TJRJ - 0827291-57.2025.8.19.0002

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de Niterói 7ª Vara Cível da Comarca de Niterói Rua Visconde de Sepetiba, 519, 8º Andar, Centro, NITERÓI - RJ - CEP: 24020-206 DECISÃO Processo: 0827291-57.2025.8.19.0002 Classe: TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE (12135) AUTOR: H.

N.

M.

MÃE: JULIANA BARBOSA NASCIMENTO RÉU: ASSOCIACAO PETROBRAS DE SAUDE APS Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c pedido de Tutela de Urgência proposta por Henrique Nascimento Menezes, representado por sua genitora Juliana Barbosa Moretti Nascimento, em face de SAÚDE PETROBRAS, com o objetivo de compelir o réu a custear o tratamento requerido pelo médico assistente para acompanhante terapêutico do autor no ambiente natural, por tempo indeterminado, contínuo e com profissional especializado.

Requer, ainda, que o pagamento seja prestado diretamente ao terapeuta indicado pela família.

Relata a inicial que o autor é diagnosticado com o Transtorno de Espectro Autista, Nível 01 (CID 10: F84) e sofre de distúrbios de atividade atenção (CID X: F 90.0), sendo imprescindível para o seu desenvolvimento a presença de acompanhante terapêutico, conforme indicado pelo seu psiquiatra.

Ressalta que o pedido médico foi encaminhado à equipe multidisciplinar que acompanha o autor desde os 2 anos de idade, que recomendou a presença de um Acompanhante Terapêutico (AT) no turno escolar.

Alega que o plano de saúde negou a solicitação de cobertura das sessões pelos métodos prescritos pelo médico especialista por não estarem no rol da A.N.S.

O Ministério Público apresentou manifestação opinando pelo indeferimento da tutela provisória (ID 217395378).

Presentes os requisitos legais previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil, poderá o Juiz conceder, total ou parcialmente os efeitos da tutela de urgência antecipada incidental, desde que exista probabilidade do direito e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Analisando os autos, verifico que acompanham a inicial os laudos médicos que comprovam o quadro clínico do autor (ID 216690398) e a necessidade do acompanhamento terapêutico (ID 216693153), bem como o relatório clínico de solicitação de acompanhante terapêutico (AT) em ambiente escolar (ID 216693155).

O documento acostado no ID 216690400 comprova a negativa da ré.

Com efeito, a despeito da natureza exemplificativa do rol de procedimentos obrigatórios da ANS, o pleito liminar envolve a análise da questão da obrigatoriedade de custeio de tratamento fora do ambiente clínico, medida que foge ao propósito do contrato de plano de saúde.

Cumpre salientar que a Lei nº 9656/98 não prevê a obrigatoriedade de tratamento fora dos estabelecimentos de saúde, salvo as exceções previstas em lei.

Para além disso, o Parecer Técnico 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022, da ANS, não prevê cobertura obrigatória para o Acompanhamento Terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar.

Neste sentido, a jurisprudência deste TJRJ firmou entendimento no sentido da ausência de cobertura obrigatória do plano de saúde ao Assistente Terapêutico fora do ambiente clínico.

Vejamos: "0012163-30.2016.8.19.0007 - APELAÇÃO Des(a).

MARIA PAULA GOUVEA GALHARDO - Julgamento: 29/07/2025 - SÉTIMA CÂMARA DE DIREITO PÚBLICO AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA E PEDIDO DE TUTELA.

PLANO DE SAÚDE.

CRIANÇA PORTADORA DE TEA - TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA.

DEFERIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO SE INSURGE CONTRA O DEFERIMENTO DA TUTELA QUE DETERMINOU TRATAMENTO CONFORME SOLICITAÇÃO MÉDICA.

ALEGA QUE O PLANO DO AUTOR NÃO DÁ COBERTURA PARA ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO.

REQUER EFEITO SUSPENSIVO.

AGRAVO PARCIALMENTE PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME: Trata-se de agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar o tratamento continuado de menor, portador de TEA, conforme solicitado pelo médico.

Requer efeito suspensivo em relação ao custeio de acompanhante terapêutico e outras terapias em ambiente natural, tratamentos que não têm cobertura obrigatória pelas operadoras de planos privados de saúde, de acordo com a ANS.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO: (i) Verificar a alegação da operadora sobre a previsão de cobertura de atendimento personalizado, em ambiente escolar e/ou domiciliar.

O Assistente Terapêutico, fora do ambiente clínico, não está previsto no Rol de procedimentos obrigatórios da ANS; (ii) Analisar a validade de imposição de custeio de tratamentos não incluídos expressamente no rol da ANS.

III.

RAZÕES DE DECIDIR: Incumbe ao médico assistente definir o método terapêutico adequado ao paciente, sendo inválidas cláusulas contratuais que restrinjam a cobertura de materiais e técnicas necessárias (Súmulas 211 e 340 do TJRJ).

No entanto, as terapias em domicílio ou em ambiente escolar não são obrigatórias, salvo previsão contratual ou ausência de alternativa viável em rede credenciada.

IV.

DISPOSITIVO: Agravo de instrumento conhecido e parcialmente provido, apenas para afastar obrigatoriedade de garantir as terapias em domicílio ou em ambiente escolar." "0021303-94.2025.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO Des(a).

DES.

MARIA DA PENHA NOBRE MAURO - Julgamento: 16/07/2025 - SEXTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 13ª CÂMARA CÍVEL) DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE DOMICILIAR.

LIMITES CONTRATUAIS.

RECURSO PROVIDO. 1.

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que, em ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada, determinou o custeio de acompanhamento terapêutico para menor com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), a ser realizado em ambiente natural, conforme prescrição médica, com carga horária de 20 horas semanais, mediante reembolso integral na ausência de profissional credenciado. 2.

A jurisprudência do STJ estabelece que, salvo previsão contratual expressa, os planos de saúde não estão obrigados a custear atendimentos fora do ambiente clínico, hospitalar ou terapêutico, como é o caso do acompanhamento em ambiente domiciliar ou escolar. 3.

A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 e o rol de procedimentos da ANS exigem cobertura para terapias multidisciplinares no tratamento de TEA, mas não abrangem o acompanhante terapêutico em ambiente natural. 4.

A ausência de prova do deferimento do pedido pela operadora não configura aceitação tácita, sendo ônus do consumidor a demonstração da abusividade da negativa, o que, no caso, não se evidenciou. 5.

O laudo médico evidencia a necessidade do tratamento, mas tal fato não obriga a cobertura em moldes não previstos contratualmente. 6.

O entendimento do TJRJ e do STJ converge para a exclusão da obrigatoriedade de custeio de acompanhante terapêutico fora do ambiente clínico quando inexistente cláusula contratual específica. 7.

Recurso provido." "0006572-93.2025.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO Des(a).

MARIA CELESTE PINTO DE CASTRO JATAHY - Julgamento: 30/04/2025 - DECIMA SEXTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 4ª CÂMARA CÍVEL) DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

TEA.

TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA.

RECURSO DA RÉ.

DECISÃO PARCIALMENTE MANTIDA.

I.

Caso em exame 1.

Recurso que tem por objetivo a reforma da decisão de primeiro grau que concedeu a tutela de urgência requerida pela parte autora, para determinar que a ré forneça as terapias multidisciplinares prescritas em ambiente natural II.

Questão em discussão 2.

Discussão que consiste em verificar se: a) presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência (probabilidade do direito e periculum in mora) na totalidade e em ambiente natural.

III.

Razoes de decidir 3.

Demanda que versa sobre obrigação de fazer da operadora do plano de saúde, em relação à assistência requerida pelo autor, menor, portador do Transtorno do Espectro Autista (CID-10.

F84.0 CID 11). 4.

Laudo médico apresentado aos autos atesta a necessidade dos tratamentos multidisciplinares prescritos.

Dispensação de tratamento de acompanhante terapêutico em ambiente natural que não consta do protocolo, conforme impugna o agravante. 5.

Em relação aos portadores de transtornos globais do desenvolvimento, foi editada a Resolução Normativa da ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, que determina: "Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." (g.n). 6.

O tratamento com acompanhante Terapêutico em ambiente natural seja domicílio ou escolar, é tipificado como estranho ao âmbito terapêutico específico, e não se inclui nas hipóteses excetuadas (tratamento com antineoplásicos orais).

Assim, não possui cobertura obrigatória conforme o Parecer Técnico n.º 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022.

IV.

Dispositivo PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ---------Dispositivos relevantes citados: 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022..

Resolução nº 465, de 24 de fevereiro de 2021.

Resolução Normativa DC/RN nº 539, de 23 de junho de 2022 Jurisprudência relevante citada: EREsp 1.886.929 e 1.889.704.

Lei 14.454/2022.

TJRJ AP 0810538-66.2023.8.19.0205 - APELAÇÃO.

Des(a).

LUIZ EDUARDO C CANABARRO - Julgamento: 13/03/2025 - DECIMA QUARTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 9ª CÂMARA CÍVEL).

AI 0100234-48.2024.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO.

Des(a).

FERNANDO FERNANDY FERNANDES - Julgamento: 13/03/2025 - SEXTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 13ª CÂMARA CÍVEL." "0055304-42.2024.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO Des(a).

CRISTINA TEREZA GAULIA - Julgamento: 24/09/2024 - QUARTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 5ª CÂMARA CÍVEL) Agravo de instrumento.

Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória.

Tutela de urgência.

Criança de oito anos diagnosticada com transtorno do espectro do autismo.

Indicação de tratamento multidisciplinar pelo método ABA e acompanhamento por psicólogo com treinamento específico em ambiente escolar.

Decisão antecipatória que defere o tratamento, tanto em ambiente escolar, quanto em ambiente terapêutico.

Agravante que pretende afastar a obrigatoriedade de custear o tratamento no ambiente escolar.

RN 539/2022 e Pareceres Técnicos n° 25 e 39 da ANS que excluem a obrigatoriedade de cobertura de tratamento por profissionais fora do ambiente clínico, seja em escola ou domicílio do paciente.

Ausência, nesse jaez, dos requisitos do art. 300 do CPC.

Provimento do recurso para excluir da tutela antecipada o tratamento fora do ambiente clínico." Assim, diante da expressa exclusão contratual do tratamento com acompanhante terapêutico em ambiente natural (residência/escola), não verifico a existência de probabilidade do direito invocado.

Diante disso, na esteira do parecer ministerial, INDEFIRO a tutela de urgência pretendida, eis que ausentes os requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil.

Intime-se.

Cite-se a parte ré para, no prazo legal, apresentar contestação.

NITERÓI, 17 de agosto de 2025.

JULIANE MOSSO BEYRUTH DE FREITAS GUIMARAES Juiz Titular

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de Niterói 7ª Vara Cível da Comarca de Niterói Rua Visconde de Sepetiba, 519, 8º Andar, Centro, NITERÓI - RJ - CEP: 24020-206 DECISÃO Processo: 0827291-57.2025.8.19.0002 Classe: TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE (12135) AUTOR: H.

N.

M.

MÃE: JULIANA BARBOSA NASCIMENTO RÉU: ASSOCIACAO PETROBRAS DE SAUDE APS Defiro a prioridade de tramitação do feito.

Defiro JG.

Ao MP, sobre o pleito liminar.

Após, conclusos para decisão.

NITERÓI, 13 de agosto de 2025.

JULIANE MOSSO BEYRUTH DE FREITAS GUIMARAES Juiz Titular