TJRJ - 0847721-25.2024.8.19.0209

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 1ª Vara Cível da Regional da Barra da Tijuca Avenida Luís Carlos Prestes, S/N, Barra da Tijuca, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 22775-055 SENTENÇA Processo: 0847721-25.2024.8.19.0209 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: JADILSON PAULO OLIVEIRA PEREIRA JUNIOR RÉU: AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL JADILSON PAULO OLIVEIRA PEREIRA JUNIOR,devidamente qualificado na inicial, propõe a presente ação em face de AMIL ASSISTENCIA MEDICA SA, igualmente qualificada, alegando, em síntese, que é cliente do plano réu há mais de 3 anos e desde junho/2023 está em tratamento psiquiátrico com quadro de transtorno depressivo grave.

Narra que a psiquiatra que o acompanha lhe indicou tratamento com infusões de cetamina, de modo que o quadro teve uma melhora significativa.

Afirma que reuniu os documentos necessários para solicitar o reembolso do início do seu tratamento ao plano de saúde, no entanto, a ré indeferiu o requerimento, sob a justificativa de que a cetamina está fora da cobertura da ANS.

Assim, requer a tutela de urgência a fim de que seja autorizado o tratamento de que necessita.

Requer a confirmação da tutela, o reembolso da quantia de R$10.790,00 (dez mil setecentos e noventa reais) e a condenação da Ré a compensar os danos morais experimentados, além das custas processuais e honorários advocatícios.

Junta documentos de índex 163224901/163224915.

Deferida a tutela de urgência em índex 164966721.

Petição da Ré em índex 168179514 se habilitando nos autos e requerendo a reconsideração da decisão que antecipou os efeitos da tutela.

Contestação de índex 171725029 argumentando, em síntese, que a Lei nº 9.656/98 permite a exclusão de procedimentos fora do rol da ANS e que os medicamentos, procedimentos e materiais requeridos pela parte não são de cobertura obrigatória, de forma que o plano de saúde não está obrigado a fornecer tal tratamento.

Aduz que sua rede credenciada possui profissionais habilitados e capacitados para realizar o acompanhamento do autor e que as operadoras de plano de saúde não são obrigadas a custear tratamentos fora de sua rede credenciada, uma vez que é inconcebível a filiação voluntária pelo segurado a uma determinada alternativa de cobertura de gastos de um plano de saúde onde pague menos e depois pretenda ter a cobertura ilimitada, sem o correspondente desembolso financeiro, desconsiderando o contrato celebrado entre as partes.

Afirma, ainda, inexistir ato ilícito indenizável.

Requer a improcedência dos pedidos com a revogação da tutela antecipada e, em caso de procedência, que o pagamento ocorra conforme a sua tabela de preços, ou seja, de acordo com o que a Ré pagaria se o procedimento tivesse sido realizado por um de seus prestadores credenciados, ficando o autor responsável por eventual diferença.

Junta os documentos de índex 171725039/171725048.

Petição da Ré em índex 172666718 comunicando a interposição de agravo de instrumento.

Réplica de índex 178532278.

Petição da Ré informando em índex 182923681 a existência de prestador pertencente à rede credenciada para que o autor efetue o tratamento.

Instadas as partes em provas, nada foi requerido.

Juntada em índex 195812570 da certidão de trânsito em julgado do Acórdão que negou provimento ao recurso da parte Ré.

Após o que, os autos vieram conclusos. É o relatório.

Passo a decidir.

O feito comporta julgamento antecipado, uma vez que se trata de matéria exclusivamente de direito, sem a necessidade de produção de outras provas, além das já constantes nos autos, conforme art. 355, I do CPC.

No mérito, versa a demanda sobre falha na prestação do serviço, sendo certo que a relação jurídica em debate é eminentemente de consumo, devendo a lide ser dirimida a luz das regras do Código de Defesa do Consumidor.

A ré, como autêntica prestadora de serviço, responde objetivamente pelos eventuais danos que causar aos consumidores, na forma do artigo 14 do CDC, somente eximindo-se de seu dever se comprovar a ocorrência de uma das causas excludentes de sua responsabilidade, conforme determina o §3º do supramencionado artigo de lei.

No caso em questão, o Autor possui diagnóstico de transtorno depressivo grave (F32.2 pela CID 10), conforme laudo médico de índex 163224910, tendo lhe sido prescrito o tratamento com infusões de cetamina.

A parte ré alega que o serviço pleiteado não está incluído na cobertura contratual e que as Resoluções Normativas da ANS não preveem a obrigatoriedade das seguradoras em fornecer tal tratamento.

Esclarece a parte ré que agiu em cumprimento ao contrato firmado entre as partes, bem como as normas da ANS.

Conforme já salientado, a responsabilidade do prestador de serviço é objetiva, ou seja, independe de culpa, sendo necessária somente a existência do dano e do nexo de causalidade.

Com efeito, a prova produzida nos autos demonstra que o tratamento requerido pelo médico do Autor à Ré se afigura necessário ao efetivo diagnóstico e tratamento da doença que lhe acomete, não se justificando a recusa.

Note-se que não pode a Ré escolher qual tratamento ou exame deve ser realizado no paciente, sob qualquer alegação, vez que tal decisão cabe apenas à equipe médica que o atende.

Consoante decidiu o Superior Tribunal de Justiça: “Seguro saúde.

Cobertura.

Câncer de pulmão.

Tratamento com quimioterapia.

Cláusula abusiva. 1.

O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura.

Se a patologia está coberta, no caso, o câncer é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença.

A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta.”(Recurso Especial nº N°668.216-SP, relator Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, DJU de 02/04/2007, pág. 265) Ademais, é parcialmente ineficaz o disposto na cláusula do contrato que exclui da cobertura de exame essencial à manutenção da saúde do consumidor.

Não se pode admitir a validade de cláusula contratual que retira do paciente uma melhor condição de atendimento para seu caso específico.

Em outras palavras, se o tratamento em questão é mais benéfico para a saúde do segurado, evidentemente não se pode excluir a cobertura.

Ressalte-se que, em relação à obrigação de fornecimento de tratamentos não contemplados pela ANS como compulsórios, recentemente foi publicada a Lei 14.454/22, de 21 de setembro de 2022, que alterou a redação do artigo 10º da Lei 9.656/98, que passa a prever, em seu art. 10, § 12, que o rol da ANS se trata apenas de referência básica para os planos privados de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e, ainda, que os tratamentos não previstos deverão ser autorizados, caso preencham uma das condicionantes elencadas nos incisos do § 13, consoante disposto a seguir: Art. 10. § 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Diante da recente alteração legislativa, se ficar demonstrada a imprescindibilidade do procedimento e a eficácia deste diante do quadro de saúde da autora, o tratamento deve ser fornecido pelo Réu.

No entanto, não merece prosperar os pedidos de custeio de profissional e estabelecimento não credenciados.

Uma vez que o contrato de assistência à saúde ambulatorial e hospitalar coletivo empresarial, juntado em índex 171725046, do qual o Autor é beneficiário, prevê expressamente que é assegurada a assistência através de profissionais integrantes da rede credenciada da Ré (cláusula I, item II, 1.3), não podendo esta ser obrigada a custear tratamento com profissionais e em estabelecimentos não credenciados, ferindo o contrato celebrado entre as partes.

Ressalte-se que a Ré indica profissionais e estabelecimentos credenciados e aptos à realização do procedimento requerido pelo Autor. É certo que a relação médico-paciente baseia-se na relação de confiança, mas, optando o Autor pela escolha de médico e estabelecimento fora da rede credenciada, a ele caberá a responsabilidade pelo respectivo pagamento.

No que tange ao pedido de reembolso requerido pelo Autor, no que diz respeito aos valores pagos por consultas realizadas com médico não credenciado, conforme notas fiscais de índex 163224916, igualmente deve obedecer às cláusulas contratuais, eis que a cláusula 10.1.1 do mesmo contrato, apesar de não dizer expressamente, leva o consumidor a crer que o plano de saúde Réu estabelece as regras para tal procedimento, no qual será reembolsada a quantia correspondente ao da tabela pré-estabelecida pelo Réu, em que pagaria aos seus profissionais credenciados.

O sofrimento do autor na hipótese é perfeitamente presumível e, com certeza, imensurável, tendo em vista a injusta e inesperada demora na prestação de serviço que objetiva, primordialmente, conferir mais dignidade e qualidade de vida no tratamento da sua enfermidade.

Ademais, somente depois da concessão da tutela de urgência foi disponibilizado o serviço, sendo que a conduta da parte ré expôs a risco, de forma indevida, a saúde do autor.

Por todo o exposto, demonstrado o dano e o nexo causal, e considerando o cumprimento da decisão liminar, passo à análise do dano moral.

Configurada a recusa injustificada pelo plano de saúde de autorização de tratamento essencial à saúde do Autor e causando intranquilidade e aflição ao paciente e seus familiares, cabível a indenização por danos morais.

Neste sentido a jurisprudência em caso análogo: APELAÇÃO CÍVEL.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

REALIZAÇÃO DE TESTE DE SEQUENCIAMENTO EXÔMICO COMPLETO.

TRATAMENTO COM PSICOPEDAGOGIA, MUSICOTERAPIA, EQUOTERAPIA FONOAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL.

LIMITAÇÃO DE MODALIDADES, MÉTODOS E SESSÕES.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

ACERTO DO DECISUM.

Preliminar.

Alegação de cerceamento de defesa.

Indeferimento de produção de provas pericial e oral.

Caso concreto em que, na contestação, limitou-se a operadora a afirmar a ausência de cobertura contratual das terapias e a legalidade de tal limitação, nada falando acerca da necessidade dos indigitados tratamentos para o apelado.

Parte que não impugna especificamente os fatos narrados pelo ex adverso, tal como era seu ônus, operando-se, em seu desfavor, a preclusão (art. 341, caput, do CPC).

Não há falar em ilegalidade na decisão do juízo a quo que indeferiu a produção das provas requeridas pelo apelante, pois essas se prestariam, em suas palavras, a provar um fato que sequer fora impugnado em contestação.

Mérito.

Rol da Anvisa que é meramente exemplificativo.

Laudo médico atestando a necessidade dos tratamentos, devendo prevalecer a orientação do profissional.

Enunciado Sumular nº 211, deste Tribunal.

Precedentes.

Majoração dos honorários para 15% (quinze por cento) do valor da causa.

REJEIÇÃO DA PRELIMINAR.

DESPROVIMENTO DO RECURSO. 0018170-80.2017.8.19.0014 – APELAÇÃO - Des(a).

NILZA BITAR - Julgamento: 28/11/2018 - VIGÉSIMA QUARTA CÂMARA CÍVEL.

A indenização por danos morais deve ser fixada levando em consideração a repercussão do dano, as possibilidades econômicas do ofensor e seu grau de culpa e evitando-se que se transforme num bilhete premiado para a vítima.

Dano é sinônimo de prejuízo. “Ressarcir” o dano apenas para punir o ofensor é dar ao lesado mais do que ele perdeu, gerando enriquecimento sem causa.

Como ensina Agostinho Alvim “quer se esteja no terreno contratual, quer no extracontratual, o que se procura é ressarcir o credor, não na medida do grau de culpa do violador do direito, mas na medida do prejuízo verificado.” (Da Inexecução das Obrigações e suas Consequências, 5ª ed., 1980, pág. 113) A indenização por danos morais, portanto, não é forma de pena privada, eis que tal critério esbarra no princípio do Código Civil de que as perdas e danos devem englobar o que se perdeu mais o que se deixou de ganhar (CC/2002, arts. 402 e 403).

Incrementar o dano moral, pois, é acrescentar um plus que o legislador não estipulou, sendo carente de base jurídica a tese de que a fixação do dano moral deve servir como forma de castigo para o ofensor, argumento que se repete sem qualquer fundamento legal.

A propósito: “A indenização deve ser fixada em termos razoáveis, não se justificando que a reparação venha a constituir-se em enriquecimento indevido, considerando que se recomenda que o arbitramento deva operar-se com moderação, proporcionalmente ao grau de culpa, ao porte empresarial das partes, às suas atividades comerciais e, ainda, ao valor do negócio, orientando-se o juiz pelos critérios sugeridos pela doutrina e pela jurisprudência, com razoabilidade, valendo-se de sua experiência e do bom senso, atento à realidade da vida, notadamente à situação econômica atual e às peculiaridades de cada caso”. (STJ, Recurso Especial nº 171.084-MA, relator Ministro Sálvio de Figueiredo, DJU de 5.10.98, pág. 102) Considerando tais parâmetros, bem como a jurisprudência do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, arbitra-se a indenização em R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Pelo exposto, JULGO PROCEDENTE, EM PARTE,os pedidos para confirmar a tutela antecipada deferida em índex 164966721, condenar a Ré a reembolsar à parte Autora os valores despendidos a título de infusão de cetamina, consoante os documentos de índex 163224916, conforme previsão de sua tabela de reembolso, a ser apurada em liquidação de sentença, devidamente corrigidos a partir do desembolso e acrescidos de juros moratórios contados da citação, e condenar a ré ao pagamento de indenização pelos danos morais suportados pelo Autor na quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), devidamente corrigidos a partir desta sentença e acrescido de juros moratórios contados da citação, por se tratar de ilícito contratual.

Considerando a sucumbência recíproca, custas rateadas.

Condeno a Ré ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação em favor do patrono do Autor.

Condeno o Autor ao pagamento de honorários advocatícios no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) em favor do patrono da Ré.

Certificado o trânsito em julgado, regularizadas as custas, arquivem-se com baixa.

Publique-se.

Intimem-se.

RIO DE JANEIRO, 1 de julho de 2025.

ERICA BATISTA DE CASTRO Juiz Substituto