TJRJ - 0821402-28.2025.8.19.0001

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 30ª Vara Cível da Comarca da Capital Palácio da Justiça, Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: DESPACHO Processo: 0821402-28.2025.8.19.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: ILANA GERBATIN RÉU: BRADESCO SAUDE S A 1) Id. 207458243 – Juízo ciente.

Cumpra-se o V. acórdão. 2) À apelada, em contrarrazões.

Após, subam ao TJ.

RIO DE JANEIRO, 9 de julho de 2025.

MAURICIO CHAVES DE SOUZA LIMA Juiz Titular

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 30ª Vara Cível da Comarca da Capital Palácio da Justiça, Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo: 0821402-28.2025.8.19.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: ILANA GERBATIN RÉU: BRADESCO SAUDE S A Trata-se de ação que se processa pelo rito comum ajuizada por ILANA GERBATIN em face de BRADESCO SAÚDE S.A., em que alega a autora que: 1 – é usuária do plano de saúde contratado com a ré na modalidade individual Multi Top, com cobertura ambulatorial, hospitalar com obstetrícia, estando em dia com o pagamento das mensalidades; 2 – há 34 anos, possui diagnóstico de ileíte inespecífica, devendo fazer uso o medicamento Mesalazina há 01 ano; 3 – vem apresentando epicondilite de repetição, costocondrite, tendinite de repetição, dor lombar de caráter inflamatório, dor alternante em glúteos, rigidez matinal de 30 minutos e possui histórico de psoríase iniciado aos 20 anos de idade; 4 – foi diagnosticada com Espondiloartrite axial e periférica (Espondilite Anquilosante – CID10: M45), associada a doença inflamatória intestinal e psoríase; 5 – em virtude de sua condição de saúde, sua médica assistente solicitou o tratamento com o imunobiológico REMICADE 5MG/KG IV, com urgência, devido à progressão da doença, conforme o laudo de id. 174334691; 6 – em 26/12/2024, solicitou à ré, administrativamente, a autorização para o custeio do referido medicamento, tendo sido esta negada sob o fundamento de que a apólice da autora é anterior à Lei 9.656/98, conforme o documento de id. 174334694; 7 – em 12/02/2025, protocolou reclamação junto ao Serviço de Atendimento ao Consumidor da ré, sob o protocolo nº 00571120250212006030, tendo sido mantida a negativa de fornecimento do medicamento.

Requer seja compelida a ré a fornecer o medicamento imunobiológico REMICADE 100 MG, uso IV, a ser realizado em centro de infusão, sob supervisão médica, nos moldes descritos no laudo de id. 174334691, fl. 02, o que se pede também a título de antecipação dos efeitos da tutela, bem como a condenação da ré ao pagamento de indenização pelos danos morais suportados, no valor de R$ 10.000,00.

A inicial veio instruída com os documentos de id. 174334686 a 174334698.

Deferida a tutela de urgência pela decisão de id. 174537666.

As astreintes foram majoradas pelas decisões de ids. 175521782 e 177163818.

Contestação em id. 179864108.

Alega que o contrato celebrado entre as partes, na sua cláusula 3.1, exclui expressamente a cobertura contratual de despesas decorrentes de medicamentos que, tal como o “REMICADE”, são aplicados em regime ambulatorial.

Sustenta a inaplicabilidade da Lei 9.656/98 ao caso em exame, pois o contrato da autora foi celebrado antes da sua vigência e não foi adaptado a nova legislação.

Impugna os danos morais, alegando ter atuado no exercício regular do seu direito ao negar cobertura a que a autora não tinha direito.

Pondera, por fim, que o simples inadimplemento contratual não enseja o reconhecimento de danos morais.

A Superior Instância manteve a decisão que majorou o valor das astreintes em razão do descumprimento da decisão que concedeu a tutela de urgência, conforme acórdão de id. 200130079. É o relatório.

DECIDO. É cabível o imediato julgamento da lide, de acordo com a norma do inciso I, do art. 355, do CPC, pois a ré não nega que o remédio REMICADE é necessário ao tratamento de saúde da autora, apenas opondo à sua pretensão matérias exclusivamente de direito, pelo que desnecessária a produção de provas complementares, as quais ora se indeferem.

Cuida-se de ação por meio da qual a autora, portadora de Espondiloartrite Axial e Periférica (Espondilite Anquilosante – CID10: M45), associada à doença inflamatória intestinal e psoríase, pretende compelir a ré a fornecer e custear o seu tratamento com o medicamento REMICADE.

A relação contratual existente entre as partes, a doença de que sofre e o tratamento de que necessita a autora, além da prescrição do seu médico assistente estão demonstrados pelos documentos que acompanham a inicial.

Por sua vez, o medicamento integra o tratamento do qual a autora necessita, ao que se infere do relatório do médico assistente (id. 174334691).

A ré não alega que o contrato celebrado entre as partes exclui a cobertura para o tratamento da doença de que padece a autora.

Por sua vez, o medicamento solicitado, infliximabe (REMICADE) é padronizado e registrado (nº 1012361) pela ANVISA, conforme consulta ao portal eletrônico www.portal.anvisa.gov.br, não se tratando de medicamento experimental (off label), sendo, antes, expressamente indicado para tratamento de Espondilite Anquilosante.

Assim sendo, estando a ré obrigada a custear o tratamento da doença e inserindo-se o uso do medicamento no tratamento, a recusa da ré em autorizar tratamento ou em efetuar o pagamento das despesas relativas ao uso desse medicamento afronta o estabelecido no contrato.

O fornecimento de remédio para o tratamento da doença da autora não se resume à simples obrigação de dar o remédio.

O fornecimento de remédio é o próprio tratamento da doença, que é a razão de ser do contrato de plano de saúde, isto é, restabelecer a saúde do segurado quando vítima de doença.

Portanto, a questão não envolve exclusivamente remédio, é questão de tratamento e assistência médica.

Registre-se que, ainda que se pudesse extrair alguma vedação a esse tipo de cobertura no contrato, eventual cláusula que o fizesse seria nula de pleno direito, já que constituiria cláusula abusiva, portanto, nula, nos termos do art. 51, inciso IV, do CDC, pois colocaria o autor em desvantagem exagerada perante o fornecedor do serviço.

Tendo o médico assistente da autora determinado a terapêutica da doença coberta pelo contrato, é indevida a recusa de cobertura pela operadora de saúde, não se justificando se imiscua nas suas recomendações, tratando-se do profissional que tem o dever ético de prestar o melhor atendimento em benefício da sua paciente.

A questão é pacífica no nosso Tribunal de Justiça, que editou os Enunciados 211 e 340: Súmula nº. 211 "Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização." Súmula nº. 340 "Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano." Conclui-se, assim, que, uma vez que o plano de saúde contratado pela autora não exclui a cobertura para Espondilite Anquilosante e que fornecimento do medicamento eficaz é o próprio tratamento da doença que acomete a autora, não se pode admitir que a ré se exonere da responsabilidade de suportar as consequências econômicas do risco assumido, desvirtuando a essência do contrato.

Registre-se, outrossim, que a Lei n.º 9.656/1998 prevê cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde.

A doença da autora está elencada na CID 10, sob o código M45.

Não há dúvida, portanto, da obrigatoriedade de cobertura e de tratamento da referida doença pelo plano de saúde possui amparo legal.

Adite-se que a Lei n.º 14.454/2022 afastou a exaustividade do rol da ANS, diante da alteração da Lei n.º 9.656/1998, que, no § 12, do artigo 10, estabelece que a lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar constitui, tão somente, referência básica aos planos de saúde e seguro de saúde privados contratados a partir de 1.º de janeiro de 1999, bem como, que os tratamentos não previstos devem ser autorizados a partir do atendimento dos critérios estipulados no § 13.

Veja-se: Ҥ 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” No mais, o medicamento perseguido pela autora é administrado por via intravenosa (id. 174334696) e, conforme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, medicamentos administrados por via intravenosa, que demandam supervisão de um profissional de saúde qualificado, não são considerados tratamento domiciliar, de modo que não se aplica, ao caso, a restrição contida no art. 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, bem como o disposto no art. 17, parágrafo único, inciso VI, da Resolução Normativa nº 465/2021.

Confira-se: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

FÁRMACO À BASE DE CANABIDIOL.

MEDICAMENTO.

ANVISA.

REGISTRO.

AUSÊNCIA.

IMPORTAÇÃO.

AUTORIZAÇÃO EXCEPCIONAL.

DISTINGUISHING.

DEVER DE COBERTURA.

MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR.

DESCARACTERIZAÇÃO.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

SITUAÇÃO.

HOME CARE.

CONVERSÃO.

INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

CUSTEIO.

OBSERVÂNCIA. 1.

As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela Anvisa (Tema Repetitivo nº 990 do STJ). 2.

Em caso de medicamento sem registro cuja importação foi autorizada pela Anvisa, a exemplo de fármaco à base de canabidiol, este Tribunal Superior tem promovido o distinguishing. 3.

A autorização da ANVISA para a importação do medicamento para uso próprio do paciente, sob prescrição médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da Agência Reguladora quanto à sua segurança e eficácia, além de excluir a tipicidade das condutas previstas no art. 10, IV, da Lei nº 6.437/1977 e art. 12, c/c art. 66, da Lei nº 6.360/1976. 4. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim (arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 - atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021). 5.

A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida). 6.

Na hipótese, a autora encontrava-se em home care, atenção à saúde concedida em substituição à internação hospitalar, de modo que a medicação prescrita nesse estado de internação, mesmo sendo uma " solução oral", deve ser coberta pelo plano de saúde, não se caracterizando, no caso, o simples "uso domiciliar", mas, ao contrário, é uma substituição do ambiente hospitalar em que o fármaco estaria sendo custeado (medicação assistida). 7.

Agravo interno não provido (AgInt no RECURSO ESPECIAL nº 1873491/RJ, Relator MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA AGRAVANTE, Terceira Turma, julg. em 09/04/2004) (sem grifos no original).

Registre-se, por fim, que, não obstante os argumentos expendidos pela ré acerca da natureza do contrato celebrado anteriormente à vigência da Lei nº 9.656/98, cumpre observar que a relação jurídica estabelecida entre as partes enquadra-se perfeitamente no conceito de relação de consumo previsto no Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a autora figura como destinatária final dos serviços prestados pela ré, que desenvolve atividade empresarial de prestação de serviços de assistência médica e hospitalar.

Portanto, aplica-se integralmente ao caso o disposto no artigo 2º da Lei nº 8.078/90, que define consumidor como "toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final", bem como o artigo 3º do mesmo diploma legal, que caracteriza como fornecedor "toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços".

A incidência das normas consumeristas independe da data de celebração do contrato, conforme orientação consolidada do Superior Tribunal de Justiça, que reconhece a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor às relações jurídicas estabelecidas entre segurados e operadoras de planos de saúde, mesmo quando anteriores à Lei nº 9.656/98.

No que concerne ao tratamento de Espondilite Anquilosante, há de se reconhecer que a cobertura para enfermidades graves constitui a própria razão de ser do contrato de seguro saúde, não sendo admissível que a operadora se beneficie dos prêmios pagos durante décadas pelo segurado e, no momento em que este mais necessita da prestação contratada, negue cobertura sob o argumento de limitações contratuais que esvaziam completamente o objeto do contrato.

Como visto alhures, encontra-se consolidado o entendimento no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que estão sendo cobertas, mas não o tipo de tratamento prescrito pelo médico assistente para a respectiva cura, por configurar limitação que contraria a natureza e os fins do próprio contrato.

Outrossim, é aplicável ao caso a regra do art. 51, incisos IV e XV, do Código de Defesa do Consumidor, que impedem a ré de estabelecer obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, bem como estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor.

Por tais motivos, no caso em exame não há qualquer motivo que autorizasse à ré impedir a cobertura pretendida pela autora, sendo procedente, pois, o pedido visando à sua condenação em autorizar e custear o tratamento com o remédio REMICADE pelo tempo prescrito pelo seu médico assistente, a ser realizado em centro de infusão, sob supervisão médica, de acordo com o laudo médico de id. 174334691 e com o item 6.1 da inicial, arcando com todas as despesas inerentes ao tratamento Outrossim, estão configurados os danos morais.

Injustificável, sob qualquer que seja o prisma pelo qual se examine a questão, a negativa da ré na liberação do tratamento com a droga REMICADE.

A conduta da ré se revelou um obstáculo à realização da legítima expectativa da contratante, que é a de ser atendida nos momentos de maior necessidade e risco à sua saúde.

Estão os danos morais consubstanciados no sentimento de angústia, na tribulação espiritual sofridos pela autora, que não pôde iniciar o tratamento em virtude da negativa da ré, que, com a sua conduta, atrasou o tratamento da autora, causando-lhe imenso gravame.

Não é preciso maiores digressões para se saber o quão importante é o referido tratamento para qualquer pessoa que se veja na situação da autora, sendo possível imaginar o tormento psicológico infligido pela ré à autora ao negar cobertura a que esta tinha direito, postergando, sem qualquer razão, a solução ou tentativa de solução do problema.

Tal hipótese não é, portanto, de simples descumprimento contratual.

Muito ao contrário, a recusa injustificada, pela operadora de plano de saúde, em providenciar o serviço a que esteja legal ou contratualmente obrigada, sobretudo com os contornos que o caso em análise apresenta, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, não se tratando apenas de mero aborrecimento.

Aplicam-se ao caso os verbetes sumulares nº 209 e 339 do TJRJ, a seguir transcritos: Súmula nº 209: "Enseja dano moral a indevida recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care, por parte do seguro saúde somente obtidos mediante decisão judicial”.

Súmula 339: "A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral”.

Na quantificação do dano moral, na falta de critérios legais, o valor não deve ser excessivo a fim de não fomentar o locupletamento indevido nem inexpressivo para não estimular a reprise da conduta ilícita.

Considerando tais diretrizes, fixa-se o valor da compensação por danos morais em R$ 6.000,00 (seis mil reais).

Ante o exposto, ratifico a decisão que concedeu a antecipação parcial dos efeitos da tutela bem assim as que majoraram o valor das astreintes, e JULGO PROCEDENTE EM MAIOR PARTE O PEDIDO para: (i) condenar a ré a, definitivamente, autorizar e custear o tratamento da autora com o fornecimento do medicamento REMICADE 100 MG, uso IV, a ser realizado em centro de infusão, sob supervisão médica, nos moldes descritos no laudo de id. 174334691, fl. 02, arcando com todos os custos e materiais a ele inerentes, sob pena do pagamento de multa única de R$ 27.000,00 (vinte e sete mil reais); (ii) condenar a ré ao pagamento de compensação por danos morais, no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), a ser corrigida monetariamente da sentença pelo IPCA e acrescido de juros de mora, pela Taxa SELIC, dela decotado o índice de atualização monetária, a correrem da citação.

Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários de advogado, os quais arbitro em 15% sobre o valor atualizado da condenação.

P.I.

RIO DE JANEIRO, 12 de junho de 2025.

MAURICIO CHAVES DE SOUZA LIMA Juiz Titular