TJRJ - 0812900-32.2023.8.19.0208

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 4ª Vara Cível da Regional do Méier Rua Aristides Caire, 53, Sala 215, Méier, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 20775-090 SENTENÇA Processo: 0812900-32.2023.8.19.0208 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: B.

G.

D.

F.

B.

PAI: ANDERSON DA SILVA BRITTO RÉU: SUPERMED ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA, UNIMED RIO COOP.

TRAB; MÉDICO DO RJ Trata-se de AÇÃO INDENIZATÓRIAproposta por BRAYAN GALVAO DE FRANÇA BRITTO(Representado por ANDERSON DA SILVA BRITTO) em face da SUPERMED ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA e da UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA, sob a alegação de que: 1.celebrou com a Ré contrato de seguro-saúde, na modalidade coletivo por adesão.

Desde o momento da assinatura do contrato supracitado o Autor encontra-se em dia com o pagamento das mensalidades, conforme doc., em anexo. 2.O Autor é portadora de asma de difícil controle, conforme documentação em anexo e necessita de atendimento de urgência, habitualmente (CID J45 E CID 15.9), já tendo ficado internado com risco de morte.

Certo é que, mensalmente, o Autor arcava com o valor de R$ 299,28, até a mensalidade de MARÇO/23. 3.Em abril/23, o Autor foi surpreendido com o valor do plano reajustado, que passou o valor de R$ 539,00.

Certo é que, o Autor ficou apavorado com o reajuste. 4.Em e-mail enviado a Ré, o Autor relatou sobre o valor do reajuste, pois teve um aumento significativo.

Em resposta, a Ré informou que o plano era advindo de um contrato firmado junto a Federação do Estudantes Nacional – FESN e o reajuste aplicado foi de 80,10%. 5.Contudo, tal contrato não estabeleceu especificamente o cálculo que embasa referidos reajustes.

O Autor, até março de 2023 pagou o valor de R$ 299,28 como prêmio do contrato. 6.A partir de abril de 2023, o prêmio pago pelo Autor sofreu um reajuste decorrente do aumento de custos hospitalares e sinistralidade, no importe de 80,10%, não obstante a limitação de aumento fixada pela ANS para o período.

Devido a tal reajuste, o Autor passaria a pagar o valor de R$ 539,00. 7.A fim de não ficar inadimple com o plano, em abril/23, o Autor realizou o pagamento do plano.

Trata-se de verdadeira ilegalidade perpetrada pela Ré! 8.No começo de MAIO/23, o Autor entrou novamente em contato com a Ré, a fim de contestar o valor cobrado no boleto, gerando o nº. 2265898563 de protocolo.

Em reposta, a preposta informou que não poderia fazer nada e que o mesmo deveria quitar seu boleto para não ter seu plano cancelado. 9.No dia 20 de maio de 23, o Autor tentou realizar o pagamento do mesmo, mas o boleto constava como cancelado.

Imediatamente entrou em contato com as Rés, a fim de relatar que o boleto estava cancelado, gerando o nº. 2248576952 de protocolo.

Em resposta, a preposta informou que o plano havia sido cancelado. 10.O Autor, ressaltou que jamais solicitou o cancelamento do plano e sim a cancelamento do reajuste que o plano sofreu.

A preposta informou que não poderia fazer nada e que o plano estava cancelado.

Id. 60108045 – Decisão inicial indeferindo o pedido de antecipação de tutela.

Id. 62929145 – deferimento do pedido de antecipação de tutela nos autos do recurso de Agravo de Instrumento: “Ante o exposto, ad cautelam, DEFIRO a antecipação da tutela requerida para determinar a suspensão do reajuste aplicado até o julgamento do mérito do recurso”.

Id. 67583712 – contestação apresentada pela UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA, sustentando que: 1.É parte ilegítima, eis que se trata de plano coletivo, firmado na modalidade COLETIVO POR ADESÃO, por intermédio da Federação Nacional dos Estudantes; 2.A ADMINISTRADORA FAZ PARCERIA COM AS ENTIDADES DE CLASSE PARA REUNIR AS PESSOAS EM GRUPO, de acordo com a profissão ou área de atuação; 3.As administradoras atuam como estipulantes ou prestadoras de serviço de empresas, órgãos públicos ou entidades representativas que desejam contratar um plano de saúde coletivo.

Por sua vez, a Operadora de Saúde oferta planos no mercado e é responsável por garantir recursos e rede de serviços, como laboratórios, hospitais e profissionais da saúde, para atender aos beneficiários. 4.Destaca-se que o contrato do qual a Autora é beneficiário é de um contrato coletivo por adesão, sendo o contrato celebrado regido pelas condições gerais. É importante ser esclarecido desde logo que a parte Autora não contratou com a Unimed-Rio um plano de saúde individual, sendo segurada de um contrato coletivo/grupal de assistência médica.

Com efeito, na celebração desse contrato, a empresa, repita-se, na qualidade de contratante, negociou livremente com a ré quais as coberturas que pretendia resguardar a massa de associados que representa.; 5.Prestados os esclarecimentos iniciais, cabe a Unimed-Rio esclarecer que nos planos coletivos como no presente caso o reajuste decorre da variação de custos do ano anterior ao aumento proposto, bem como é sabido que o índice é definido de acordo com as normas contratuais estabelecidas entre a operadora do plano de saúde e o contratante do plano; 6.Quanto à adequação aplicada pelo deslocamento de faixa etária, em março de 2023, o beneficiário completou 29 (vinte e nove) anos quando fez aniversário.

Logo, a mensalidade teve o reajuste por faixa etária, bem como o reajuste anual em abril de 2023 – aniversário do contrato.

Em relação a RN 63, o contrato está de acordo com a mesma onde abaixo comprovamos que o valor fixado para a última faixa etária não é superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária e a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não é superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.

Id. 69818607 – Contestação apresentada pela SUPERMED ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA, tendo sido alegado que: 1.O nome correto do autor é “BRYAN GALVÃO DE FRANCA BRITTO”; 2.o Autor é beneficiário titular em contrato coletivo por adesão firmado entre a empresa SUPERMED Administradora de Benefícios Ltda. e a Unimed-Rio, vinculada à Federação dos Estudantes Nacional, cujo início de vigência do benefício ocorreu em 20/05/2022, conforme previsto na Proposta de Adesão n° 142677; 3.O aumento na mensalidade referente ao reajuste anual, realizado no mês da celebração do contrato firmado entre a administradora de benefícios e a operadora de plano de saúde, respeitou previsão contratual e a modalidade de plano aderido, em total conformidade com as normas do mercado de saúde suplementar, uma vez que o contrato é coletivo por adesão, e não individual conforme tenta fazer crer a parte autora; 4.A Supermed atuou diligentemente, em prol de seus clientes, na negociação com a Operadora de Saúde em tela, para diminuir a porcentagem de reajuste, sendo certo que fica a cargo da Operadora definir o reajuste que será aplicado, não havendo a Administradora de Saúde ingerência na decisão final; 5.Falta de interesse de agir quanto ao pedido de reativação do plano, pois nunca houve cancelamento por inadimplência superior a 30 dias. 6.O aumento expressivo da sinistralidade no setor da saúde suplementar é fato notório. 7.Conforme extrato financeiro que a SUPERMED pede vênia para juntar aos autos (doc. 05), verifica-se que as faturas referentes a abril e maio de 2023 foram pagas com menos de 30 dias de atraso, razão por que o plano do Autor sequer foi cancelado.

Id. 92108952 e id. 93962208 – Manifestação das rés de que não possuem outras provas.

Id. 93938429 – Réplica.

Id. 109954094 – Acordão com decisão final sobre a antecipação de tutela.

Id. 111779427 – Pedido de substituição da segunda ré pela UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS (“Unimed-FERJ”).

Id. 177528454 – Manifestação final do MP. É o relatório.

Fundamento e decido.

Apreciando as explanações das partes, cabe inicialmente, o acolhimento da possibilidade de subsunção do caso concreto às normas da Lei 8.078/90, entendendo o contrato celebrado no caso em tela como relação jurídica de consumo a teor da norma disposta no art. 3.º da Lei 8.078/90.

Apesar da determinação judicial de suspensão do aumento e da alegação das rés de que o plano não foi cancelado, não há nos autos comprovação de que o plano está ativo, assim, não é possível considerarmos que haja ausência de interesse no pedido de restabelecimento do plano de saúde.

Há solidariedade entre os réus, conforme parágrafo único do art. 7 do CDC, eis que integram a mesma relação contratual, logo, ficam afastadas as alegações de ilegitimidade passiva.

Presentes as condições da ação e os pressupostos processuais, não há impedimento para apreciação do mérito.

Entende a autora que o plano de saúde cobrou valor excessivo quando do reajuste anual.

Note-se que a segunda ré chega a mencionar mudança de faixa etária em sua contestação, mas este não ocorreu, já que o autor possui apenas 09 anos.

As rés destacaram a regularidade do reajuste, eis que estaria contratualmente prevista.

Deve ser observado que o contrato da parte autora prevê o reajuste anual, contratualmente previsto.

De acordo com o Recurso Especial nº 1.568.244, está vedado o reajuste sem pertinência alguma com o incremento do risco assistencial acobertado pelo contrato, e, assim, o que é vedado são os aumentos desproporcionais sem justificativa técnica, aqueles sem pertinência alguma com o incremento do risco assistencial acobertado pelo contrato; que na hipótese dos autos há previsão contratual expressa do reajuste.

O E.

Superior Tribunal de Justiça, no REsp 1.568.244/RJ, julgado pelo rito dos repetitivos, firmou entendimento de que, em princípio, é idôneo o reajuste por mudança de faixa etária, pois com o incremento da idade há o aumento de risco de a pessoa vir a necessitar de serviços de assistência médica.

No entanto, para evitar abusividades, entendeu que devem ser observados alguns parâmetros, como a expressa previsão contratual; não serem aplicados índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem excessivamente o consumidor, em manifesto confronto com a equidade e a cláusula geral da boa-fé objetiva e da especial proteção do idoso, dado que aumentos elevados sobretudo para essa última categoria poderá, de forma discriminatória, impossibilitar a sua permanência no plano; e serem respeitadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais.

RECURSO ESPECIAL REPETITIVO.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

NÃO OCORRÊNCIA.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

MODALIDADE INDIVIDUAL OU FAMILIAR.

CLÁUSULA DE REAJUSTE DE MENSALIDADE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA.

LEGALIDADE. ÚLTIMO GRUPO DE RISCO.

PERCENTUAL DE REAJUSTE.

DEFINIÇÃO DE PARÂMETROS.

ABUSIVIDADE.

NÃO CARACTERIZAÇÃO.

EQUILÍBRIO FINANCEIRO-ATUARIAL DO CONTRATO. 1.

A variação das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde em razão da idade do usuário deverá estar prevista no contrato, de forma clara, bem como todos os grupos etários e os percentuais de reajuste correspondentes, sob pena de não ser aplicada (arts. 15, caput, e 16, IV, da Lei nº 9.656/1998). 2.

A cláusula de aumento de mensalidade de plano de saúde conforme a mudança de faixa etária do beneficiário encontra fundamento no mutualismo (regime de repartição simples) e na solidariedade intergeracional, além de ser regra atuarial e asseguradora de riscos. 3.

Os gastos de tratamento médico-hospitalar de pessoas idosas são geralmente mais altos do que os de pessoas mais jovens, isto é, o risco assistencial varia consideravelmente em função da idade.

Com vistas a obter maior equilíbrio financeiro ao plano de saúde, foram estabelecidos preços fracionados em grupos etários a fim de que tanto os jovens quanto os de idade mais avançada paguem um valor compatível com os seus perfis de utilização dos serviços de atenção à saúde. 4.

Para que as contraprestações financeiras dos idosos não ficassem extremamente dispendiosas, o ordenamento jurídico pátrio acolheu o princípio da solidariedade intergeracional, a forçar que os de mais tenra idade suportassem parte dos custos gerados pelos mais velhos, originando, assim, subsídios cruzados (mecanismo do community rating modificado). 5.

As mensalidades dos mais jovens, apesar de proporcionalmente mais caras, não podem ser majoradas demasiadamente, sob pena de o negócio perder a atratividade para eles, o que colocaria em colapso todo o sistema de saúde suplementar em virtude do fenômeno da seleção adversa (ou antisseleção). 6.

A norma do art. 15, § 3º, da Lei nº 10.741/2003, que veda "a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade", apenas inibe o reajuste que consubstanciar discriminação desproporcional ao idoso, ou seja, aquele sem pertinência alguma com o incremento do risco assistencial acobertado pelo contrato. 7.

Para evitar abusividades (Súmula nº 469/STJ) nos reajustes das contraprestações pecuniárias dos planos de saúde, alguns parâmetros devem ser observados, tais como (i) a expressa previsão contratual; (ii) não serem aplicados índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o consumidor, em manifesto confronto com a equidade e as cláusulas gerais da boa-fé objetiva e da especial proteção ao idoso, dado que aumentos excessivamente elevados, sobretudo para esta última categoria, poderão, de forma discriminatória, impossibilitar a sua permanência no plano; e (iii) respeito às normas expedidas pelos órgãos governamentais:a) No tocante aos contratos antigos e não adaptados, isto é, aos seguros e planos de saúde firmados antes da entrada em vigor da Lei nº 9.656/1998, deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa nº 3/2001 da ANS. b) Em se tratando de contrato (novo) firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003, deverão ser cumpridas as regras constantes na Resolução CONSU nº 6/1998, a qual determina a observância de 7 (sete) faixas etárias e do limite de variação entre a primeira e a última (o reajuste dos maiores de 70 anos não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para os usuários entre 0 e 17 anos), não podendo também a variação de valor na contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro saúde há mais de 10 (dez) anos.c) Para os contratos (novos) firmados a partir de 1º/1/2004, incidem as regras da RN nº 63/2003 da ANS, que prescreve a observância (i) de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos; (ii) do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e (iii) da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas. 8.

A abusividade dos aumentos das mensalidades de plano de saúde por inserção do usuário em nova faixa de risco, sobretudo de participantes idosos, deverá ser aferida em cada caso concreto.

Tal reajuste será adequado e razoável sempre que o percentual de majoração for justificado atuarialmente, a permitir a continuidade contratual tanto de jovens quanto de idosos, bem como a sobrevivência do próprio fundo mútuo e da operadora, que visa comumente o lucro, o qual não pode ser predatório, haja vista a natureza da atividade econômica explorada: serviço público impróprio ou atividade privada regulamentada, complementar, no caso, ao Serviço Único de Saúde (SUS), de responsabilidade do Estado. 9.

Se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária, nos termos do art. 51, § 2º, do CDC, a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença. 10.

TESE para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. 11.

CASO CONCRETO: Não restou configurada nenhuma política de preços desmedidos ou tentativa de formação, pela operadora, de "cláusula de barreira" com o intuito de afastar a usuária quase idosa da relação contratual ou do plano de saúde por impossibilidade financeira.

Longe disso, não ficou patente a onerosidade excessiva ou discriminatória, sendo, portanto, idôneos o percentual de reajuste e o aumento da mensalidade fundados na mudança de faixa etária da autora. 12.

Recurso especial não provido. (REsp 1568244/RJ, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/12/2016, DJe 19/12/2016) (grifo aposto).

O plano de saúde da autora é novo, eis que o contrato foi firmado em 2013.

Quanto aos reajustes por mudança de faixa etária, nos contratos novos, como o da demandante, deve ser observada a expressa previsão contratual; não devem ser aplicados índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem excessivamente o consumidor, em manifesto confronto com a equidade e a cláusula geral da boa-fé objetiva e da especial proteção do idoso; bem como devem incidir as regras da RN nº 63/2003 da ANS, que prescreve a observância (i) de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos; (ii) do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e (iii) da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas.

Tal reajuste não se aplica ao caso em tela, considerando a idade do autor, menor de 18 anos de idade.

De acordo com o Recurso Especial nº 1.568.244, está vedado o reajuste sem pertinência alguma com o incremento do risco assistencial acobertado pelo contrato, e, assim, o que é vedado são os aumentos desproporcionais sem justificativa técnica, aqueles sem pertinência alguma com o incremento do risco assistencial acobertado pelo contrato; que na hipótese dos autos há previsão contratual expressa do reajuste.

Desse modo, resta claro que que os índices previstos pela ANS para os planos de saúde individuais não se aplicam aos planos de saúde coletivos.

Nesse caminhar, para se averiguar se há a alegada onerosidade excessiva ou discriminatória do percentual aplicado no aumento da mensalidade fundado no reajuste anual discutido na demanda, seria imprescindível a realização de perícia atuarial, apta a demonstrar se os percentuais aplicados estariam excessivos ou não, a fim de manter o equilíbrio financeiro do contrato.

Acerca do reajuste por sinistralidade, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça caminha no sentido de que "não é abusiva a cláusula que prevê a possibilidade de reajuste do plano de saúde, seja por variação de custos ou por aumento de sinistralidade" (AgInt no AREsp 1400251/SP, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 7/12/2020, DJe 1º/2/2021).

A parte ré não requereu a produção de prova pericial atuarial, logo, presume-se que os reajustes praticados pela operadora do plano por adesão foram abusivos, já que superior aos índices de reajuste fixados pela ANS para os contratos individuais.

Desta forma, impõe-se a aplicação dos mesmos índices para o contrato da autora, dada a falta de provas de que os índices praticados estariam devidamente justificados pela sinistralidade.

Nos termos do art. 487, I, do CPC, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados por BRAYAN GALVAO DE FRANÇA BRITTO(Representado por ANDERSON DA SILVA BRITTO) para CONDENAR, solidariamente, SUPERMED ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA e UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDAnas seguintes parcelas: 1.Declarar a nulidade do aumento anual aplicado a partir de abril/23 que seja superior ao aumento aplicado pela ANS para os planos individuais; 2.Obrigação de fazer consistente na manutenção do plano de saúde, sob pena de pagamento de multa diária no valor de R$ 1.000,00; 3.pagamento de danos morais no valor de R$ 18.000,00, acrescidos da correção monetária pelo índice indicado no artigo 389, §único, do Código Civil, desde a data da sentença e juros de mora do artigo 406, § 1º, do Código Civil, estes a incidir a partir da data da citação.

Condeno a RÉ ao pagamento das Custas/taxas, honorários periciais e honorários advocatícios que fixo em 10% do valor da CONDENAÇÃO.

P.R.I.

Dê-se ciência ao MP.

Certificado o trânsito em julgado, recolhidas as custas/taxas, dê-se baixa e arquivem-se os autos.

RIO DE JANEIRO, 18 de julho de 2025.

ANDRE SOUZA BRITO Juiz Titular