TJRJ - 0844971-32.2024.8.19.0021

*** CAPITAL CONSELHO RECURSAL DOS JECS E JECRIMS *** ------------------------- SÚMULA DE JULGAMENTO ------------------------- Segunda Turma Recursal Av.

Erasmo Braga, 115 - sala 216, Lamina I, D Castelo - Rio de Janeiro - RECURSO INOMINADO 0844971-32.2024.8.19.0021 Assunto: Dever de Informação / DIREITO DO CONSUMIDOR Origem: DUQUE DE CAXIAS I JUI ESP CIV Ação: 0844971-32.2024.8.19.0021 Protocolo: 8818/2025.00086334 RECTE: DIEGO CAMPEAO ROMERO DE ANDRADE ADVOGADO: FERNANDA FERREIRA DOS SANTOS OAB/RJ-227314 RECORRIDO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE ADVOGADO: DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA OAB/RJ-220028 Relator: RENATA PALHEIRO MENDES DE ALMEIDA TEXTO: .Acordam os Juízes que integram a Turma Recursal dos JEC´s, por unanimidade, em conhecer do recurso e dar-lhe parcial provimento nos termos do voto da Exma.

Juiza Relatora.

VOTO Trata-se de Recurso Inominado interposto pela parte autora contra a sentença proferida pelo Juízo de origem, que julgou improcedentes os pedidos formulados na peça inicial.

Sentença que parcial merece reforma.

De início, impende ressaltar que não há ilegalidade na previsão contratual de reembolso parcial, que é compatível com o disposto no art. 12, VI, da Lei 9.656/98, que rege o tema: "Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada" (grifo nosso) Compulsando os autos, tem-se comprovado no id. 140319907 que o plano réu, inclusive, confirmou, por e-mail, o recebimento de solicitação Prévia de Reembolso, encaminhada pelo autor, cuja resposta com valores foi acostada no id. 140319908, os quais estão de acordo com a tabela indicada na inicial.

Verifica-se, no entanto, pelos documentos de Ids. 140319912, 140319914, 140319915 e 140319917, que a negativa de reembolso, pelo réu, não foi a ausência de previsão contratual, conforme sustentado na peça de defesa, mas sim a comprovação do efetivo desembolso da despesa paga ao prestador do serviço, no caso dos autos, já que o autor afirma o pagamento em espécie, a apresentação de extrato bancário.

Ocorre que, com relação aos valores pagos aos prestadores de serviços como o médico cirurgião, o primeiro e segundo auxiliares, o autor juntou aos autos as respectivas notas fiscais (ids. 140319918, 140319919 e 140319939), documentos esses que gozam de presunção de veracidade, sendo considerados verdadeiros e válidos até que se prove o contrário.

Isso significa que, em geral, as informações contidas na nota fiscal são aceitas como corretas e autênticas, a menos que haja evidências de que ela foi fraudada, adulterada ou emitida de forma incorreta, não havendo nos autos nada nesse sentido.

No entanto, não há como ser considerado válido apenas o recibo emitido pela prestadora de serviço que instrumentou a cirurgia (id. 140319921), pois carece da força probante de um documento fiscal.

Assim sendo, a recusa de reembolso configura-se ilegítima, de modo que merece parcial acolhimento o pleito autoral de reembolso dos valores pagos pelos seguintes serviços: R$ 4.013,16 referente ao médico cirurgião, R$ 1.189,12 referente ao primeiro auxiliar e R$ 747,92 referente ao segundo auxiliar, totalizando o valor de R$ 5.950,20.

Por outro lado, improcede o pleito de danos morais, na medida em que a situação descrita nos autos se limitou à esfera patrimonial, não havendo violação aos direitos da personalidade do autor.

Diante do exposto, VOTO pelo CONHECIMENTO E PROVIMENTO parcial do recurso para reformar a sentença proferida?e julgar procedente em parte os pedidos autorais, condenando a ré a pagar à parte autora a quantia de R$ 5.950,20, com juros de 1% ao mês, a contar da citação até 30/08/2024, quanto então passará a incidir a taxa SELIC, deduzido o IPCA, tudo conforme o art. 406, §1º, do CC.

Correção monetária, pelo IPCA, a contar do desembolso.

No mais, fica mantida a sentença.

Sem custas e honorários advocatícios por não estar presente a hipótese do art. 55, caput, da lei nº 9.099/95.?