TJRJ - 0803767-31.2022.8.19.0036

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de Nilópolis 1ª Vara Cível da Comarca de Nilópolis Avenida Getúlio Vargas, 571, Sala 505, Centro, NILÓPOLIS - RJ - CEP: 26510-013 SENTENÇA Processo: 0803767-31.2022.8.19.0036 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: IRACY FELICIDADE DA SILVA, SUELLEN CRISTINA DA SILVA RÉU: SAMEDIL - SERVICOS DE ATENDIMENTO MEDICO S/A, ESHO - EMPRESA DE SERVICOS HOSPITALARES S.A.

Trata-se de ação proposta por IRACY FELICIDADE DA SILVA, neste ato representado por sua neta SUELLEN CRISTINA DA SILVA, contra SAMEDIL SERVIÇOS DE ATENDIMENTO MÉDICO e HOSPITAL PASTEUR, na qual sustenta ser beneficiário do plano de saúde administrado pela primeira ré.

Afirma necessitar de internação, com urgência, por apresentar quadro de sangramento ativo há 3 dias, indicando provável lesão vegetante em uretra com hematoma adjacente.

Entretanto, aduz que a parte ré se recusa a autorizar a internação em razão de vigência de cláusula de carência contratual.

Afirma ser idosa e ser também portadora de Alzheimer e hipertensão essencial primária, condições que aumentam o risco causado pela negativa das rés.

Assim, requer a antecipação dos efeitos da tutela e, no mérito, a confirmação da tutela e a condenação do réu ao pagamento de indenização por danos morais em valor não inferior a R$20.000,00.

A inicial veio instruída com documentos.

Decisão proferida em sede de plantão judiciário (Id. 21913750) deferindo a antecipação da tutela requerida, para determinar que o primeiro réu autorize e custeie a INTERNAÇÃO HOSPITALAR da parte autora no hospital réu, SEM LIMITAÇÃO TEMPORAL, ou em qualquer hospital credenciado à sua rede que seja adequado para o seu tratamento e recuperação integral, e, caso ainda não seja possível de forma justificada, em qualquer hospital particular adequado, nos termos dos arts. 297 e 536, §1º, do CPC e art. 4º da Resolução ANS n 259/2011, bem como custeie todos os procedimentos de urgência e emergência, inclusive exames e medicamentos que se façam necessários à sua sobrevivência, até o seu total restabelecimento, tudo sob pena de multa horária de R$3.000,00 (três mil reais).

Determinou ainda que o segundo réu preste de imediato à autora todo o atendimento de urgência e/ou emergência, necessário à manutenção de sua vida e saúde, SEM LIMITAÇÃO TEMPORAL, às expensas do primeiro réu e, portanto, sem a imposição de pagamento de qualquer valor à autora ou seus familiares, sob pena de multa horária de R$2.000,00 (dois mil reais).

Decisão deferindo gratuidade de justiça a autora proferida no Id. 21989935.

Contestação apresentada pelo segundo réu no Id. 34473584, acompanhada de documentos, suscitando preliminarmente a sua ilegitimidade passiva e a ausência de interesse de agir autoral.

No mérito afirma não ter recusado atendimento a autora, não havendo falha na prestação do serviço contratado.

Requer a improcedência dos pedidos autorais.

Contestação apresentada pelo primeiro réu no Id. 96277435, acompanhada de documentos, na qual sustenta a legalidade da cláusula que determina período de carência para o atendimento pretendido pela parte autora.

Requer a improcedência dos pedidos autorais.

Réplica apresentada em Id. 97477785 reiterando os termos da inicial. É o relatório.

Passo a decidir.

Inicialmente, impõe-se a análise das preliminares suscitadas pelo segundo réu.

A alegação de ilegitimidade do segundo réu, Hospital Pasteur, não merece prosperar.

Deve ser afastada a preliminar de ilegitimidade passiva ad causam arguida pelo réu.

Adotando-se a Teoria da Asserção, considera-se legítima a parte que é indicada como tal pelo autor, desde que possa sê-lo em tese.

Assim, se o autor atribui ao ora réu a responsabilidade pelos fatos imputados na exordial, este é parte legítima para compor o polo passivo da demanda.

Se dita responsabilidade será ou não reconhecida, é questão afeta ao mérito e não interfere no reconhecimento de sua legitimidade, dado que esta não se aufere pela ilicitude do ato causador do dano, porquanto este, embora lícito, pode ser abusivo e como tal ensejador de responsabilização pelos danos que porventura venha causar (AgRg no REsp 216.673/MG, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/10/2001, DJ 19/11/2001, p. 261).

Sendo essa exatamente a hipótese dos autos, posto que eventual ausência de responsabilidade ensejará a improcedência do pedido e não a extinção do feito sem apreciação de mérito, rejeito a preliminar deduzida pela ré.

Melhor sorte não assiste ao réu quanto a preliminar de falta de interesse processual.

O interesse processual é a observância do trinômio necessidade, adequação e utilidade da prestação jurisdicional.

Na hipótese, há narração de uma pretensão resistida, somente alcançável por intermédio da atividade jurisdicional e o provimento é adequado à entrega do bem da vida reclamado, o qual, ainda, é capaz de proporcionar melhora na situação jurídica da autora.

Valendo-se da teoria da asserção, segundo a qual o interesse processual deve ser aferido em conformidade com a versão fática trazida com a petição inicial, e percebendo que perquirir sobre a razão jurídica é matéria a ser apreciada em mérito, de rigor a rejeição da preliminar.

Possui perfeita aplicação, na hipótese vertente, o artigo 355, I, do Código de Processo Civil, que autoriza o julgamento antecipado da lide, quando a questão de mérito for unicamente de direito, ou, sendo de direito e de fato, não houver necessidade de produzir prova em audiência.

Existindo elementos probatórios bastantes para o pronunciamento do juízo decisório, o julgamento antecipado da lide se impõe, já que a controvérsia é unicamente de direito.

Incialmente, deve ser verificado que a relação jurídica objeto da presente demanda é de consumo, uma vez que a parte autora encontra-se abarcada pelo conceito normativo positivado nos arts. 2º c/c 17 c/c 29 da Lei n. 8.078/90 e, igualmente, a parte ré subsuma-se ao conceito do art. 3º do referido diploma legal.

Por essa razão, impõe-se a inteira aplicação das normas previstas no Código de Defesa do Consumidor, que positiva um núcleo de regras e princípios protetores dos direitos dos consumidores.

No mérito, cinge-se a controvérsia acerca da ocorrência de ato ilícito praticado pela re, com a consequente indenização por dano moral diante da suposta recusa em autorizar a internação da parte autora em nosocômio credenciado.

Como cediço, o Código de Defesa do Consumidor, em seu art. 14, caput, consagrou a responsabilidade objetiva do fornecedor de serviço, com base na teoria do risco do empreendimento, na qual este responde independente de culpa pelos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.

Desta forma, este somente não responderá pelos danos causados se provar a inexistência do defeito ou fato exclusivo do consumidor ou de terceiro (art. 14, § 3º, incisos I e II do CDC).

Na hipótese em análise, não se verificou o êxito em comprovar alguma dessas excludentes, limitando-se a defender a ausência de sua responsabilidade civil e que o procedimento requerido deveria aguardar o término do respectivo prazo de carência.

Ocorre que, em razão da presumida vulnerabilidade da consumidora, ainda mais exacerbada na presente hipótese, por se tratar de idosa e com maior fragilidade, tem-se que as cláusulas limitativas ou obstativas das obrigações assumidas pelas seguradoras de saúde devem ser interpretadas à luz da boa-fé objetiva e sempre da maneira mais favorável ao consumidor, em consonância com o art. 47 do CDC, principalmente quando se trata de contrato de adesão, no qual o consumidor somente adere às cláusulas do pacto.

Com efeito, a fixação de prazos de carência em contratos de plano de saúde é autorizada pelo art.12, V, da Lei 9656/98.

Ocorre que a própria lei 9656/98, em seu art. 35-C, excepciona a regra da possibilidade de negativa de atendimento decorrente da carência contratual, ao estabelecer a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de urgência ou emergência, estabelecendo o inciso I do referido artigo que as situações que implicam em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente com declaração do médico assistente são entendidas como hipóteses de atendimento de emergência.

Conforme narrado pelo autor na inicial e diante de toda documentação acostada aos autos e, principalmente, o documento médico de Id. 21913723 restou demonstrado que a hipótese dos autos era, de fato, de atendimento de urgência, desonerando-se de seu ônus probatório.

Assim, a negativa da ré afigurou-se indevida, uma vez que violou a obrigatoriedade de cobertura de atendimento prevista no art. 35-C, I, da Lei 9656/98.

Note-se que a internação do autor somente foi autorizada pelo plano de saúde após o deferimento da antecipação dos efeitos da tutela neste processo.

Nesse sentido, é o entendimento da jurisprudência desta Corte: “0059442-33.2017.8.19.0021 – APELAÇÃO Des(a).

JDS MARIA AGLAE TEDESCO VILARDO - Julgamento: 09/12/2020 - VIGÉSIMA SÉTIMA CÂMARA CÍVEL APELAÇÃO.

Decisão Monocrática.

Direito do consumidor.

Plano de saúde.

Negativa de cobertura.

Ação de indenização por danos morais e materiais.

Autora que teve o pedido de internação negado para a realização do parto prematuro de sua filha sob alegação de prazo de carência.

Sentença de parcial procedência.

Apelo da ré.

Emergência devido à prematuridade da criança, eis que a autora contava com tempo gestacional de 36 semanas.

Artigo 35-C c/c Art. 12, V, 'c', da Lei Federal nº 9.656/98.

Prazo de carência para emergência é de 24 horas.

Dano moral in re ipsa.

Incidência da Súmula 337 do TJRJ: "A recusa indevida, pela operadora de planos de saúde, de internação em estado de emergência/urgência gera dano moral in re ipsa." Verba compensatória adequadamente fixada em R$ 10.000,00.

Súmula 343 do TJRJ: "A verba indenizatória do dano moral somente será modificada se não atendidos pela sentença os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade na fixação do valor da condenação.".

Precedentes.

NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO.” “0007446-55.2019.8.19.0205 – APELAÇÃO- Des(a).

CINTIA SANTAREM CARDINALI - Julgamento: 15/10/2020 - VIGÉSIMA QUARTA CÂMARA CÍVEL- Data de Julgamento: 15/10/2020 - Data de Publicação: 19/10/2020 (*) APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃOPOR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, SOB ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE, ESTANDO O BENEFICIÁRIO EM COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT).

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS INICIAIS QUE CONFIRMOU A TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NO SENTIDO DE DETERMINAR QUE A RÉ AUTORIZE E ARQUE COM TODOS OS CUSTOS PROVENIENTES DA CIRURGIA CONFORME PRESCRITO NO LAUDO MÉDICO, BEM COMO CONDENOU O RÉU A PAGAR À AUTORA A QUANTIA DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS) A TÍTULO DE COMPENSAÇÃO PELOS DANOS MORAIS.

JULGOU IMPROCEDENTE A RECONVENÇÃO.

CONDENOU, AINDA, A PARTE RÉ AO PAGAMENTO DAS DESPESAS PROCESSUAIS E DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS, ESTES FIXADOS EM 10% (DEZ POR CENTO) SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO.

APELAÇÃO DA RÉ PRETENDENDO A IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS CONTIDOS NA INICIAL.

RECURSO QUE NÃO MERECE PROSPERAR.

CARÁTER EMERGENCIAL DA CIRURGIA, QUE AFASTA A NECESSIDADE DO CUMPRIMENTO DA CARÊNCIA.

INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 12 DA LEI Nº 9.656/98.

CLÁUSULAS LIMITATIVAS OU OBSTATIVAS DAS OBRIGAÇÕES ASSUMIDAS PELAS SEGURADORAS DE SAÚDE QUE DEVEM SER INTERPRETADAS À LUZ DA BOA-FÉ OBJETIVA E DA MANEIRA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR (ART. 47 DO CDC).

RISCO REAL À VIDA DA AUTORA QUE FOI DIAGNOSTICADA COM ENDOMETRIOSE E NECESSITAVA COM URGÊNCIA DE INTERNACÃO PARA TRATAMENTO COM A REMOÇÃO DO NÓDULO, CONFORME LAUDO MÉDICO JUNTADO AOS AUTOS.

URGÊNCIA E NECESSIDADE DA CIRURGIA EVIDENCIADA NOS AUTOS.

DANO MORAL CONFIGURADO.

VIOLAÇÃO À DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

PRECEDENTES DO C.

STJ.

VERBA COMPENSATÓRIA ADEQUADAMENTE ARBITRADA EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS), DIANTE DA SITUAÇÃO NARRADA, NÃO SE MOSTRANDO EXCESSIVO, TAMPOUCO DIMINUTO, MAS SIM APTO A REPARAR OS DANOS RELATADOS, EIS QUE ATENDE AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE.

PRECEDENTES DESTE TRIBUNAL EM CASOS ANÁLOGOS.

MULTA PELA LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ QUE NÃO MERECE ACOLHIDA.

AUSÊNCIA DE ELEMENTO SUBJETIVO QUE JUSITIFIQUE TAL IMPOSIÇÃO.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

RECURSO A QUE SE NEGA PROVIMENTO.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS PARA 15% (QUINZE POR CENTO) SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO, NA FORMA DO ARTIGO 85, §11, DO CPC.” Ressalte-se que o artigo 12, V, “c”, da Lei 9656/98, determina que, em casos de urgência e emergência, o prazo máximo de carência a ser estabelecido pelo plano de saúde é de 24 horas.

Assim, nenhum outro requisito além deste prazo legal e o adimplemento das mensalidades deve ser observado para que seja efetivado o atendimento médico-hospitalar.

Não há o que se falar, ainda, em fixação de prazo de carência diferenciado quando a hipótese é de internação, tendo em vista que tal negativa inviabiliza a prestação do próprio serviço pactuado com a autora e o atendimento emergencial que lhe era cabível.

Eventual cláusula que apresenta prazo superior ao legalmente previsto deve ser considerada abusiva, conforme enunciado no verbete nº 597, do STJ, in verbis: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”. É de se notar que o contrato existente entre as partes é baseado na cooperação, solidariedade e boa-fé, visando assegurar tratamento e segurança ao consumidor no que tange aos riscos inerentes à saúde.

Assim, criar obstáculos, limitações ou impedimentos ao atendimento do usuário a partir de cláusulas contratuais, fere o direito fundamental à saúde, de cunho existencial, evidenciando o vício no serviço prestado. É inegável que esta situação em que se coloca o cidadão, vulnerável, diante do poder de que são dotadas as empresas de planos de saúde, representa um agravo à condição de cidadania, um desacato à figura do consumidor.

Por outro lado, verifico que, na hipótese, a recusa da primeira ré na autorização para prosseguir com o atendimento da parte autora impossibilitou qualquer ação pela segunda ré, não apresentando alternativa para agir de modo diverso.

Por essa razão, entendo não haver nexo de causalidade entre o ato praticado pela segunda ré e os danos narrados pela parte autora, impondo-se a improcedência dos pedidos autorais com relação a esta parte.

Destarte, quanto a responsabilidade da primeira ré, é certo que a recusa indevida da cobertura médica enseja reparação a título de dano extrapatrimonial, uma vez que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, já combalido pela própria doença.

Neste sentido, a fixação do valor da indenização por danos morais objetiva, de um lado, compensar o lesado pelos sofrimentos experimentados, e, de outro, inibir o autor da prática do dano, devendo ser levados em conta o grau do sofrimento experimentado, as condições das partes e a gravidade e duração da lesão, não podendo o valor a ser fixado ser fonte de lucro a ensejar o enriquecimento sem causa da parte que sofreu o dano.

Portanto, o arbitramento do dano moral deve ser moderado e equitativo para que não se converta o sofrimento em móvel de captação de lucro (o lucro capiendo).

Assim, diante das circunstâncias do presente caso e em atenção aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, fixo o valor do dano moral, na hipótese, em R$8.000,00 (oito mil reais).

Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTEo Pedido autoral, na forma do art. 487, I do CPC, para condenar a primeira ré (SAMEDIL- SERVIÇOS DE ATENIMENTO MÉICO S.A) a pagar ao autor, a quantia de R$8.000,00 (oito mil reais a título de indenização pelos danos morais sofridos, corrigida monetariamente a partir da publicação desta sentença e acrescida de juros moratórios a contar da citação.

Destaque-se que a correção monetária incidente sobre a condenação deverá observar o índice oficial da CGJ, bem assim os juros moratórios deverão ser de 1% (um por cento) ao mês, até a entrada em vigor da Lei nº 14.905/2024, 1º de setembro de 2024, após, deverá ser observado o disposto na Lei nº 14.905, de 28 de junho de 2024, a saber: correção monetária pelo IPCA e juros pela taxa Selic.

Insta registrar que, de acordo com o disposto no parágrafo primeiro do artigo 406 do Código Civil, a taxa legal dos juros corresponderá à taxa Selic, deduzido o índice de atualização monetária (IPCA), não havendo o que se falar em cumulação da taxa Selic com qualquer outro índice de correção monetária.

O valor ora fixado deverá permanecer depositado em caderneta de poupança que deverá ser aberta junto ao Banco do Brasil, livre de tarifas e encargos, e somente poderá ser movimentada com autorização judicial ou após a sua maioridade.

Condeno a ré, ainda, ao pagamento das despesas processuais e de honorários advocatícios, fixados estes em dez por cento do valor da condenação.

Após, certificado o correto recolhimento das despesas processuais, dê-se baixa e arquive-se.

P.I.

NILÓPOLIS, 5 de junho de 2025.

PRISCILA ABREU DAVID Juiz Titular