TJRJ - 0801970-49.2025.8.19.0251

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 7º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Juizado Especial Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo: 0801970-49.2025.8.19.0251 Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: THAISA ABRANTES ELIAS RÉU: UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS Trata-se de AÇÃO proposta por THAISA ABRANTES ELIAS em face de UNIMED-FERJ, pelo rito do Juizado Especial Cível.

Ante os termos do art. 38 da Lei 9.099/95, está autorizada a dispensa do relatório.

A Parte Autora sustentou, em síntese, que, em razão de seu estado de saúde, foi prescrito o uso do medicamento Invega Sustenna, na versão injetável, tendo sido o mesmo negado pela Parte Ré.

Requereu fosse a Parte Ré condenada a fornecer o medicamento, enquanto durar a prescrição médica, e a compensar o dano moral causado.

A tutela de urgência foi deferida.

A Ré UNIMED-FERJ suscitou preliminar de incompetência do juízo, tendo em vista que haveria necessidade da produção de prova pericial.

Afasto a preliminar de incompetência do juízo que foi suscitada, pois o julgamento da causa não precisa da produção de prova pericial, sendo possível julgar com o conteúdo dos autos.

A Ré UNIMED-FERJ, no mérito, resumidamente, afirmou que o tratamento com uso de medicamento requerido pela Parte Autora não estava contemplado no contrato, não sendo de cobertura obrigatória, uma vez que não constava no rol taxativo da ANS, negando o dano moral.

Requereu a improcedência dos pedidos.

A Parte Autora, em réplica, rechaçou a preliminar de incompetência do juízo e salientou que havia prescrição médica.

PASSO A EFETUAR O JULGAMENTO DO MÉRITO.

A relação jurídica entre as partes é consumerista, posto que a Parte Ré coloca no mercado de consumo, como atividade, o serviço de saúde suplementar, de forma organizada e remunerada, sendo a Parte Autora destinatária final deste serviço, pelo que presentes os requisitos subjetivos e objetivos dos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor.

Nos termos do art. 1º da Lei 9656/98, com a redação dada pela Lei nº 14.454/22, incide o Código de Defesa do Consumidor sobre a relação jurídica dos planos e seguros privados de assistência à saúde.

Assim, a presente demanda é julgada à luz do Código de Defesa do Consumidor, inclusive dos princípios que o servem como paradigma.

O art. 14 do Código Civil prevê que a responsabilidade civil da Parte Ré é objetiva, pelo que responde pelos danos causados aos consumidores ainda que não tenha agido com dolo ou com culpa, arcando com os riscos de sua atividade empresarial.

Conforme art. 373 do Código de Processo Civil, é da Parte Autora o ônus de provar o fato constitutivo de seu direito e da Parte Ré o ônus de provar o fato impeditivo, modificativo e extintivo do direito autoral, uma vez que não houve inversão do ônus da prova.

A responsabilidade civil da Parte Ré é objetiva, ante os termos do parágrafo único do art. 927 do Código Civil, por exercer atividade que implica, por sua natureza, risco para os direitos de outrem.

A controvérsia reside em verificar se o medicamento prescrito pelo médico assistente para cuidar do quadro clínico que acomete a Parte Autora deve ser custeado pela Parte Ré.

O quadro clínico da Parte Autora não foi negado pela Parte Ré.

Desde o advento da Lei 14.454, de 21 de setembro de 2022 (que alterou a Lei 9.656/98), há previsão da possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, havendo previsão de que o referido rol constitui apenas referência básica para os planos de saúde e que a cobertura de tratamentos que não estejam previstos no rol deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde quando cumprir pelo menos uma das condicionantes previstas na lei.

Estas condicionantes são (parágrafo 13 do art. 10 da Lei): A) inciso I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; B) inciso II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Neste sentido, a Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, conforme julgado da Segunda Seção do STJ, por ocasião do julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (Relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgados em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).

Assim, a lei e a jurisprudência admitem a cobertura, de forma excepcional, de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada por critérios técnicos, devendo ser analisada CASO A CASO.

No caso presente, a prova trazida aos autos demonstra que a Parte Autora se mostrou refratária ao tratamento convencional.

Outrossim, o tratamento foi prescrito por médico assistente.

No caso concreto, a Parte Ré tinha o ônus da prova de demonstrar que o medicamento prescrito pelo médico assistente está fora do enquadramento nos critérios de superação da taxatividade.

Não produziu esta prova, limitando-se a defender a taxatividade do Rol da ANS.

Ante esta realidade, considero que a Parte Autora tem direito ao medicamento proposto pelo médico assistente.

No que tange ao dano moral, é a lesão aos bens que integram a personalidade.

A personalidade é o conjunto dos bens inerentes à condição humana, sem valor em dinheiro, que possuem origem na dignidade do ser humano, ligados ao mínimo existencial, neles inseridos, por exemplo, o nome, a saúde, a integridade física e psíquica, assim como a liberdade.

Desta forma, a conduta da Parte Ré gerou lesão na integridade psíquica e na saúde mental da Parte Autora, causando agonia e sofrimento que revelam dano moral porque está impedida, por longo tempo, de realizar o tratamento de que necessita para a melhora de seu quadro clínico de saúde.

Existindo dano moral, efetuo o arbitramento do valor, usando como fundamento o princípio da razoabilidade, equitativamente, com amparo no art. 946 e parágrafo único do art. 953, ambos do Código Civil.

Para tanto destaco que o valor em dinheiro que compensa do dano moral não tem como fim repor a Parte Autora no seu estado anterior – posto que fato impossível – tendo como fim amenizar as consequências do dano vivido.

Neste raciocínio, a quantia de quatro mil reais é suficiente, justa e necessária para, diante das circunstâncias apresentadas na petição inicial, gerar o efeito de atenuante ao dano moral sofrido, sem revelar aumento patrimonial para a Parte Autora e nem empobrecimento para a Parte Ré, sendo o valor arbitrado.

COM ESTES FUNDAMENTOS, EXTINGO O PROCESSO COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO E JULGO PROCEDENTES OS PEDIDOS, nos termos do inciso I, do artigo 487 do Código de Processo Civil, para: A) confirmar a tutela de urgência, tornando-a definitiva, em todos os seus termos; B) condenar a Parte Ré ao pagamento da quantia de quatro mil reais, a título de danos morais, corrigida monetariamente desde este arbitramento e acrescida de juros legais a partir da data da citação.

Os juros de mora devem ser computados com a incidência da taxa SELIC (taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia) e a correção monetária contabilizada pelo IPCA, a partir da entrada em vigor da Lei 14.905/24.

Sem custas nem honorários, na forma do artigo 55 da Lei 9099/95.

Publique-se e Registre-se.

Intime-se as partes e, em seguida, aguarde-se o decurso do prazo para a interposição de eventual recurso inominado.

Findo o prazo para a interposição do recurso inominado, não havendo sua interposição, certifique-se o trânsito em julgado.

Nesta hipótese, independentemente de nova conclusão, INTIME-SE A PARTE VENCIDA para efetuar o pagamento da quantia certa a que foi condenado, no prazo de 15 dias, ficando ciente de que o valor será acrescido de multa de 10% (dez por cento), prevista no artigo 523 do Código de Processo Civil, caso não efetue o pagamento em tal prazo, nos termos do enunciado 97 do Fonaje e do Enunciado 13.9.1 do aviso 23/2008 do TJRJ.

EFETUADO O CUMPRIMENTO DA SENTENÇA, intime-se a parte vencedora para, no prazo de cinco dias, dizer se dá quitação e para informar os dados bancários necessários para a expedição do mandado de pagamento, ficando ciente que seu silêncio será interpretado como concordância.

Findo este prazo, cumprido o determinado, expeça-se mandado de pagamento na forma requerida e, em havendo quitação, dê-se baixa e arquive-se.

Não havendo quitação, voltem conclusos.

NÃO HAVENDO O CUMPRIMENTO DA SENTENÇA, intime-se a parte vencedora para, no prazo de cinco dias, requerer o cumprimento da sentença, trazendo aos autos planilha discriminada e atualizada do débito.

A parte autora, em eventual execução, deverá observar os seguintes Enunciados, constantes do Aviso TJRJ 23/2008 e do Aviso Conjunto TJ/COJES nº 15/2016: (i) Enunciado.

Nº 13.9.5 - "O art. 523, §1º do Código de Processo Civil não incide sobre o valor da multa cominatória."; (ii) Enunciado.

Nº 14.2.5 - "Não incidem honorários, juros e correção monetária sobre o valor da multa cominatória.".

RIO DE JANEIRO, 4 de agosto de 2025.

LUCIA MOTHE GLIOCHE Juiz Titular