TJRJ - 0833637-71.2023.8.19.0203

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 6ª Vara Cível da Regional de Jacarepaguá Rua Professora Francisca Piragibe, 80, Sala 301, Taquara, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 22710-195 SENTENÇA Processo: 0833637-71.2023.8.19.0203 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: FELICIA LUZIA MARTINS DOS SANTOS RÉU: BRADESCO SAUDE S A, CME ASSESSORIA ADMINISTRATIVA E SERVICOS DE GESTAO LTDA - EPP Cuida-se de ação ajuizada por FELICIA LUZIA MARTINS DOS SANTOSem face de BRADESCO SEGURO S.A e CME ASSESSORIA ADMINISTRATIVA E SERVICOS DE GESTAO LTDA, na qual a autora alega que a primeira Ré, Bradesco Saúde, negou-se a efetuar o reembolso de uma cirurgia pela qual a demandante se submeteu para retirada de nódulos para biópsia, combinada com maxtopexia reparadora, pois a Autora foi diagnosticada com BI-RADS 3 e tinha histórico familiar de câncer e indicações médicas para retirada dos nódulos e cirurgia.

Acrescentou que já ocorreu processo administrativo junto a ANS- Agência Nacional de Saúde Suplementar e a primeira Ré foi condenada, nas duas instâncias administrativas ao pagamento de multa no valor de R$ 88.000,00, cuja condenação se deu pela seguinte conduta irregular: “Deixar de garantir a cobertura obrigatória, prevista em Lei, para o procedimento reconstrução da mama com prótese e/ou expansor em casos de lesões traumáticas e tumores.” Esclarece, ainda, que a segunda Ré foi inserida no polo passivo, pois a operadora do plano de saúde - primeira Ré, apesar da condenação e pagamento de multa junto a ANS, informa que as notas fiscais não foram entregues nos moldes e descrições que o plano de saúde exige.

Apesar da Autora ter solicitado a segunda Ré (CME ASSESSORIA ADMINISTRATIVA E SERVICOS DE GESTAO LTDA), inúmeras vezes as notas fiscais, conforme o padrão do plano, esta se recusou, alegando não ser possível atender as exigências do plano de saúde.

Assim, alegou a parte autora que não pode, independente de quem seja a culpa, ser privada de um reembolso que é seu direito.

Ao final, requer que as Rés restituam o valor de R$ 12.200, 00 (doze mil e duzentos reais) referente a retirada do nódulo para biópsia e a respectiva cirurgia reparadora das mamas; que a primeira Ré, Bradesco Saúde, reembolse o valor de R$ 185,05 (cento e oitenta e cinco e cinco centavos), referente a consulta da Autora com a mastologista que não foi reembolsada na íntegra; e a condenação ao pagamento, a título de danos morais, do valor correspondente a R$ 10.000,00 (dez mil reais) para cada Ré.

Com a inicial vieram os documentos de indexadores 06/17.

Decisões de index. 19 concedeu o benefício da gratuidade de justiça à parte autora e determinou a citação das rés.

Contestação da 1ª ré BRADESCO SAÚDE S.A. no indexador 23, alegando primeiramente a prescrição do pedido autoral.

Afirmou que as solicitações de reembolso feitas pela autora vieram acompanhadas de uma simples prescrição médica hospitalar sem discriminação dos procedimentos realizados e, inclusive, sem relatório médico.

Sendo assim, a seguradora negou os reembolsos, registrando que assim o fez justamente em razão da ausência de documentação essencial para análise do pedido.Portanto, tem-se que o serviço prestado pela ré não apresentou qualquer vício e/ou ilicitude, razão pela requer a ação seja julgada improcedente.

Com a contestação vieram os documentos de indexadores 25/26.

Em contestação de index. 27, a segunda ré, CME ASSESSORIA ADMINISTRATIVA E SERVIÇOS DE GESTÃO LTDA, alegou que atua como intermediadora, realizando assessoria administrativa auxiliando o fluxo de contratação de terceiros para realização dos serviços médicos solicitados, no caso,a cirurgia plástica.

Quanto à emissão das notas fiscais à parte autora, destaca que foram emitidas de acordo com as normas legais vigentes.

No entanto, alega que não tem ingerência quanto a relação contratual estabelecida entre a AUTORA e o 1º RÉU BRADESCO SEGURO S.A.

Ao final, requereu a improcedência total dos pedidos autorais.

Com a peça de defesa vieram os documentos em indexador 30.

Réplica nos indexadores 32 e 33, acompanhada de documento de indexador 34, reiterando os pedidos formulados na inicial.

A ré CME ASSESSORIA ADMINISTRATIVA E SERVIÇOS DE GESTÃO LTDA juntou manifestação no indexador 39, requerendo a produção de prova oral com a oitiva da parte autora, anexando documento no id. 40.

Decisão de id. 43 indeferindo a produção de prova oral.

Autos remetidos ao grupo de sentença. É o relatório.

Fundamento e decido.

Presentes os pressupostos de constituição e desenvolvimento válido e regular do processo, bem como as condições da ação, passo ao exame do mérito.

Como prejudicial de mérito, a primeira ré apontou prescrição da pretensão inicial.

Registre-se que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que é de dez anos o prazo prescricional para o exercício da pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares alegadamente cobertas pelo contrato de plano de saúde (ou de seguro-saúde), mas que não foram pagas pela operadora.

Nesse sentido: "A Segunda Seção deste Tribunal Superior, quando do julgamento do REsp nº 1.360.969/RS e do REsp nº 1.361.182/RS, submetidos ao rito dos recursos repetitivos, consagrou o entendimento de que não incide a prescriçãoânua, própria das relações securitárias (arts. 178, § 6º, II, do CC/1916 e 206, § 1º, II, do CC/2002), nas ações que discutem direitos oriundos de planos de saúde ou de seguros saúde, dada a natureza sui generis desses contratos" (AgInt no AREsp 986.708/SP, Rel.

Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 25/04/2017, DJe de 12/05/2017).

Assim, sendo o objeto desta lide o reembolso de despesas cobertas pelo seguro-saúde, considerando a data das despesas e a distribuição da ação, verifico não configurado o decurso do prazo prescricional decenal.

Passo ao exame do mérito propriamente dito.

Afirmou a parte autora, em sua petição inicial, que necessitou realizar procedimento cirúrgico para retirada de nódulos para biópsia, combinada com maxtopexia reparadora desembolsando R$12.500,00 referentes às despesas médico-hospitalares correspondentes ao procedimento.

Sinalizou que somente recebeuR$ 114,95, sendo negado o reembolso das demais despesas sob o argumento de que as notas fiscais não foram entregues nos moldes e descrições que o plano de saúde exige.

Inconformada com a negativa, a parte Autora, abriu um processo administrativo junto a ANS-Agência Nacional de Saúde Suplementar e a Ré foi autuada administrativamente e multada.

Por sua vez, a primeira ré, BRADESO SAÚDE, sustentou que as solicitações de reembolso feitas pela autora vieram acompanhadas de uma simples prescrição médica hospitalar sem discriminação dos procedimentos realizados e, inclusive, sem relatório médico.

Sendo assim, a seguradora negou os reembolsos, registrando que assim o fez justamente em razão da ausência de documentação essencial para análise do pedido.

A segunda ré, CME ASSESSORIA ADMINISTRATIVA E SERVIÇOS DE GESTÃO LTDA, confirmou que emitiu as notas fiscais referentes aos serviços médicos prestados de acordo com as normas legais vigentes.

O caso vertente torna induvidosa a existência de relação de consumo, na forma dos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, visto que a parte autora é destinatária final de serviços prestados pelas rés.

Nesta linha, há que se tomar em consideração o disposto no art. 14, §3º, I, do CDC, que, promovendo inversão ope legisdo ônus probatório, impõe ao fornecedor a prova de que inexistiu qualquer defeito no serviço prestado.

No caso, o contrato celebrado entre autora e primeira ré, no item 1.1 de suas condições gerais, estabelece que o seguro tem por objetivo garantir o reembolso das despesas médicas e hospitalares cobertas, efetuada com o tratamento de saúde do segurado.

Alternativamente, a Seguradora disponibiliza uma lista de profissionais e instituições médicas referenciadas que, por opção dos Segurados, poderá ser utilizadas.

Sabe-se que no sistema de livre escolha, sob a forma de reembolso de despesas médicas, os limites do contratado devem ser respeitados pelo julgador, que não pode conferir ao associado mais direitos do que efetivamente possui.

Logo, a seguradora de saúde não pode ser compelida a cumprir obrigações de modo diverso daquele estipulado, preservando-se a natureza da própria contratação em si.

Assim, o reembolso é pago em tabela adotada pela seguradora, não havendo garantia de que a integralidade do valor pago ao profissional porventura escolhido venha a ser reembolsado, arcando o paciente com a diferença entre o que foi pago ao médico e o valor que recebeu como reembolso.

A questão de cobertura do seguro não é controvertida nos autos.

A controvérsia a ser discutida é sobre a validade da negativa de reembolso por parte da seguradora BRADESCO SAÚDE e das notas fiscais emitidas pela clínica que prestou o atendimento médico-hospitalar à parte autora (CME ASSESSORIA ADMINISTRATIVA E SERVICOS DE GESTAO LTDA).

A narrativa da consumidora foi corroborada pelo conjunto probatório dos autos, que demonstra a relação jurídica de direito material havida entre as partes, a realização da despesa com tratamento médico pela Autora, o pedido de administrativo de reembolso e a negativa de reembolso pela Ré.

Nesse sentido, os laudos de exames médicos juntados nos indexadores 08 e 09 demonstram diagnóstico da demandante, como também foi juntada a indicação médica para retirada dos nódulos e cirurgia plástica com finalidade reparadora, sendo o mesmo profissional que realizou o procedimento, conforme se observa pelas notas fiscais e pelo documento de evolução clínica da paciente juntado no indexador 40.

Constam as notas fiscais com as despesas na clínica (segunda ré) que efetuou o procedimento com discriminação dos serviços correspondentes (id 12).

Em resposta ao pedido de reembolso da demandante, a Seguradora Bradesco Seguros informou que o reembolso a que fazia jus era somente referente à consulta médica, não fazendo qualquer menção aos motivos pelos quais os demais valores não foram reembolsados (indexadores 13 e 34).

Note-se, ainda, que a Seguradora foi autuada e multada administrativamente pela ANS – Agência Nacional de Saúde (indexadores 06 e 07) em razão da presente demanda - “Deixar de garantir a cobertura obrigatória, prevista em Lei, para o procedimento RECONSTRUÇÃO DA MAMA COM PRÓTESE E/OU EXPANSOR EM CASOS DE LESÕES TRAUMÁTICAS E TUMORES”.

Neste contexto, a conduta da parte Ré não se encontra adequada aos princípios da legislação consumerista, sendo manifesta a falha na prestação do serviço.

Ressalte-se que a operadora não demonstrou qualquer motivo cabal impeditivo para a realização do reembolso à Autora, apenas se limita a informar que o segurado não teria apresentado a documentação essencial.

Portanto, ausente a demonstração dos alegados fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito da Autora, nos termos do art. 373, II, do CPC, recai sobre a Ré BRADESCO SAÚDE o ônus de sua inércia processual, se impondo o acolhimento da pretensão indenizatória material e moral.

Vale destacar, ainda, que a ré não demonstrou eventual limitação contratual quanto aos valores devidos de reembolso em casos de tratamento fora da rede credenciada.

Assim, impõe-se o reembolso integral.

No tocante ao pedido de dano moral, tem-se que o comportamento antijurídico da operadora de planos de assistência à saúde é causa eficiente, direta e imediata, dos danos morais reclamados na petição inicial.

A frustração da legítima expectativa de fruição dos serviços contratados, sobretudo relacionados ao reembolso dos valores despendidos para restabelecimento da saúde do consumidor, caracterizam inegavelmente transtornos que não se confundem com mero aborrecimento e que são passíveis de compensação pelo fornecedor.

A fixação do dano moral deve ser arbitrada conforme as circunstâncias peculiares de cada caso, de modo que o ressarcimento operado seja compatível com a lesão sofrida, observando-se, assim, os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, assim como a repercussão social do dano e as condições pessoais da vítima.

Resta, apenas, promover a quantificação da indenização devida.

Para tanto, cumpre trazer à colação aresto recentemente proferido no âmbito do E.

Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, tratando de caso que em alguma medida se assemelha à espécie destes autos: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE COBRANÇA CUMULADA COM INDENIZATÓRIA.

SEGURO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE.

REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO DE RETOSSIGMOIDECTOMIA COM ANASTOMOSE COLORRETAL BAIXA, EM CARÁTER DE URGÊNCIA, PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

NEGATIVA DE REEMBOLSO.

SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. 1.

Irresignação da parte ré. 2.

Relação existente entre as partes de natureza consumerista, a teor do disposto nos arts. 2º e 3º, do referido diploma legal.

Responsabilidade objetiva somente afastada se provada a inexistência do defeito ou fato exclusivo do consumidor ou de terceiro, conforme §3º, I e II, do art. 14, do CDC.

Aplicação do enunciado nº 608, de súmula do C.

STJ. 3.

Do documento constante do id 64711777, observa-se que o autor, aos 10/03/2023, foi internado em caráter de urgência para realizar procedimento de retossigmoidectomia com anastomose colorretal baixa, no hospital Santa Lúcia, unidade credenciada.

Naquela ocasião, ficou em coma no CTI e apresentou episódio de IAM e instabilidade hemodinâmica com subsequente deiscência parcial da anastomose associada a hipoperfusão, sendo necessária terapia com antibióticos e aminas vasoativas, bem como realização de drenagem pélvica endoscópica transanal e terapia por pressão negativa à vácuo por endoscopia, a fim de tratamento do foco séptico pélvico, determinada pelo médico assistente, em caráter de urgência. 4.

Os procedimentos foram realizados, no entanto, o pedido de reembolso do valor de R$14.400,00, restou negado, sob a justificativa de realização com médicos descredenciados. 5.

Em sede de saneador foi determinado que a parte ré juntasse aos autos, no prazo de 05 dias, a relação de médicos e unidades credenciadas hábeis a efetuar o procedimento em questão, exigência que não restou atendida, mesmo estendido o termo conferido para o cumprimento da ordem judicial. 6.

O C.

Superior Tribunal de Justiça tem entendido que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, sendo este o caso em comento (AgInt no AREsp n. 2.131.317/DF). 7.

Dessa forma, devido o reembolso integral dos honorários dos profissionais que realizaram o procedimento, conforme requerido. 8.

Dano moral caracterizado. 9.

Montante arbitrado a título de dano moral (R$5.000,00), que se afigura aquém dos valores fixados por esta E.

Segunda Câmara de Direito Privado, sendo mantida, no entanto, por com ela ter se conformado a parte autora. 9.

Sentença mantida. 10.

RECURSO DESPROVIDO. (0814699-31.2023.8.19.0202 - APELAÇÃO.

Des(a).

HELDA LIMA MEIRELES - Julgamento: 16/09/2024 - SEGUNDA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 3ª CÂMARA CÍVEL)) Por essas razões, reputo justa e razoável a fixação da indenização no patamar de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a ser paga pela seguradora Bradesco.

Em relação à ré CME ASSESSORIA ADMINISTRATIVA E SERVICOS DE GESTAO LTDA, não restou configurada falha na prestação do serviço, visto que as notas fiscais emitidas demonstram a discriminação dos serviços médicos prestados.

Pelo exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOSextinguindo o processo com resolução do mérito na forma do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para: 1) CONDENARa parte Ré BRADESCO SAÚDE S/A, ao pagamento da quantia de R$ 12.200,00 (doze mil e duzentos reais), como reembolso das despesas médico-hospitalares com procedimento realizado pela parte autora, devendo ser o montante acrescido de correção monetária desde o desembolso e juros desde a citação, pela Taxa Selic; 2) CONDENAR a ré BRADESCO SAÚDE S/A ao reembolso da quantia de R$185,05 referente a consulta médica, também acrescida de correção monetária da data do desembolso e juros da citação, pela taxa Selic; 3) CONDENARa ré BRADESCO SAÚDE S/A, a pagar compensação por danos morais, em montante equivalente a R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescido de juros, contados desde a citação (arts. 405 do CC e 240 do CPC), Selic deduzido IPCA, e de correção monetária, incidente desde a data da publicação do presente ato decisório (Súmula nº 362 do STJ), pelo índice IPCA; 3)JULGO IMPROCEDENTES OS PEDIDOSem relação à ré CME ASSESSORIA ADMINISTRATIVA E SERVICOS DE GESTAO LTDA.

Considerando a sucumbência recíproca, condeno a parte autora e a ré BRADESCO SAÚDE ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios, estes fixados no patamar de 10% sobre o valor da condenação, de modo que cada parte arque com 50% do valor, observada a gratuidade de justiça previamente deferida à demandante no id. 19.

Transitada em julgado, e nada mais sendo requerido, dê-se baixa e arquivem-se os autos.

P.R.I.

RIO DE JANEIRO, 29 de julho de 2025.

ADRIANO CELESTINO SANTOS Juiz Grupo de Sentença