TJRJ - 0870348-36.2022.8.19.0001

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 6ª Vara Cível da Comarca da Capital Palácio da Justiça, Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo: 0870348-36.2022.8.19.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: VANESSA VICENTE FERREIRA RÉU: VISION MED ASSISTENCIA MEDICA LTDA EM RECUPERAÇÃO JUDICIAL Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória por danos moraiscom pedido de tutela de urgência proposta por VANESSA VICENTE FERREIRAem face de VISION MED ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA,nome fantasia GOLDEN CROSS, na qual pugna pela cobertura para o fornecimento do medicamento Rituximabeaté alta médica definitiva do tratamento da doença denominada Neuromielite Óptica (NMO), CID 10 - G36.0, também conhecida como doença de "Devic".

Alega que aAutora é titular do plano de saúde fornecido pela Ré, sob o número de matrícula 0430887403 com cadastro na ANS sob o nº 403911.

Afirma que, mesmo sendo um tratamento coberto pelo plano, a parte ré negou a autorização apósseu requerimento feito em08.12.2022, conforme comprovante protocolos sob os nºs40391120221209003337 e 40391120221209003169, sem qualquer justificativa plausível.Requer aconcessão da tutela de urgência inaudita altera pars, para determinar a cobertura para o fornecimento do medicamento Rituximabe- 500 mg de 8 em 8 horas, 02 (duas) ampolas ao dia, conforme indicação constante do laudo anexo, até alta médica definitiva do tratamento da doença denominada Neuromielite Óptica (NMO), CID 10 - G36.0, também conhecida como doença de "Devic", com a imediata intimação do Réu via Oficial de Justiça de Plantão, para cumprimento no prazo de 02 (duas) horas, sob pena de multa diária de R$50.000,00 (cinquenta mil reais).

Requer, no mérito, seja reconhecidoo dever da Ré de fornecer e custear o medicamento descrito e seja a récondenada ao pagamento de indenização a título de Danos Morais, em virtude de sua conduta ilícita e imoral, no valor de R$20.000,00,haja vista o inegável sofrimento e angústia sofridos pela Autora neste momento de luta contra a grave doença que a acomete.

Requer a Gratuidade de Justiça e a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, com a Inversão do Ônus da Prova, com a condenação da Ré em custas e ônus sucumbenciais no máximo legal.Acompanham a inicial os documentos juntados entre id. 39362716 a 39362729.

Decisão de id. 40343168manteve a concessão da tutela antecipada deferida no plantão e determinou que a parte comprove a alegada hipossuficiência.

Petição de id 43235990 comprova o cumprimento da antecipação da tutela.

Petição da parte autora no id 43413889, acompanhada dos documentos de id 43412616a 43418164, bem como id 43418951 a 43418197.

Contestação da ré juntada em id. 58846223, acompanhada dos documentos nosid. 58846231a 58846872.

No mérito,alegou inexistir defeito na prestação de seu serviço, pornão ser obrigada a custear material considerado off label, ou seja, experimental.Acrescentou que, diante do art. 17° da Resolução Normativa nº 465/21 que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde,não há cobertura obrigatória para fornecimento de medicação "off label", impondo-se a observância à previsão contratual ou à eventual negociação entre as partes.Afirmou, ao fim,ausência de pressupostos para a inversão do ônus probatório e a inexistência de danos morais, requerendo sejam julgados improcedentes os pedidos autorais.

Decisão de id 77462369 deferiu a gratuidade de justiça.

Réplica em id. 80195589, reiterou os argumentos da inicial.

Instadas as partes,no id. 143651153,a se manifestarem em provas e deferida a prova documental suplementar, as partes se manifestaram nos ids 150364735, 150557929 e 153320879, tendo a parte ré se manifestado sobre os novos documentos no id 180972947. É o Relatório.Passo a decidir.

A causa está madura para o julgamento, sendo suficientes os elementos probatórios para permitir a cognição da demanda.

Inicialmente ressalta-se que a demanda em exame trata de relação de consumo a ser analisada à luz do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que preenchidos os pressupostos objetivos e subjetivos previstos nos artigos 2º e 3º daquele diploma.

Cinge-se a controvérsia em saber se a recusa em autorizar o tratamento da autora, para doença autoimune, comprovada em id 39362722, inclusive quanto ao tratamento proposto, como medicamento prescrito pelo médico assistente - por ser off labelpara a doença específica da autora-traduz ilícito civil a ensejar reparação a título de danos morais.

Há em id ids 39362716, 39362719, 39362722 e 39362729, de diversos exames, laudo do médico assistente da autora,solicitando o tratamento medicamentoso e explicitando sua pertinência.

Há nos autos farta documentação, não impugnada especificamente, acerca da necessidade do tratamento da autora, conforme documentos que acompanham a inicial, pelo que reputo comprovada a adequação e a necessidade da prescrição do tratamento.

Dos documentos carreados aos autos, verifica-se que a ré recusou a cobertura do custeio da medicação objeto da lide, porque, embora registrado pela ANVISA, não possui indicação na bula para o caso da autora, o que afirma configurar tratamento experimental, com uso off-labeldo medicamento.

Contudo, tratando-se de medicamento registrado na ANVISA e com cobertura, a negativa é abusiva, se fundada em se tratar de medicamento off-label, sentido em que vem decidindo o STJ: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE NEFROPATIA MEMBRANOSA AUTOIMUNE.

USO OFF LABEL.

CLÁUSULA CONTRATUAL RESTRITIVA.

ABUSIVIDADE.

TUTELA DE URGÊNCIA.

REQUISITOS PRESENTES.

RECURSO DESPROVIDO. 1.

Agravo de instrumento interposto por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. contra decisão que concedeu tutela de urgência determinando o fornecimento do medicamento Rituximabe1000mg ao autor, Daniel Landeira Lois, em dois ciclos, para tratamento de nefropatia membranosa autoimune.

A operadora recusou-se a fornecer o fármaco sob o argumento de que o uso off labelnão está previsto no rol da ANS nem na cobertura contratual. 2.

A jurisprudência do STJ considera abusiva a negativa de cobertura de medicamento registrado na ANVISA e prescrito por médico assistente, mesmo em caso de uso off label, quando indispensável à preservação da saúde do paciente. 3.

O artigo 300 do CPC exige a presença da probabilidade do direito e do perigo de dano, critérios preenchidos no caso diante da gravidade da doença e da urgência do tratamento. 4.

A simples ausência de previsão contratual ou no rol da ANS não afasta a obrigação da operadora, pois o contrato não pode impedir o tratamento médico necessário para doença coberta. 5.

A prescrição médica fundamentada e a comprovação da eficácia do medicamento são suficientes para justificar a concessão da tutela, conforme entendimento pacificado do STJ e a Súmula nº 210 do TJ/RJ. 6.

A cláusula restritiva que impede a cobertura do tratamento indicado coloca o consumidor em desvantagem excessiva e viola a boa-fé contratual, sendo nula à luz do CDC. 7.

Recurso desprovido. (0030703-35.2025.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO.

Des(a).

DES.

MARIA DA PENHA NOBRE MAURO - Julgamento: 03/07/2025 - SEXTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 13ª CÂMARA CÍVEL)) Repita-se, ainda que off label, sendo registrado junto à ANVISA,acobertura é obrigatória, sendo nesse sentido a jurisprudência deste Eg.

Tribunal de Justiça, baseada, ademais, na jurisprudência do STJ: Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER.

ROL DA ANS.

CARÁTER EXEMPLIFICATIVO.

ABUSIVIDADE DA RECUSA.

DEVER DE COBERTURA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. 2.

A sentença determinou a cobertura de medicamento prescrito para o tratamento de câncer da Autora e fixou indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00, com custas e honorários advocatícios arbitrados em 10% do valor da condenação.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3.

Há duas questões centrais em discussão: (i) a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde em custear medicamento prescrito pelo médico assistente, mesmo que este não esteja incluído no rol de procedimentos da ANS; (ii) a configuração do dano moral em decorrência da negativa de cobertura.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 4.

O rol de procedimentos da ANS possui caráter meramente exemplificativo, não se limitando a definir de forma taxativa as coberturas obrigatórias dos planos de saúde, especialmente em casos de tratamento oncológico. 5.

Cabe ao médico assistente, e não à operadora de plano de saúde, a definição do tratamento adequado ao paciente, sendo abusiva a recusa de cobertura de medicamentos prescritos para doenças previstas contratualmente. 6.

A negativa de cobertura do medicamento pelo plano de saúde viola os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, bem como o direito fundamental à saúde e à vida. 7.

A jurisprudência consolidada do STJ reconhece como abusiva a negativa de custeio de medicamentos registrados na Anvisa, ainda que de uso off-label, desde que prescritos pelo médico como indispensáveis ao tratamento de câncer. 8.

O dano moral é configurado in reipsa, decorrendo diretamente da recusa indevida, que agravou o sofrimento psíquico e físico da paciente acometida por doença grave, justificando a indenização arbitrada em R$ 8.000,00, valor considerado proporcional e razoável. 9.

A natureza continuativa dos contratos de plano de saúde impõe a adaptação às evoluções da ciência médica, não se admitindo exclusões genéricas ou desproporcionais de cobertura que prejudiquem o tratamento necessário.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 10.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 11.

O rol da ANS possui caráter exemplificativo e não exclui a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos prescritos por médico assistente para doenças abrangidas contratualmente. 12. É abusiva a negativa de cobertura de medicamentos off-labelregistrados na Anvisa e prescritos para o tratamento de câncer. 13.

A recusa de cobertura de tratamento essencial ao paciente, especialmente em situações de doença grave como câncer, configura dano moral in reipsa.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, X; CDC, arts. 6º, VI, 47 e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 10, I, e art. 35-C; CPC/2015, art. 85.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgIntno AREsp 2195403/MG, Rel.

Min.

João Otávio de Noronha, DJe15/05/2024; STJ, AgIntno REsp 2085358/PE, Rel.

Min.

Humberto Martins, DJe15/12/2023; TJRJ, Súmulas (0002586-07.2019.8.19.0077 - APELAÇÃO.

Des(a).

TERESA DE ANDRADE CASTRO NEVES - Julgamento: 27/03/2025 - DECIMA TERCEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 22ª CÂMARA CÍVEL)) Assim, por todo lado que se veja a questão, o medicamento atende aos critérios legais e jurisprudenciais para a cobertura.

Sobre a negativa de fornecimento de medicamento domiciliar colaciono os julgadosdo STJ: "AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

ERRO MÉDICO.

REPARAÇÃO DEDANOS.

SOCIEDADES COOPERATIVAS UNIMED.

LEGITIMIDADE PASSIVA.

DANOS MATERIAIS. 1.

Não há falar em violação ao art. 535 do Código de Processo Civil, pois o eg.

Tribunal a quo dirimiu as questões pertinentes ao litígio, notadamente a questão da extensão dos danos materiais, tanto que foram excluídos da condenação a obrigação de pagar aluguéis, condomínio e IPTU. 2.

O fato de várias sociedades explorarem uma mesma marca, ainda que com personalidades jurídicas distintas - por não ter havido a informação clara ao consumidor acerca de eventuais diferenças no conteúdo dos serviços ou na cobertura oferecida por cada uma -, traz como consequência a possibilidade de serem acionadas a responder solidariamente pelas obrigações contratadas por qualquer delas. (REsp 1377899/SP, de minha relatoria, QUARTA TURMA, julgado em 18/12/2014, DJe11/02/2015) 3.

Em relação ao fornecimento de medicação para tratamento da doença, fora do ambiente hospitalar, cumpre consignar que "a jurisprudência do STJ é no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do (sec) 4º do artigo 54 do Código Consumerista), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar." (AgRgno AREsp 624.402/RJ, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 19/03/2015, DJe26/03/2015). 4.

Agravo regimental a que se nega provimento. (AgRgno AREsp nº 785.521/RJ, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, julgamento: 17/11/2015, Quarta Turma)." "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA NO FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO PARA USO DOMICILIAR PARA CONTROLE E TENTATIVA DE EVITAR A PROGRESSÃO DE DOENÇA HEPÁTICA EM CIRROSE OU NEOPLASIA DO FÍGADO.

NÃO CUMPRIMENTO DO DEVER DE INFORMAÇÃO.

ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE LIMITA A FORMA DE TRATAMENTO.

DANO MORAL.

CABIMENTO.

PRECEDENTES DO STJ.

SÚMULA 83/STJ.

QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL.

REVISÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ.

OFENSA AO ART. 535 DO CPC/1973 NÃO VERIFICADA.

AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.

Não há ofensa ao art. 535 do CPC/1973, pois o Tribunal de origem decidiu a matéria de forma fundamentada.

O julgador não está obrigado a rebater, um a um, os argumentos invocados pelas partes, quando tiver encontrado motivação satisfatória para dirimir o litígio. 2. "Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do (sec) 4º do artigo 54 do Código Consumerista), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar" (AgRgno AREsp n. 624.402/RJ, Relator o Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/3/2015, DJe26/3/2015). 3.

O acórdão recorrido está em consonância com a orientação firmada por esta Corte ao concluir que a recusa injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento do segurado, agrava a situação de aflição psicológica e de angústia daquele que necessita de cuidados médicos, ensejando reparação a título de dano moral. 4.

No caso, levando-se em consideração as particularidades do caso - recusa em fornecer tratamento prescrito para o controle e para evitar a progressão da doença hepática em cirrose ou neoplasia do fígado - e os parâmetros utilizados por este Tribunal Superior em situações análogas, verifico que a quantia indenizatória fixada não se mostra excessiva e sua revisão demandaria, inevitavelmente, o reexame de matéria fático-probatória, o que é vedado pela Súmula n. 7 do Superior Tribunal de Justiça. 5.

Agravo interno improvido. (AgIntno AREsp nº 918.635/SP, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, julgamento: 14/02/2017, Terceira Turma)." A cláusula contratual que limita o tratamento se mostra abusiva, vezque põe em risco a saúde integral daautorae sua vida.

A restrição de direitos e obrigações próprios à natureza do contrato, nos termos do art. 51, (sec)1º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor, caracteriza ato ilícito.Assim dispõe o verbete nº 340, da súmula da jurisprudência deste Tribunal: "Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano." Portanto, a definitividade da tutela concedida para fornecimento do medicamento nos termos da prescrição do médico assistente se impõe.

A negativa da ré constitui ilícito civil a justificar reparação tendo em vista que deixou de cumprir sua obrigação contratual.Aplica-se, ao caso concreto, o verbete da Súmulade Jurisprudênciadeste Tribunal do Rio de Janeiro que abaixo transcrevo: "SUMULA 339 TJRJ: A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral." Restou, portanto, configurado o ato ilícito, consistente na recusa ao serviço para o qual se espera o atendimento em tempo hábil.

Outrossim, nessa linha de raciocínio, a circunstância constatada no presente processo gera dano moral aensejaro dever de indenizar, haja vista que, diante da gravidade do diagnóstico apresentado pela parte autora, ante a consequência do potencial grau de desenvolvimento e agravamento da doença e ademora na prestação dos serviços de saúde prescritos pelo médicoassistente, revela-se abusiva, contrariando a boa-fé contratual, pois frustra a realização da expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em clara desobediência à prescrição médica.

Caracterizado o dano moral, representado pela angústia e abalo emocional tendo em conta as negativas de tratamento da ré sendo necessária a distribuição da demanda para ter o deferimento de tratamento e eventual cura de doença da qual o autor é acometido.Devida, pois, a reparação, passa-se à fixação do valor da indenização pelo dano moral sofrido pela parte autora.

O arbitramento judicial é o meio mais eficiente para se fixar a indenização por dano moral, cabendo ao magistrado valer-se na fixação do valor da indenização dos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, para estimar um valor compatível com a reprovabilidade da conduta ilícita e a gravidade do dano por ela produzido, assim também a capacidade econômica do causador do dano e as condições pessoais do ofendido.

Sobre o tema destaca-se a lição do mestre Caio Mário da Silva Pereira, extraída de sua obra Responsabilidade Civil, que também nos guia no arbitramento do dano moral: "Como tenho sustentado em minhas instituições de Direito Civil, na reparação por dano moral estão conjugados dois motivos, ou duas concausas: I - punição ao infrator pelo fato de haver ofendido um bem jurídico da vítima, posto que imaterial; II - por nas mãos do ofendido uma soma que não é o pretiumdoloris, porém o meio de lhe oferecer oportunidade de conseguir uma satisfação de qualquer espécie, seja de ordem intelectual ou moral, seja mesmo de cunho material, o que pode ser obtido no fato de saber que esta soma em dinheiro pode amenizar a amargura da ofensa e de qualquer maneira o desejo de vingança".

Levando-se em consideração os critérios apontados, bem como as circunstâncias do caso concreto, a reprovabilidade da conduta, a gravidade do dano produzido, bem como o caráter pedagógico de que deve se revestir a indenização, afigura-se adequado que a parte autora seja ressarcida pelos danos morais sofridos com o pagamento de indenização no valor de R$12.000,00 (dozemil reais).

Isto posto, julgo procedentes os pedidos, resolvendo o mérito, na forma do art. 487, I, CPC/2015 para: (i) tornar definitiva a tutela de urgência inicialmente deferida em seus integrais termos; (ii) condenar o réu a indenizar a parte autora por danos morais em R$12.000,00 (dozemil reais), acrescidos de juros legais de 1% ao mês desde a citação e correção monetária desde a data da sentença.

Condeno o réu, ainda, em custas e honorários sucumbenciais que arbitro em 10% do valor da condenação.

P.I.

Transitada em julgado, nada sendo requerido, dê-se baixa e arquivem-se.

RIO DE JANEIRO, 14 de agosto de 2025.

LUCIANA DE OLIVEIRA LEAL HALBRITTER Juiz Titular