TJRJ - 0956223-03.2024.8.19.0001

À parte ré para regularizar sua representação processual.

Prazo, 05 (cinco) dias.

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 30ª Vara Cível da Comarca da Capital Palácio da Justiça, Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo: 0956223-03.2024.8.19.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: CRISTINA COLBERT BRASIL BARBOSA RÉU: NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A.

CRISTINA COLBERT BRASIL BARBOSA ajuizou ação, que se processa pelo rito comum, em face de NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A., alegando, em síntese, que: 1 - é beneficiária do plano de saúde administrado pela ré; 2 – em 2024, foi diagnosticada com câncer de pâncreas, de caráter muito agressivo, precisando, com urgência, de tratamento quimioterápico com os medicamentos Gemzar e Abraxane, que deveria se iniciar em 08/11/2024; 3 – o tratamento foi solicitado à ré, que ainda não apreciou a solicitação feita em caráter de urgência pelo médico assistente da autora.

Por tais motivos, requereu a antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a ré custeie e forneça o tratamento conforme prescrito no laudo médico.

No mérito, pretende a confirmação da decisão que conceder a antecipação dos efeitos da tutela e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Instruíram a inicial os documentos de indexes 157487230 a 157487243.

No index 157587272 foi deferida a antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a ré disponibilize o tratamento prescrito pelo médico assistente da autora no laudo médico que instrui a inicial.

A ré requereu a reconsideração da decisão que concedeu a tutela de urgência, tendo informado a interposição de agravo de instrumento (id. 162853717).

A ré apresentou contestação no index 162856195, alegando, em síntese, que a recusa na cobertura do medicamento solicitado se deu porque não é obrigada a cobrir um procedimento que não consta no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

Sustenta não ter praticado qualquer ato ilícito, não havendo que se falar em indenização por danos morais.

Acórdão em id. 198822255, tendo reformado parcialmente a decisão que deferiu a tutela de urgência para reduzir a multa diária para R$ 1.000,00 (mil reais). É o relatório.

Decido.

O processo comporta julgamento no estado em que se encontra, nos termos do inciso I, do art. 355, do Código de Processo Civil, pois, a questão controvertida, sendo de fato e de direito, não necessita da produção de provas complementares para a sua solução, bastando, para tal, a análise dos documentos, das cláusulas e condições do contrato celebrado entre as partes e dos dispositivos legais pertinentes à hipótese.

Não há razão para a negativa da ré no fornecimento do tratamento quimioterápico com as drogas Paclitaxel e Gencitabina.

A relação contratual existente entre as partes, a doença de que sofre e o tratamento de que necessita a autora, além da prescrição do seu médico assistente estão demonstrados pelos documentos que acompanham a inicial.

Por sua vez, os referidos medicamentos integram o tratamento quimioterápico do qual a autora necessita e são indispensáveis para a melhoria do seu estado de saúde, como se infere do laudo do médico assistente (157487242).

A Lei 9.656/98 dispõe ser obrigatória a cobertura de tratamento antineoplásico aos contratos que regula, nos termos do seu art. 12, I, “c”, dispositivo incluído pela Lei 12.880/13, in verbis: “Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1odo art. 1odesta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I - quando incluir atendimento ambulatorial: (...) c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;” Assim sendo, estando a ré obrigada a custear o tratamento antineoplásico, inserindo-se o uso do medicamento indicado em tal tratamento, a recusa da ré em autorizar tratamento ou em efetuar o pagamento das despesas relativas ao uso desses medicamentos afronta o estabelecido no contrato.

Tratando-se de doença para a qual existe cobertura, a ré deve prover todos os meios necessários ao respectivo tratamento.

Embora possa eleger as doenças excluídas, não pode negar, para as contempladas, os meios adequados de tratamento.

Nesse sentido, o verbete 340, da Súmula do TJRJ: “Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano”.

Registre-se que tanto a Gemzar (Gencitabina) quanto a Abraxane (Paclitaxel) estão registradas na ANVISA, sendo ambos medicamentos antineoplásicos utilizados no tratamento de vários tipos de câncer, incluindo o câncer de pâncreas.

Mas ainda que se tratasse de tratamento na modalidade off label, ou seja, os medicamentos estariam sendo utilizado para finalidade diferente daquela indicada na bula, não poderia a ré opor-se à cobertura.

Com efeito, é soberano o julgamento do médico assistente, que é quem, sob a responsabilidade profissional de providenciar alívio ou cura da doença, cabe escolher o tratamento mais adequado ao seu paciente.

As doenças e a própria bula dos remédios, sobretudo considerada a complexidade e gravidade do mal de que padece a autora da ação, demandam interpretação pelo profissional habilitado, que não se restringe a um simples exercício de adequação formal da doença diagnosticada àquela indicada na bula. | Por tais razões, se afigura inquestionável a ilicitude da conduta da ré ao negar autorização para o tratamento quimioterápico da autora com a droga indicada pelo seu médico assistente, Gemzar e Abraxane, as quais se encontram devidamente registradas na ANVISA, conforme se verifica | | | | | | | | | Note-se, outrossim, que a ré nem mesmo indicou algum substituto terapêutico efetivo que pudesse ser utilizado no caso da autora, nem comprovou eventual indeferimento da ANS, caracterizada, portanto, a hipótese do item 4, da tese firmada pelo STJ, no julgamento do EResp 1.886.929-SP, sob o rito dos recursos repetitivos: “1 - O rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3 - É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4 - Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” | | | | Por isso, o pedido visando ao fornecimento do tratamento com os remédios referidos deve ser acolhido, ratificando-se a decisão que concedeu a antecipação parcial dos efeitos da tutela.

O pedido de compensação por danos morais também merece acolhimento.

Estão os danos morais consubstanciados no sentimento de angústia, na tribulação espiritual sofridos pela autora, que não pôde iniciar o tratamento quimioterápico em virtude da inércia da ré, que, com a sua conduta, gerou atraso, com isso causando grande gravame a ela, sabido que o tratamento de câncer deve ser iniciado o quanto antes, sob pena de alastramento do tumor e de irreversibilidade do quadro.

A conduta da ré ainda mais se agrava pelo fato de que a autora estava rigorosamente em dia com as contraprestações mensais, de maneira que tinha a legítima expectativa de ser atendida - e bem atendida - a expensas do seu plano de saúde.

Quem contrata um plano de saúde espera escapar da falência dos serviços públicos de assistência médica.

No entanto, com a autora aconteceu justamente o reverso, tendo a ré, de maneira abusiva e ilegal, lhe negado cobertura, quando deveria autorizá-la, relegando a autora à própria sorte, em incompreensível e irresponsável atitude de desdém, num momento em que mais a autora precisava do concurso da ré, fragilizada que estava pela doença.

Não é preciso maiores digressões para se saber o quão importante é o referido tratamento para qualquer pessoa que se veja na situação da autora, contando ela somente com o tratamento quimioterápico, sendo possível imaginar o tormento psicológico infligido pela ré à autora ao negar cobertura que esta tinha direito, postergando, sem qualquer razão, a solução ou tentativa de solução do problema. É claro, não se trata apenas de mero aborrecimento.

Ao revés, tal situação afeta profundamente o equilíbrio psicológico de qualquer pessoa normal, causando duradouro aborrecimento, mal-estar, revolta e frustrações.

Aplicam-se ao caso os verbetes sumulares nº 209 e 339 do TJRJ, a seguir transcritos: Súmula nº 209: "Enseja dano moral a indevida recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care, por parte do seguro saúde somente obtidos mediante decisão judicial”.

Súmula 339: "A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral”.

Não há critério legal para a fixação do quantumcompensatório do dano moral.

Devem, então, ser observados os critérios doutrinários e jurisprudenciais norteadores dessa fixação, quais sejam, a compensação do dano moral e a razoabilidade do valor compensatório, a fim de que não se torne a indenização por dano moral fonte de enriquecimento sem causa para o autor da ação, mas seja a mais justa medida da compensação da dor.

Na quantificação do dano moral, deve o juiz estabelecer verba que proporcione ao lesado bem-estar psíquico compensatório do sofrimento de que padeceu, atentando para o grau de reprovabilidade da conduta ilícita, para a capacidade econômica do causador do dano e para as condições sociais do ofendido.

Outrossim, deve-se ater, na tarefa de arbitramento de um justo valor compensatório, que não contemplando o nosso direito o dano punitivo, o dano moral faz-lhe às vezes, devendo, por conseguinte, tal valor representar uma punição para o infrator, capaz de desestimulá-lo a reincidir na prática do ato ilícito.

Tudo isso considerado, arbitro o valor da compensação por dano moral em R$ 7.000,00 (sete mil reais), que considero adequado para a hipótese dos autos.

Ante o exposto, ratifico a decisão que concedeu a antecipação parcial dos efeitos da tutela, e JULGO PROCEDENTE O PEDIDO EM SUA MAIOR PARTE para condenar a ré a, definitivamente, autorizar o tratamento quimioterápico da autora com o fornecimento das substâncias Gemzar (Gencitabina) e Abraxane (Paclitaxel), de acordo com o tempo e quantidade indicados pelo médico assistente da autora, conforme prescrição de id. 157487242, arcando com todos os seus custos, sob pena do pagamento das astreintes, na forma como fixadas pelo órgão ad quemde jurisdição; e a pagar à autora a importância de R$ 7.000,00 (sete mil reais) a título de compensação por danos morais, que deverá ser acrescida de correção monetária pela UFIR/RJ a partir da sentença e de juros legais de mora, à taxa de 1,0%, a correrem da citação.

Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários de advogado, os quais arbitro em 10% sobre o valor atualizado da condenação.

P.I.

RIO DE JANEIRO, 6 de junho de 2025.

MAURICIO CHAVES DE SOUZA LIMA Juiz Titular