10/07/2025 20:54

Juntada de Petição de apelação
24/06/2025 02:04

Publicado Intimação em 24/06/2025.
24/06/2025 02:04

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 23/06/2025
23/06/2025 00:00

Intimação

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 1ª Vara Cível da Regional da Leopoldina Rua Filomena Nunes, 1071, Sala 509, Olaria, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 21021-380 SENTENÇA Processo: 0815420-56.2023.8.19.0210 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: LUANA HELENA NICACIO RAIMUNDO DE SOUZA RÉU: UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS LUANA HELENA NICACIO RAIMUNDO DE SOUZA, qualificada no index 67719557, ajuizou açãode obrigação de fazer com reparação por danos morais com tutela provisória de urgênciaem face de UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICODO RIO DE JANEIRO LTDA, qualificada também no index 67719557, sustentando ser beneficiária de plano de saúde administrado pelo réu, estando adimplente com todas as mensalidades, conforme comprovantes anexados.

Relata a necessidade urgente de procedimento cirúrgico em razão de diagnóstico de endometriose profunda de compartimento posterior da pelve com fístula perineal, conforme laudo médico emitido pela Dra.

CianeMendes da Yube(CRM 52.51932-1).

O procedimento, de alta complexidade, requer equipe médica multidisciplinar e internação em CTI no pós-operatório.

A urgência se justifica pelo risco de agravamento do quadro, inclusive possibilidade de óbito, caso a cirurgia não seja realizada em tempo hábil.

Com isso, afirma que tenta obter a liberação do procedimento junto ao plano de saúde desde 17/05/2023, totalizando 32 tentativas registradas sem sucesso.

Alega negativa injustificada de cobertura por parte do réu, sem qualquer fundamentação legal ou contratual, em descumprimento à Resolução Normativa nº 395 da ANS, que exige justificativa formal e clara para negativas de cobertura.

Sustenta que a conduta da operadora viola o Código de Defesa do Consumidor, causando sofrimento físico e psicológico, diante do risco iminente à saúde e à vida.

Pede concessão de tutela de urgência para realização imediata do procedimento cirúrgico, bem como indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura arbitrária.

Mediante isso, requer a tutela provisória de urgência, que o réu seja obrigado a liberar ainternação e a realização do procedimento cirúrgico com todos os materiais necessários, nos moldes do pedido realizado pela médica da autora, conforme documento de nome “PEDIDO CIRURGIA” e que seja procedente, a título de danomoral, a condenação na quantia de R$100.000,00 mil reais.

Com a inicial, vieram documentos.

Decisão que deferiu a gratuidade de justiça no index 67732616.

Citada, a Ré apresentou contestação no index 70579925, acompanhada de documentos.

Alega, em sua defesa, que sua atuação seguiu rigorosamente os parâmetros legais e regulatórios, especialmente as normas da ANS.

Reforça que a responsabilidade do fornecedor de serviços, embora objetiva (art. 14 do CDC), admite excludentes, sendo o caso concreto abarcado pela hipótese do §3º, inciso I do referido artigo, ante a inexistência de defeito na prestação do serviço.

Alega que a parte autora não comprovou, de forma mínima, os fatos alegados na inicial, como a data precisa da solicitação do procedimento e a real urgência médica, além de não ter apresentado documentação idônea que demonstre a negativa formal de cobertura.

Aponta que os protocolos apresentados não foram localizados nos registros da empresa.

Por fim, sustenta a inexistência de responsabilidade civil, dano ou nexo causal, e que a conduta da ré se deu no exercício regular de um direito (art. 188, I do CC), o que afasta qualquer obrigação indenizatória.

Requer, assim, a improcedência total dos pedidosformulados na inicial.

Decisão encerrando a instrução no index 164587745.

Alegações finais do Réu no index 171421207.

Alegações finais da parte Autora no index 166912191. É o relatório.

Examinados, decido.

Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenizatória com pedido de tutela de urgência, na qual a autora objetiva compelir a ré a autorizar e cobrir umprocedimento cirúrgico em razão de diagnóstico de endometriose profunda de compartimento posterior da pelve com fístula perineal, com urgência, sob risco de agravamento do quadro clínico e de óbito.

Pleiteia, ainda, indenização por dano moral decorrente da negativa indevida de atendimento.

De plano, por se tratar de um benefício de plano de saúde, a relação entre as partes é pautada pela legislação consumerista, enquadrando-se a autora como consumidora, nos termos do art. 2º do Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90), e a parte Ré como fornecedora de serviços, nos moldes do art. 3º, caput, e §2º, do CDC.

Em se tratando de relação de consumo, as disposições contratuais devem ser interpretadas de forma a favorecer o consumidor, protegendo-o de métodos desleais e desproporcionais, bem como de cláusulas abusivas, sendo, também, necessária a observância do dever de informação e transparência.

Mais importante ainda, que toda e qualquer estipulação contratual deve ser norteada pelo princípio da boa-fé objetiva, que se afere da observação da conduta ética entre os contratantes, independentemente de qualquer elemento anímico, conferindo um caráter de verdadeira parceria contratual, na qual os parceiros procuram ajudar-se no cumprimento da avença.

De outro lado, os planos de saúde podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente, ainda que não haja previsão em rol da ANS, o qual constitui apenas referência básica de cobertura, conforme estabelecido no § 12, do art. 10, da Lei n° 9.656/98, incluído pela Lei n° 14.454/2022, não sendo, portanto, taxativo.

E aqui, vale dizer que, embora não se desconheça os recentes precedentes do C.

Superior Tribunal de Justiça acerca da taxatividade do rol da ANS, tem-se que o entendimento firmado quando do julgamento do EREspnº 1.886.929/SP, foi parcialmente superado com a entrada em vigor da Lei n° 14.454/2022.

De acordo com o § 13, do art. 10 da Lei n° 9.656/98, incluído pela mencionada lei, é possível a cobertura de procedimento ou tratamento que não esteja previsto no rol da ANS, quando existir comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

No caso em exame, a parte autora apresenta diagnóstico de endometriose profunda de compartimento posterior da pelve com fístula perineal,necessitando submeter-se à cirurgia prescrita pelo médico que a assiste.

As partes dispensaram a produção de outras provas e a operadora não demonstrou que existe outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol para tratamento da moléstia que incomoda a autora, tampouco demonstrou que a ANS tenha indeferido expressamente a incorporação do procedimento solicitado para tal finalidade.

Dessa forma, evidenciado o defeito na prestação de serviço, ante a negativa de autorização e custeio do procedimento solicitado, a ensejar a obrigação de reparar os danos causados.

Vale ressaltar, também, que o quadro daautoraera de emergência, ante o risco de morte.

E, para tais casos, de acordo com o art. 12, V, c, e art. 35-C, I, L. nº. 9.656/98 da L. nº. 9656/98, a carência é apenas de 24 horas, prazo já decorrido.

Desse modo, não há como a ré se furtar a custear a internação, nos termos do art. 35-C da mesma lei: “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - deemergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente; e II - deurgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

Parágrafo único.

A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35.” Ademais, destaca-se que os laudos médicos acostados descrevem a necessidade da realização do procedimento cirúrgico diante da gravidade do quadro clínico do paciente, sendo bastante para que o serviço seja disponibilizado pela ré.

Além disso, o plano de saúde não pode, de acordo com o previsto no artigo 51, inciso IV, do CDC, impor obrigações abusivas que coloquem o consumidor em manifesta desvantagem.

Nessa linha, o Enunciado nº 597 da Súmula do STJ: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergênciaou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” Portanto, assiste razão à autora, motivo pelo qual a tutela de urgência deferida deve ser confirmada, compelindo-se a ré a executar a obrigação de fazer nos moldes indicados pela profissional de saúde que acompanha apaciente.

No tocante ao dano moral, analisando-se os fatos aqui devidamente comprovados, conclui-se que os mesmosextrapolaram a esfera do simples aborrecimento, eis que, à toda evidência, ocasionaram situação aflitiva àautora, restando evidente o nexo causal.

Os argumentos expendidos na peça contestatória não afastam a responsabilidade da ré, sendo imprescindível, portanto, o acolhimento do pleito indenizatório.

Ademais, vale destacar o entendimento disposto no Enunciado nº 209, da Súmula do TJRJ, segundo o qual "Enseja dano moral a indevida recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care, por parte do seguro saúde somente obtidos mediante decisão judicial." Isto posto, na forma do art. 487, I, do CPC, torno definitiva a tutela concedida e JULGO PROCEDENTE, em parte, o pedido inicia para I) condenar a operadora Ré a autorizar e a custear em favor da autora o procedimento cirúrgico requerido, sob pena de multa diária no montante de R$1.000,00, limitada a R$10.000,00 (dez mil reais); e II) condenar a operadora Ré a pagar à autora indenização a título de dano moralno valor de R$10.000,00 (dez mil reais), com juros desde a citação e correção monetária a partir da sentença.

Condeno-a, por derradeiro, ao pagamento das custas e honorários de advogado, que arbitro em 10% sobre o valor total da condenação, na forma do art. 85, §2º do CPC.

P.I.

RIO DE JANEIRO, 12 de junho de 2025.

AMALIA REGINA PINTO Juiz Titular
21/06/2025 05:55

Expedição de Outros documentos.
21/06/2025 05:54

Julgado procedente em parte do pedido
02/06/2025 18:07

Conclusos ao Juiz
09/02/2025 20:18

Juntada de Petição de petição
21/01/2025 10:33

Juntada de Petição de petição
08/01/2025 16:03

Expedição de Certidão.
08/01/2025 04:58

Expedição de Outros documentos.
08/01/2025 04:58

Proferido despacho de mero expediente
18/11/2024 18:25

Conclusos para despacho
16/11/2024 14:12

Juntada de Petição de petição
15/11/2024 18:53

Expedição de Outros documentos.
15/11/2024 18:53

Proferido despacho de mero expediente
23/10/2024 00:02

Publicado Intimação em 23/10/2024.
23/10/2024 00:02

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 22/10/2024
21/10/2024 19:30

Conclusos para despacho
21/10/2024 19:30

Expedição de Certidão.
21/10/2024 19:25

Expedição de Outros documentos.
21/10/2024 16:20

Expedição de Outros documentos.
21/10/2024 16:20

Outras Decisões
17/10/2024 00:01

Publicado Intimação em 17/10/2024.
17/10/2024 00:01

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 16/10/2024
16/10/2024 16:01

Conclusos ao Juiz
16/10/2024 16:01

Expedição de Certidão.
16/10/2024 00:24

Expedição de Outros documentos.
16/10/2024 00:24

Outras Decisões
09/09/2024 11:45

Conclusos ao Juiz
19/04/2024 14:02

Juntada de Petição de petição
15/04/2024 09:53

Juntada de Petição de petição
12/04/2024 11:48

Juntada de Petição de petição
08/04/2024 22:08

Juntada de Petição de habilitação nos autos
05/04/2024 10:03

Juntada de Petição de petição
27/03/2024 00:05

Publicado Intimação em 27/03/2024.
27/03/2024 00:05

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 26/03/2024
25/03/2024 21:57

Expedição de Outros documentos.
25/03/2024 21:57

Outras Decisões
19/03/2024 20:14

Conclusos ao Juiz
06/11/2023 11:53

Juntada de Petição de petição
05/11/2023 16:31

Juntada de Petição de petição
26/10/2023 00:39

Publicado Intimação em 26/10/2023.
26/10/2023 00:39

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 25/10/2023
24/10/2023 22:15

Expedição de Outros documentos.
24/10/2023 22:15

Proferido despacho de mero expediente
23/10/2023 17:12

Conclusos ao Juiz
23/10/2023 17:12

Expedição de Certidão.
23/10/2023 16:50

Juntada de Petição de petição
18/09/2023 16:39

Juntada de Petição de petição
02/08/2023 14:40

Juntada de Petição de contestação
17/07/2023 17:49

Juntada de Petição de diligência
17/07/2023 14:02

Expedição de Certidão.
17/07/2023 13:57

Expedição de Mandado.
15/07/2023 11:00

Expedição de Outros documentos.
14/07/2023 20:04

Concedida a Antecipação de tutela
14/07/2023 20:04

Concedida a Assistência Judiciária Gratuita a LUANA HELENA NICACIO RAIMUNDO DE SOUZA - CPF: *42.***.*75-12 (AUTOR) e Unimed Rio Coop. Trab; Médico do RJ - CNPJ: 42.***.***/0001-01 (RÉU).
14/07/2023 14:26

Conclusos ao Juiz
14/07/2023 14:26

Expedição de Certidão.
14/07/2023 14:19

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
14/07/2023

Ultima Atualização
10/07/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Detalhes

Documentos

Sentença • Arquivo

Despacho • Arquivo

Decisão • Arquivo

Despacho • Arquivo

Decisão • Arquivo

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