TJRJ - 0802761-25.2023.8.19.0045
1ª instância - Resende 2 Vara Civel
Processos Relacionados - Outras Instâncias
Polo Ativo
Movimentações
Todas as movimentações dos processos publicadas pelos tribunais
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16/09/2025 00:51
Publicado Intimação em 16/09/2025.
-
16/09/2025 00:51
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 15/09/2025
-
12/09/2025 16:36
Expedição de Outros documentos.
-
12/09/2025 16:35
Ato ordinatório praticado
-
12/09/2025 16:31
Execução ou cumprimento de sentença Iniciada (o)
-
12/09/2025 16:31
Evoluída a classe de PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) para CUMPRIMENTO DE SENTENÇA (156)
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12/09/2025 16:26
Expedição de Certidão.
-
12/09/2025 11:46
Recebidos os autos
-
12/09/2025 11:46
Juntada de Petição de termo de autuação
-
06/03/2025 17:54
Remetidos os Autos (em grau de recurso) para TRIBUNAL DE JUSTIÇA
-
06/03/2025 17:47
Ato ordinatório praticado
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05/02/2025 14:22
Juntada de Petição de contra-razões
-
23/01/2025 03:19
Publicado Intimação em 22/01/2025.
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23/01/2025 03:19
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 21/01/2025
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17/01/2025 13:28
Expedição de Outros documentos.
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17/01/2025 13:26
Ato ordinatório praticado
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16/12/2024 19:01
Juntada de Petição de apelação
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02/12/2024 12:18
Publicado Intimação em 25/11/2024.
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02/12/2024 12:18
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 22/11/2024
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22/11/2024 00:00
Intimação
Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de Resende 2ª Vara Cível da Comarca de Resende Avenida Rita Maria Ferreira da Rocha, 517, Comercial, RESENDE - RJ - CEP: 27510-060 SENTENÇA Processo: 0802761-25.2023.8.19.0045 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: JOAQUIM ROMERIO DE ALMEIDA RÉU: UNIMED RESENDE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Trata-se de ação de reembolso c/c obrigação de fazer e indenização por danos materiais e morais proposta por Joaquim Romério de Almeida em face de Unimed Resende RJ Cooperativa de Trabalho Médico.
O autor alega que é beneficiário do plano de saúde fornecido pela ré desde 2019.
Aduz que, ao sentir disfunções em sua perna e pé direitos, buscou auxílio médico na rede credenciada do plano de saúde.
Afirma que, após consultar diversos médicos disponibilizados na rede, foi encaminhado pelo Dr.
Luiz Alexandre Cabral Pinto, médico credenciado, para se consultar com o Dr.
Osvaldo Nascimento, especialista não credenciado ao plano.
Sustenta que o Dr.
Osvaldo Nascimento solicitou a realização de exame de eletroneuromiografia e biópsia de nervo sural.
Assevera que custeou a realização do exame e do procedimento, totalizando R$ 10.792,74, para posterior solicitação de reembolso ao plano de saúde.
Contudo, alega que seu pedido de reembolso foi negado pela ré.
O autor requer o reembolso integral do valor despendido e indenização por danos morais no valor de 20 salários-mínimos.
Instruem a inicial os documentos de ids 54914449/ 54915718 Ao id 60332111, em contestação, a ré impugna a gratuidade de justiça concedida ao autor.
No mérito, alega que o contrato do autor prevê atendimento apenas na rede credenciada e que o reembolso só é devido em casos de urgência ou emergência.
Aduz que possui em sua rede credenciada prestador apto a realizar o exame de eletroneuromiografia e médico capacitado para realizar a biópsia de nervo sural.
Sustenta que o autor deveria ter solicitado autorização prévia para realizar os procedimentos fora da rede.
Instruem a peça os documentos de ids 60332140/ 60332142.
Ao id 74629391, em réplica, o autor reitera o pedido de gratuidade de justiça.
No mérito, enfatiza o encaminhamento feito pelo médico credenciado da ré para o especialista no Rio de Janeiro.
Questiona o fato da ré alegar a existência de médico credenciado capaz de realizar o procedimento, quando o próprio médico da rede o encaminhou para outro profissional.
Ressalta que a ré não comprovou que o médico credenciado já realizava o procedimento à época dos fatos.
Ao id 119278989, saneado o feito, rejeitada a impugnação a assistência judiciária gratuita deferida à parte autora e indeferida a produção de prova oral. É o relatório.
Decido.
Sem outras questões preliminares pendentes de apreciação e presentes os pressupostos processuais, bem como as condições para o regular exercício do direito de ação, passo à análise do mérito da causa.
A causa está madura para julgamento, porquanto presentes elementos bastantes para a formação do convencimento do juízo.
A relação entre as partes é de consumo, porquanto presentes os requisitos subjetivos (consumidor em sentido estrito e fornecedor, na forma dos artigos 2º, caput, e 3º, caput, respectivamente, da Lei nº 8.078/90) e objetivo, na forma do artigo 3º, § 2º, da Lei n.º 8.078/90.
Submete-se, portanto, ao regime jurídico do Código de Defesa do Consumidor - Lei n.º 8.078/90.
Destaca-se, ainda, a Súmula 469 do STJ que preconiza: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".
De acordo com a Lei nº 9.656/98, que regulamenta o reembolso das despesas efetuadas pelo segurado, o usuário do plano de saúde tem direito ao custeio de despesas médicas realizadas por profissionais não credenciados, desde que demonstre se tratar de emergência ou urgência e quando não for possível a utilização da rede credenciada ao plano.
No mesmo sentido, o E.
Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que, para o reembolso integral das despesas efetuadas com profissional ou hospital não conveniado, imperiosa a conjugação da situação de urgência ou emergência com a impossibilidade de utilização da rede credenciada ao plano: "PLANO DE SAÚDE.
AGRAVO INTERNO.
ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.
REEMBOLSO.
DESCABIMENTO, CONFORME PACIFICADO PELA SEGUNDA SEÇÃO, SALVO PREVISÃO CONTRATUAL ESPECÍFICA, EFETIVA INEXISTÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DE ESTABELECIMENTO OU PROFISSIONAL CREDENCIADO, SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA.
SITUAÇÃO EMERGENCIAL.
AINDA ASSIM, REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO PLANO DE SAÚDE.
PRECEDENTES.
A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel.
Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020; AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1704048/SP, Rel.
Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2021, DJe 01/09/2021). (…) ( AgInt no REsp 1783982/MT, Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, 4a Turma, DJe 28/10/2021). (…) O entendimento jurisprudencial do STJ manifesta-se no sentido de que, em situação de urgência/emergência, ou quando atestada a impossibilidade de utilização dos serviços oferecidos pelo plano de saúde, a operadora é obrigada a custear o tratamento do beneficiário fora de sua rede credenciada. (…) ( AgInt nos EDcl no AREsp 1813558/RJ, Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, 3a Turma, DJe 13/08/2021)." Considerando tais premissas, verifica-se que o autor demonstrou, através de documento assinado pelo Dr.
Luiz Alexandre Cabral Pinto (médico credenciado da Unimed), que foi encaminhado para realização de biópsia de nervo com o Dr.
Oswaldo Nascimento no Rio de Janeiro.
O encaminhamento, datado de 06/12/2021, comprova que o próprio médico da rede credenciada reconheceu a necessidade do procedimento e a ausência de profissional capacitado na rede local para realizá-lo.
Noutro giro, alega a ré que havia médico credenciado (Dr.
Valdemar Fernandes) capaz de realizar o procedimento na cidade de Resende.
Contudo, não comprovou que este médico já realizava o procedimento à época dos fatos narrados na inicial.
A conversa de WhatsApp juntada aos autos pela Unimed apenas demonstra que atualmente o Dr.
Valdemar realiza o procedimento, mas não prova que o fazia em dezembro de 2021, quando o autor foi encaminhado ao Rio de Janeiro.
O autor foiencaminhado por um médico credenciado da própria Unimed para realizar o procedimento com um especialista fora da rede,queà época, não dispunha de profissional capacitado para realizar o procedimento necessário.
Além disso, o Código de Defesa do Consumidor, aplicável aos contratos de plano de saúde, determina que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.
No caso, a cobertura do procedimento necessário ao diagnóstico e tratamento do autor, ainda que realizado fora da rede credenciada, dada a indicação médica de um profissional vinculado à própria operadora.
O princípio da boa-fé objetiva também deve ser considerado nesta análise.
O autor, ao seguir a orientação de um médico credenciado da Unimed para buscar atendimento fora da rede, agiu de boa-fé.
Seria contraditório e potencialmente abusivo que a operadora negasse cobertura a um procedimento indicado por seu próprio prestador credenciado.
A negativa indevida de cobertura/reembolso, em situação de vulnerabilidade do paciente, ultrapassa o mero aborrecimento, configura dano moral indenizável e possui o condão de gerar o dever de indenizar, uma vez que violou o princípio da boa-fé objetiva, levando à perda de tempo útil do consumidor.
Além disso, a condenação por danos morais deve assumir uma feição diferenciada, em razão do seu caráter nitidamente punitivo-pedagógico, com a finalidade de coibir futuras práticas abusivas que os consumidores eventualmente estejam sujeitos.
Desta forma, no intuito de punir e educar a parte ré, para que repense o trato com seus clientes e a sua atividade como um todo, há que se atribuir à indenização ora postulada o caráter punitivo-pedagógico que, usualmente, a ela não está atrelado.
Os danos morais serão arbitrados com base nos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, para não gerar um enriquecimento sem causa em prol da autora e no intuito de atender o caráter punitivo-pedagógico com relação ao réu.
Nesse sentido: "DIREITO DO CONSUMIDOR.
SAÚDE SUPLEMENTAR.
PLANO DE SAÚDE. (…) PRETENSÃO CONDENATÓRIA EM OBRIGAÇÃO DE FAZER, CUMULADA COM INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS, EM FACE DE OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE.
NEGATIVA DE COBERTURA (…) PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE.
SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL DA PARTE RÉ. (…) 5.1 Ausência de clínica ou profissional credenciado que enseja a obrigação da operadora de plano de saúde a proceder ao reembolso integral das despesas suportadas pelo beneficiário, eis que a utilização de profissionais não credenciados não decorre de livre opção ou conveniência do usuário do plano, mas da inexistência de profissional na rede ofertada.
Precedentes do e.
Superior Tribunal de Justiça e desta c. 19ª Câmara de Direito Privado. 6) No caso concreto, a parte Autora demonstra, pelos laudos juntados (…), a necessidade dos tratamentos (…) prescritos por médicos assistentes especialistas.
Comprova, ainda, (…) a recusa da Ré em cobrir (…), bem assim a inexistência de rede credenciada. 6.1) A parte Ré, por sua vez, não prova que possui unidade credenciada com disponibilidade para a realização dos tratamentos pleiteados. (…) 7) Condenação da Ré em restituir aos Autores os valores comprovadamente desembolsados com os tratamentos expressamente pleiteados na exordial (…) 8) Dano moral evidenciado, diante da injusta recusa da operadora de plano de saúde em autorizar ou custear o tratamento necessário para a manutenção dos Autores (…) 8.1) Verba compensatória, (…) de acordo com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem assim com o caráter punitivo-pedagógico de que deve se revestir a condenação, estando dentro dos parâmetros usualmente aplicados por esta Corte de Justiça em casos análogos. (…)" (TJ-RJ - APL: 00105469820178190007 202200184658, Relator: Des(a).
WERSON FRANCO PEREIRA RÊGO, Data de Julgamento: 16/02/2023, VIGÉSIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL) Insta pontuar que é inviável o pagamento de despesas futuras e incertas conforme o pedido da inicial, uma vez que o ordenamento jurídico veda a sentença condicional, conforme disposto no parágrafo único do art. 492 do CPC.
Embora haja necessidade de acompanhamento médico do autor, conforme demonstrado nos autos, a condenação ao reembolso mediante apresentação de comprovantes futuros configura verdadeiro pleito condicional, tratando-se de ressarcimento de algo futuro e incerto, o que é insustentável juridicamente.
O pedido de reembolso de eventuais consultas futuras com o Dr.
Osvaldo Nascimento depende de evento futuro e incerto, qual seja, a efetiva realização dessas consultas e o respectivo pagamento pelo autor.
Não há como determinar, no momento da sentença, se essas consultas ocorrerão, em que frequência, ou qual será o valor despendido.
Portanto, a condenação ao reembolso de despesas futuras e incertas viola o princípio da certeza da sentença e não encontra amparo legal.
Ante o exposto, JULGOPARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, para: 1) Condenar a ré a reembolsar integralmente ao autor o valor de R$ 10.792,74 (dez mil setecentos e noventa e dois reais e setenta e quatro centavos), referente às despesas com consultas médicas, exames e procedimentos realizados, conforme documentação apresentada nos autos.
Sobre este valor deverão incidir juros de mora de 1% ao mês, contados da citação, e correção monetária pelo INPC, a partir da data de cada desembolso. 2) Condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigidos monetariamente pelo INPC a partir desta data (Súmula 362 do STJ) e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação (art. 405 do Código Civil).
Outrossim, por força da sucumbência recíproca, condeno a ré ao pagamento de 70% das custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor da condenação.
Os 30% restantes das custas ficam sob responsabilidade do autor, observada a gratuidade de justiça deferida.
Em consequência, julgo extinto o feito, com resolução do mérito, na forma do art. 487, inciso I.
Publique-se.
Intimem-se.
Preclusas as vias impugnativas e observadas as formalidades legais, dê-se baixa e arquivem-se os presentes autos.
RESENDE, 19 de novembro de 2024.
HINDENBURG KOHLER BRASIL CABRAL PINTO DA SILVA Juiz Titular -
21/11/2024 16:39
Expedição de Outros documentos.
-
21/11/2024 16:39
Julgado procedente em parte do pedido
-
16/09/2024 13:11
Conclusos para julgamento
-
16/09/2024 13:10
Ato ordinatório praticado
-
30/07/2024 00:40
Decorrido prazo de UNIMED RESENDE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em 29/07/2024 23:59.
-
27/06/2024 15:38
Expedição de Outros documentos.
-
06/06/2024 00:05
Publicado Intimação em 06/06/2024.
-
06/06/2024 00:05
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 05/06/2024
-
05/06/2024 14:15
Expedição de Outros documentos.
-
05/06/2024 14:15
Decisão de Saneamento e de Organização do Processo
-
11/04/2024 14:15
Conclusos ao Juiz
-
27/02/2024 14:44
Juntada de Petição de petição
-
27/02/2024 14:41
Juntada de Petição de petição
-
27/02/2024 14:37
Juntada de Petição de petição
-
18/12/2023 00:07
Publicado Intimação em 18/12/2023.
-
17/12/2023 00:17
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 15/12/2023
-
14/12/2023 17:51
Expedição de Outros documentos.
-
14/12/2023 17:51
Proferido despacho de mero expediente
-
29/11/2023 17:43
Conclusos ao Juiz
-
29/11/2023 17:43
Ato ordinatório praticado
-
24/10/2023 14:00
Juntada de Petição de petição
-
27/09/2023 15:13
Juntada de Petição de petição
-
18/09/2023 19:04
Expedição de Outros documentos.
-
18/09/2023 18:58
Ato ordinatório praticado
-
18/09/2023 18:57
Ato ordinatório praticado
-
28/08/2023 15:22
Juntada de Petição de petição
-
26/07/2023 10:36
Expedição de Outros documentos.
-
26/05/2023 15:30
Juntada de Petição de contestação
-
09/05/2023 09:53
Juntada de Petição de habilitação nos autos
-
09/05/2023 00:58
Decorrido prazo de JOAQUIM ROMERIO DE ALMEIDA em 08/05/2023 23:59.
-
26/04/2023 13:32
Expedição de Outros documentos.
-
26/04/2023 13:30
Expedição de Outros documentos.
-
24/04/2023 20:44
Proferido despacho de mero expediente
-
24/04/2023 14:20
Conclusos ao Juiz
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24/04/2023 11:44
Expedição de Certidão.
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20/04/2023 16:47
Distribuído por sorteio
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20/04/2023 16:46
Juntada de Petição de outros documentos
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20/04/2023 16:45
Juntada de Petição de outros documentos
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20/04/2023 16:45
Juntada de Petição de outros documentos
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20/04/2023 16:45
Juntada de Petição de outros documentos
-
20/04/2023 16:44
Juntada de Petição de outros documentos
-
20/04/2023 16:44
Juntada de Petição de outros documentos
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20/04/2023 16:43
Juntada de Petição de outros documentos
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20/04/2023 16:43
Juntada de Petição de outros documentos
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20/04/2023 16:43
Juntada de Petição de outros documentos
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20/04/2023 16:42
Juntada de Petição de outros documentos
-
20/04/2023 16:42
Juntada de Petição de outros documentos
-
20/04/2023 16:41
Juntada de Petição de outros documentos
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20/04/2023 16:40
Juntada de Petição de outros documentos
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20/04/2023 16:40
Juntada de Petição de outros documentos
-
20/04/2023 16:39
Juntada de Petição de outros documentos
Detalhes
Situação
Ativo
Ajuizamento
20/04/2023
Ultima Atualização
12/09/2025
Valor da Causa
R$ 0,00
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