas corretamente pela parte ré: ( ) Não houve recolhimento de custas ( x ) A parte autora é beneficiária de justiça gratuita Aos apelados, vindo ou não as contrarrazões, remetam-se os autos ao ETJ.

RIO DE JANEIRO, 23 de junho de 2025.

MARCELO ARAUJO VIVEIROS ALVES

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 42ª Vara Cível da Comarca da Capital Palácio da Justiça, Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 20020-903 SENTENÇA Processo: 0951911-81.2024.8.19.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: DANIELLE MEIRELLES SOUTELO RÉU: BRADESCO SAUDE S A Trata-se de ação promovida por DANIELLE MEIRELLES SOUTELO em desfavor de BRADESCO SAÚDE S/A, ambos devidamente identificados nos autos.

Relata a autora, na inicial e emenda (Id 156471554), que é associada de plano de saúde operado pela ré, na modalidade “EMPRESARIAL SAÚDE TOP”, estando adimplente com as respectivas mensalidades; que é portadora de comorbidades associadas a obesidade crônica grau III, tais como fadiga, dispneia aos médios esforços, hipertensão arterial sistêmica, esteatose hepática, dor osteoarticular restritiva em membros inferiores e coluna lombar; que as referidas doenças associadas podem apresentar quadros clínicos agudos, aumentando o risco de morte da autora; que mede 1,57 cm, pesando 103 kg; que, diante disso, foi-lhe prescrito tratamento cirúrgico de Gastroplastia Endoscópica Redutora, conforme laudo médico que instrui a inicial; que no dia 05/11/2024, solicitou autorização de cobertura para o procedimento, em sede administrativa e, decorrido o prazo legal, não obteve resposta, o que é suficiente para configurar a negativa tácita da seguradora ré; que preenche todos os requisitos para a liberação da cirurgia (DUT nº 27, da Resolução 428 da ANS), visto que se encontra com IMC 41,79 e em tratamento há mais de dois anos, necessitando se submeter ao procedimento com urgência, tendo em vista a gravidade de seu quadro clínico; que a eficácia da técnica é corroborada por diversos estudos.

Assim, requer a concessão de tutela de urgência antecipada, para que seja a ré compelida a custear o procedimento cirúrgico prescrito pelo médico que acompanha a autora, incluindo fornecimento de todos os materiais necessários, nos termos do laudo que instrui a inicial, em estabelecimento credenciado ao plano de saúde.

Ou, não sendo possível, naquele indicado pelo médico assistente.

Enfim, requer a procedência do pedido, com a confirmação da medida antecipatória e a condenação da suplicada a lhe pagar R$ 15.000,00 a título de indenização por danos morais, além de arcar com os ônus decorrentes da sucumbência.

A petição inicial veio instruída com documentos (Ids 155643770/155643782).

Em atendimento ao despacho de Id 155906967, a autora atravessou petição (Id 156471554) e acostou documento (Id 156471556).

Inconformada (Id 173806616) com o indeferimento da tutela antecipada (Id 173152987), a autora interpôs recurso (Id 174158045), mas não obteve êxito (Id 188118604).

Regularmente citada, a ré ofereceu defesa (Id 177209665), na qual esclarece que a autora é beneficiária de apólice empresarial contratada já na vigência da Lei nº 9.656/1998, estando vinculada ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS; que não pode e não deve arcar com o procedimento solicitado, porque a técnica não está prevista no Anexo I da Resolução Normativa nº 465 da ANS; que a cirurgia de gastroplastia é passível de cobertura, porque listada no Rol da ANS, entretanto, a sua realização deve ser por videolaparoscopia ou laparotomia, conforme critérios presentes na DUT; que as Condições Gerais da Apólice contratada contêm expressa exclusão de cobertura para procedimentos não contemplados no Rol da ANS, que é taxativo; que não praticou conduta ilícita; que agiu com respaldo no contrato e nas Resoluções Normativas da ANS, portanto, em exercício regular de direito.

Enfim, requer a improcedência dos pedidos.

Com a contestação vieram os documentos de Ids 177209668/177209672.

Réplica no Id 177528159.

Em atenção ao ato ordinatório de Id 178081227, as partes dispensaram a produção de outras provas e pediram o julgamento antecipado da lide (Id 179849717 e Id 180265416). É o relatório.

Decido.

Relata a autora que sobre de obesidade crônica grau III, com comorbidades decorrentes da doença, tais como fadiga, dispneia aos médios esforços, hipertensão arterial sistêmica, esteatose hepática, dor osteoarticular restritiva em membros inferiores e coluna lombar, sendo-lhe prescrito tratamento cirúrgico denominado Gastroplastia Endoscópica Redutora, em caráter de urgência.

Alega que submeteu solicitação administrativa à ré, mas a autorização foi negada.

Contestando, a demanda sustenta que o procedimento cirúrgico solicitado pela autora não encontra previsão no rol editado pela ANS, motivo pelo qual também está contratualmente excluído da cobertura fornecida pela ré.

Enfim, diz que não malferiu direito algum da beneficiária.

Limitando-se aos termos da inicial, há entre a autora e a ré relação de consumo, sobre a qual incidem as normas do Código de Defesa do Consumidor, vez que presentes os requisitos subjetivos (art. 3º, da Lei 8078/90) e objetivos (art. 3º, § 2º, do mesmo diploma legal) exigidos na lei consumerista para incidência de suas normas protetivas.

Veja-se, a propósito, o entendimento contido na Súmula nº 608 do Col.

STJ: " aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

Consigne-se, de início, que apesar de as alegações estarem ligadas ao estado de saúde da autora, a prova dos autos não evidencia a gravidade e a urgência que a parte procurou retratar, para pleitear a imediata realização da “cirurgia bariátrica” por endoscopia, assim é que a tutela antecipada foi indeferida, mantendo-se o entendimento em grau de recurso.

O laudo médico que embasa a pretensão autoral (Id 155643782), e que teria instruído o requerimento administrativo de autorização submetido à ré, pela autora, foi confeccionado apenas seis dias antes da propositura da presente ação.

E a despeito da menção ao fato de que as comorbidades que acometem a autora aumentam o risco de morte, certo é que a intervenção se faz necessária como desdobramento de doença preexistente, sem indicação específica de situação que evidencie perigo real e iminente.

Aliás, o laudo médico de Id 155643782 condiciona a realização do procedimento prescrito ao pagamento, pela ré, da totalidade dos custos nele elencados (“OBSERVAÇÃO: O procedimento só poderá ser realizado após pagamento de Custos totais da equipe multidisciplinar e material médico necessário para a realização do método.”).

O que é incompatível com a própria urgência afirmada pela beneficiária.

Nesse contexto, para fins de autorização ou negativa de cobertura, não estava a ré sujeita ao prazo estabelecido no art. 3º, inciso XIV, da RN nº 259/2011 da ANS.

De toda sorte, a ré contestou o pedido, recusando-se a assentir à solicitação com base na tese de que o procedimento prescrito não preenche as Diretrizes de Utilização (DUT) do Rol de Procedimentos Médicos da ANS.

Argumento que se rejeita.

Pontue-se que eventual cláusula restritiva, que afaste determinada cobertura (neste caso para tratamento de obesidade e, em consequência, de patologias associadas), deve ser analisada com cautela, pois em determinados casos inviabiliza a própria cobertura principal à qual a seguradora se obrigou.

Frise-se que o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível para garantir a saúde ou a vida do beneficiário do plano.

Sendo certo que a operadora pode limitar as doenças com cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado.

A propósito: “PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

REEXAME DE FATOS.

SÚMULA 7/STJ.

INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS.

SÚMULA 5/STJ.

HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

SÚMULA 83/STJ. 1.

O reexame de fatos e a interpretação de cláusulas contratuais em recurso especial são inadmissíveis. 2.

A jurisprudência do STJ entende que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário 3.

Agravo interno no agravo em recurso especial não provido”. (AgInt no AREsp 1100866/CE, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/11/2017, DJe 30/11/2017).

Não se olvida que, para a intervenção cirúrgica em questão (gastroplastia), contemplada no rol de procedimentos e eventos em saúde disposto no Anexo I, da RN nº 465/2021, a agência reguladora fez constar somente os métodos de “VIDEOLAPAROSCOPIA” ou “VIA LAPAROTÔMICA” (nenhum dos quais corresponde à técnica eleita pelo médico assistente, na espécie), além de exigências nas Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar (Anexo II, da RN nº 465/2021).

Incumbe ressaltar que o entendimento firmado pelo STJ, por ocasião do julgamento do REsp nº 1.733.013/PR, no sentido da taxatividade do rol de procedimentos obrigatórios, não possui eficácia vinculante, já que não foi submetido à sistemática dos recursos repetitivos.

Além disso, a discussão acerca desse tema restou suplantada ante o advento da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, estabelecendo que o rol da ANS deve servir apenas como “referência básica” para os planos privados de saúde contratados, eliminando assim o chamado “rol taxativo”.

Não obstante, como bem destacado por ocasião da decisão de Id 173152987, o laudo médico encaminhado ao plano de saúde, elaborado por médico de livre escolha da demandante, objetivando autorização da operadora, não está adstrito à “gastroplastia endoscópica redutora”, que se pretende realizar em estabelecimento igualmente não conveniado ao plano.

Mas ainda contempla orçamentos além da cirurgia, a exemplo de honorários médicos (R$ 30.000,00), honorários de equipe multidisciplinar indicada pelo médico particular (R$ 2.400,00), serviço de anestesiologia (R$ 4.500,00), taxa de vídeo (R$ 2.000,00) e materiais a serem fornecidos, com escolha pela clínica e sem qualquer ingerência do plano de saúde, perfazendo o custo total de R$ 50.865,00.

Não bastasse, o documento ainda exige pagamento antecipado de despesas pelo plano de saúde.

O artigo 35-C, da Lei 9.656/1996, assim dispõe: "É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (...)".

O art. 12, inciso VI, da Lei 9656/98 prevê a possibilidade de reembolso das despesas realizadas, fora da rede credenciada, nos casos de urgência/emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios.

Senão vejamos: "Art. 12 - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; " Conforme já mencionado, resta afastada a suposta situação de perigo real e imediato a justificar imputação de obrigação à operadora do plano de saúde nos moldes pretendidos, que ainda assim encontra limites.

E pelos mesmos e jurídicos fundamentos, inviável obrigá-la ao reembolso integral das despesas suportadas.

E nem se cogite, sob qualquer perspectiva que se examine a questão, impor-lhe qualquer responsabilidade pela antecipação das despesas discriminadas no laudo médico de Id 155643782.

O contrato de plano de saúde vigente entre as partes prevê cobertura para os serviços médicos prestados dentro da rede de atendimento.

Dispondo o plano de saúde de rede credenciada e tendo a usuária optado por realizar o ato cirúrgico, assistida por equipe médica composta por profissionais que não integram a rede credenciada da demandada, não pode pretender a consumidora transferir à parte contrária o custeio integral das despesas.

Cumpre destacar que, em nenhum momento, estabeleceu-se questionamento a respeito de a ré dispor, ou não, de profissionais capacitados na sua rede de credenciados.

Vale dizer, a autora não pediu concordância do plano quanto ao médico por ela escolhido, e não integrante da rede credenciada, assim como toda a equipe auxiliar, tampouco solicitou à operadora indicação de profissionais médicos de sua rede de atendimento.

Colhe-se que, na verdade, houve opção da autora por realizar o tratamento com médicos de sua livre escolha, que não integravam a rede da operadora ré.

E estando bem ciente de que a demandada não era obrigada a acolher a solicitação, adequou, com manifesta perspicácia, o pleito antecipatório deduzido nos presentes autos, simulando concordância com a possibilidade de que a obrigação de custeio da ré englobasse prestadores de sua rede credenciada.

Senão, vejamos (fl. 21 – Id 155643764): “(...) o procedimento cirúrgico indicado no relatório médico, incluindo todos os insumos necessários para tal, junto a sua rede credenciada ou na falta desta, com médico subscritor do relatório em anexo, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais)” Ocorre que o requerimento aviado em sede administrativa não apresentava esse mesmo conteúdo.

Sendo que não estava a demandada obrigada, pela lei ou pelo contrato, a acatar o pedido de autorização efetivamente submetido naquela esfera.

Não há como se admitir a interpretação conferida pela demandante, no sentido de que estaria autorizada a realizar o procedimento com médico escolhido ao seu alvitre, quando o contrato não prevê tal possibilidade.

E se, em tese, estivesse a operadora obrigada a custear a cirurgia, honorários da equipe médica e insumos inerentes ao ato, tal obrigação estaria limitada aos profissionais e estabelecimentos integrantes da rede credenciada ao plano.

Pois ao contrário não se obrigou e, repise-se, nem a lei a obriga.

Só seria possível a livre escolha, como quer a autora, caso não houvesse profissional habilitado para conduzir seu tratamento e, ainda, se a demandada não os indicasse em prazo razoável.

No caso vertente, a consumidora sequer provocou o plano de saúde para indicar profissional.

Ao contrário, a solicitação de autorização já foi enviada com indicação de toda a equipe médica particular responsável, além de materiais com especificação completa (fabricante, modelo, etc.).

Destarte, o plano de saúde não pode ficar submetido ao pagamento de honorários médicos de profissionais particulares, sendo que a autora é quem fez a escolha por se utilizar de prestadores não credenciados, a despeito das alternativas oferecidas na rede de atendimento.Corroborando o entendimento firmado, destaco os seguintes precedentes do TJRJ: "APELAÇÃO.

DEMANDA EM QUE SE BUSCA O REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA, ALÉM DE RECEBIMENTO DE INDENIZAÇÃO A TÍTULO DE DANO MORAL.

SENTENÇA QUE JULGA IMPROCEDENTE O PEDIDO.

MANUTENÇÃO DO JULGADO.

CONTRATO DE SAÚDE COLETIVO QUE PREVÊ, DE FORMA CLARA E EXPRESSA, QUE OS USUÁRIOS PODEM SOLICITAR REEMBOLSO DE DESPESAS QUANDO OPTAREM POR NÃO UTILIZAR A REDE CREDENCIADA, SENDO O RESSARCIMENTO REALIZADO DE ACORDO COM A TABELA DO PLANO CONTRATADO.

AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE QUE NA REDE CREDENCIADA NÃO HAVIA ESPECIALISTAS PARA CUIDAR DO PROBLEMA DE SAÚDE DA PACIENTE.

LIVRE ESCOLHA DA DEMANDANTE EM REALIZAR OS PROCEDIMENTOS COM MÉDICOS E EM HOSPITAIS CONVENIADOS.

REEMBOLSO REALIZADO NOS TERMOS DO CONTRATO.

AUSÊNCIA DE CONDUTA ILÍCITA OU ABUSIVA DO PRESTADOR DE SERVIÇO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO". (0005440-69.2019.8.19.0207 - APELAÇÃO - Des(a).

GABRIEL DE OLIVEIRA ZEFIRO - Julgamento: 03/05/2021 - DÉCIMA TERCEIRA CÂMARA CÍVEL). "APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

REEMBOLSO PARCIAL DAS DESPESAS.

ALEGAÇÃO DE FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.

INCONFORMISMO DOS AUTORES.

AUSÊNCIA DE FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS.

ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA.

CARÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE NEGATIVA POR PARTE DO PLANO RÉU QUANTO À REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO OU MESMO DE INDISPONIBILIDADE DO TRATAMENTO NA REDE CREDENCIADA OU POR EQUIPE CONVENIADA.

INTERNAÇÃO NO HOSPITAL BARRA D'OR ÀS EXPENSAS DO PLANO.

BENEFICIÁRIO, QUE POR SUA OPÇÃO, PREFERIU CONTRATAR MÉDICO NEUROCIRURGIÃO DE CONFIANÇA E DE VASTA EXPERIÊNCIA PARA REALIZAÇÃO DO ATO CIRÚRGICO.

MÉDICO E EQUIPE MÉDICA NÃO INTEGRANTE DA REDE CREDENCIADA.

AFASTAMENTO DAS HIPÓTESES EXCEPCIONAIS DO ARTIGO 12, VI DA LEI 9.656/98.

REEMBOLSO QUE DEVE OCORRER NOS LIMITES DO CONTRATO VIGENTE ENTRE AS PARTES.

INTENÇÃO DE REEMBOLSO FORA DOS PARÂMETROS LEGAIS E DO LIAME OBRIGACIONAL INSTRUMENTALIZADO NO CONTRATO QUE NÃO PODE SER ACOLHIDO.

AFASTAMENTO DA ALEGAÇÃO DE ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

MAJORAÇÃO DA VERBA HONORÁRIA EM SEDE RECURSAL.

DESPROVIMENTO DO RECURSO". (0011907-58.2019.8.19.0209 - APELAÇÃO - Des(a).

LÚCIO DURANTE - Julgamento: 29/04/2021 - DÉCIMA NONA CÂMARA CÍVEL) Não pode a demandante transferir para a operadora risco que ela própria assumiu, e com amplitude para além da cobertura contratada.

E, em hipótese alguma, exigir da operadora de saúde a antecipação das referidas despesas.

Deste modo, as provas não conduzem à convicção de que, extrajudicialmente, tenha havido efetiva negativa de cobertura para a doença, ou mesmo para o tratamento prescrito.

As circunstâncias indicam que o impasse se limitou à exigência de realização do procedimento cirúrgico por equipe médica e em estabelecimento hospitalar escolhidos pela autora, embora não conveniados.

O dano moral, portanto, não restou configurado.

Atendo-me, pois, ao pedido formulado nesta seara judicial, deixou a ré de provar (ônus que lhe incumbia) que, de fato, o quadro de saúde apresentado pela paciente estava fora das condições estabelecidas na DUT 27 da ANS e no Parecer Técnico nº 12/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, não fazendo jus à cobertura pretendida.

Assim é que, não tendo a operadora apresentado prova capaz de infirmar a versão apresentada na inicial (sequer se preocupou em apresentar parecer médico contraindicando o método prescrito pelo médico assistente para o procedimento cirúrgico em questão), o acolhimento da pretensão autoral, ao menos em parte, é medida que se impõe.

Relativamente à equipe multidisciplinar, composta por nutricionista e psicólogo, não há evidências de recusa de custeio por parte da operadora, caso a solicitação venha a ser adequadamente deduzida pela via administrativa, não se justificando a intervenção do Poder Judiciário, nesta parte.

Pelo exposto, julgo procedente em parte o pedido, para condenar a ré em obrigação de fazer, consistente em autorizar o procedimento cirúrgico prescrito, qual seja, de Gastroplastia Endoscópica Redutora, a ser realizado em estabelecimento conveniado ao plano de saúde, incluindo o fornecimento de todos os materiais necessários, cuja escolha (de fabricante, etc.) caberá à própria ré.

Fixo à operadora o prazo de quinze dias, para adoção das providências cabíveis.

Julgo improcedentes os demais pedidos.

Custas processuais reteadas entre as partes, em iguais proporções.

Condeno as partes ao pagamento de honorários sucumbenciais, fixada a verba por apreciação equitativa em R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais), corrigidos desta data e acrescidos de juros legais a contar do trânsito em julgado.

Observada, quanto à autora, a gratuidade que lhe foi concedida.

P.R.I.

RIO DE JANEIRO, 26 de maio de 2025.

KATIA CILENE DA HORA MACHADO BUGARIM Juiz Titular