TJRJ - 0826405-19.2025.8.19.0209

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 7º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Juizado Especial Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo:0826405-19.2025.8.19.0209 Classe:PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: ELANE DO CARMO RICARDO MILAGRES RÉU: BRADESCO SAÚDE S.A Prescindindo o feito da produção de novas provas, impõe-se o pronto julgamento do feito, o qual se encontra suficientemente instruído e apto a gerar segura convicção.

Não havendo questões processuais a serem dirimidas procedo à análise do mérito, salientando que trata-se de ação através da qual pretende a autora seja a ré compelida ao custeio de procedimento de fotoferese extracorpórea, indicado pelo médico que a assiste.

De pronto, verifica-se que a relação contratual entre as partes não é objeto de controvérsia e foi comprovada através da vinda do documento de ID 210610588. É de se consignar que, no caso, afigura-se clara a incidência da Lei nº 8.078/90, já que perfeitamente caracterizadas as figuras do consumidor e do fornecedor de produtos, na forma dos seus arts. 2 e 3º.

A questão, ademais, não é objeto de controvérsia jurisprudencial, restando pacificada com a edição da súmula nº 608 pelo Superior Tribunal de Justiça, no seguinte teor: "Súmula 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." A autora comprovou, também, a prescrição do tratamento, através da juntada do relatório médico de ID 210610593.

Em sua resposta, admite a ré a recusa à emissão de autorização e sustenta que o procedimento não está listado no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

A jurisprudência é pacífica no sentido de que compete, exclusivamente, ao médico assistente, junto com o paciente, a escolha pelo tratamento mais adequado, cabendo-lhes analisar os riscos e eventuais efeitos colaterais, não cabendo à administradora do plano de saúde tal decisão.

Esta, por seu turno, assume, quando da contratação, a obrigação de proporcionar a prestação do serviço da forma mais eficiente possível, através do oferecimento da melhor técnica disponível - por vezes, inexistente quando da realização do contrato - ainda que não incluída no rol da ANS, cuja relação espelha, tão somente, o mínimo necessário, não sendo taxativa.

Importante, ainda, ressaltar que, em se tratando de saúde suplementar, a assistência compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da higidez física, mental e psicológica do paciente, na dicção do art. 35-F da Lei nº 9.656/1998.

Ademais, a cobertura assistencial obrigatória abrange, caso haja indicação clínica, os insumos necessários para realização de procedimentos cobertos, incluídos os medicamentos, sobretudo os registrados ou regularizados na ANVISA, imprescindíveis para a boa terapêutica do usuário, nos termos dos arts. 7º, parágrafo único, e 17 da RN nº 387/2015 da ANS.

Dessa forma, conclui-se que não pode prevalecer a negativa da administradora do plano de saúde de custear o tratamento recomendado pelo médico especialista, por este considerado o mais indicado para a enfermidade, se esta não é excluída da cobertura contratual.

Se impõe, então, a autorização, pelo plano de saúde, ao qual não compete, repita-se, a análise do procedimento a ser utilizado, e que não comprovou a expressa exclusão contratual.

Em sendo assim, mostra-se abusiva a negativa de cobertura no caso sob exame, tendo sido o autor posto em situação de desvantagem, em afronta ao princípio da vulnerabilidade contido no Código de Defesa do Consumidor, aplicando-se o enunciado da súmula 338 do Tribunal de Justiça deste Estado: "Súmula 338 -É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde e a vida do segurado." A par do reconhecimento da obrigação contratual da ré, igualmente deve ser acolhida a pretensão de reparação por dano moral, já que, diferente do que sustenta a requerida, a recusa indevida gera ao paciente, em momento aflitivo, insegurança e constrangimento, sentimentos que não se confundem com o mero aborrecimento cotidiano, impondo-se, então, a reparação, a teor do que dispõe o art. 186 do Código Civil: "Art. 186.

Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito." Nesse sentido o entendimento jurisprudencial pátrio. "APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

PLANO DE SAÚDE .

NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO FOTOFÉRESE EXTRACORPÓREA PRESCRITO PELO MÉDICO À AUTORA, QUE POSSUI DIAGNÓSTICO DE DECH - DOENÇA DO ENXERTO CONTRA HOSPEDEIRO AGUDA REFRATÁRIA GRAU II ASSOCIADA A DECH AGUDA HEPÁTICA GRAVE E MIOSITE GRAVE, COM COMPLICAÇÃO DE TRANSPLANTE ALOGÊNICO.

APELO DA RÉ ALEGANDO QUE O CONTRATO EXCLUI A COBERTURA DO TRATAMENTO, BEM COMO NÃO ESTÁ RELACIONADO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA QUE SE MANTÉM. 1 .

A controvérsia recursal cinge-se à averiguação do cabimento ou não do tratamento de fotoférese extracorpórea, indicados nos autos. 2.

A autora demonstrou ser portadora de DECH - Doença do enxerto contra hospedeiro aguda refratária grau II associada a DECH aguda hepática grave e miosite grave, com complicação de transplante alogênico, necessitando da terapia indicada em segunda linha de Fotoférese extracorpórea (FEC), o que a médio e longo prazo pode melhorar o prognóstico e evitar as complicações tanto da doença quanto da imunossupressão prolongada, na forma prescrita pelo médico que o assiste (indexador 20). 3 . É pacífico o entendimento de que basta a indicação médica para o deferimento da antecipação da tutela contra seguro saúde.

Entendimento consolidado na Súmula 210. 4.

Incide, no caso, também a Súmula 211 do TJRJ: "Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização ." 5.

Ainda que no contrato entabulado pelas partes não haja cláusula para fornecimento do referido medicamento, o mesmo pode ser concedido à luz do CDC, não havendo como a operadora de plano de saúde livrar-se da obrigação de fornecer o tratamento de saúde a que se comprometeu, pelo que deve fornecer o tratamento necessário à recuperação da saúde da segurada.

Neste sentido é o entendimento consolidado na seguinte súmula: Nº. 340: "Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano" . 6.

Na hipótese, o tratamento em questão, é registrado e serve para o tratamento da doença da autora, razão pela qual, não há motivos para negativa por parte do plano de saúde. 7.

Precedentes jurisprudenciais do TJRJ . 8.

Ademais, ainda que a referida medicação não estivesse constando do rol da ANS e da ANVISA, tal fato não pode ser entrave para restabelecimento da saúde da demandante. 9.

Ressalte-se que o Egrégio Superior Tribunal de Justiça, recentemente, considerou "abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda, não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, mesmo se tratando de instituições sem fins lucrativos e que operam por autogestão" . 10.

Rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde taxativo apenas em regra, conforme entendimento recente do STJ. 11.

A recusa do plano de saúde em custear o tratamento de que necessita a autora, viola sobremaneira, as regras que balizam as relações de consumo, acarretando-lhe angústia e aflição, sobretudo diante do estado de saúde, já que é portadora de doença grave, causando aborrecimentos que superam os do cotidiano, longe de constituir um mero dissabor decorrente de um simples e suposto inadimplemento contratual, sendo, por isso, passíveis de reparação . 13.

Dano moral configurado, vez que presente a lesão a direito de personalidade. 14.

Quantum compensatório adequado ao caso . 15.

Aplicação da Sumular nº 343 deste Tribunal. 16.

Recurso ao qual se nega provimento ". (TJ-RJ - APL: 00158545020178190061 2022001100476, Relator.: Des(a).

WILSON DO NASCIMENTO REIS, Data de Julgamento: 16/02/2023, VIGÉSIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 24/02/2023) No mesmo sentido, a súmula 339 do Tribunal de Justiça deste Estado: "A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral." Verificados os elementos do dever de indenizar, passa-se, então, à fixação doquantum,ressaltando-se que, na fixação da indenização, à falta de parâmetros legais objetivos, deve-se ter em mente a sua natureza dúplice de fator de compensação da dor íntima experimentada pelo ofendido, ao mesmo tempo em que ostenta caráter pedagógico, visando inibir a reiteração da conduta do ofensor e de seus pares.

Deve-se, então, levar em consideração a situação econômica das partes, a gravidade da ofensa perpetrada, o bem jurídico ofendido e o grau do sofrimento psíquico gerado.

Sopesando-se tais elementos, afigura-se justa a quantia de R$5.000,00, já que esse valor não se mostra ínfimo, ao mesmo tempo em proporciona alento e seu pagamento pode ser suportado pelo réu.

O valor pretendido pela parte autora, com todas as vênias devidas, se mostra desproporcional em relação ao gravame.

Ante a fundamentação acima, julgo procedentes em parte os pedidos formulados por Elane do Carmo Ricardo Milagres em face da Bradesco Saúde S.A. e: ( 1 ) torno definitiva a medida concedida em sede de tutela de urgência e condeno a ré a autorizar e custear o tratamento de fotoferese extracorpórea (FEC), na clínica onde se realiza ou outra indicada pelo médico assistente da autora, por prazo indeterminado, e no número de sessões também indicada pelo médico que assiste a autora; ( 2 ) condeno a ré ao pagamento de indenização pelo dano moral perpetrado, no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigida, com base no IPCA, a partir da presente data, e acrescida de juros legais, calculados com base na Selic com dedução do IPCA, a contar da data da citação.

Fica a ré ciente de que o pagamento deverá ser feito no prazo de quinze dias após o trânsito em julgado desta sentença.

Publique-se e intimem-se.

Efetuado o pagamento do valor da condenação, expeça-se mandado de pagamento em favor da autora.

Caso requerida a expedição de mandado em favor de patrono, venha procuração, com poderes especiais para receber.

RIO DE JANEIRO, 25 de agosto de 2025.

ANDREA GONCALVES DUARTE JOANES Juiz Tabelar