TJRJ - 0804845-21.2025.8.19.0209

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 7º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Juizado Especial Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo:0804845-21.2025.8.19.0209 Classe:PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: MICHEL SYLLA ACAR MACEDO RÉU: UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS Cuida-se de ação através da qual pretende a parte autora se ver reembolsada das despesas efetuadas com a aquisição de lente intraocular, utilizada em procedimento cirúrgico de facectomia, bem como pleiteia indenização por danos morais.

A relação contratual mantida pelas partes não é objeto de controvérsia e, ademais, restou comprovada através da documentação acostada aos autos, em especial a carteirinha de beneficiário apresentada pela ré na contestação.

Argumenta a ré que o reembolso foi devidamente autorizado pela Unimed FERJ, tendo sido efetivado o pagamento.

Contudo, alega que houve devolução pelo banco do depósito bancário efetuado em razão de inconsistências nos dados bancários do autor.

Sustenta que foram realizadas diversas tentativas de contatos junto ao autor, sem êxito, inviabilizando o efetivo pagamento do reembolso.

O autor, por sua vez, alega que no dia 07 de agosto de 2024 foi submetido à cirurgia de facectomia com implante de lente intraocular no olho direito, desembolsando o valor de R$ 5.100,00 para pagamento da lente utilizada.

Afirma ter solicitado o reembolso em 01 de novembro de 2024, estimando prazo de 30 dias para realização do pagamento, mas que até a data do ajuizamento da ação não obteve retorno da operadora.

Analisando a documentação apresentada pela ré, verifica-se que houve efetivamente a autorização do reembolso pleiteado pelo autor, conforme comprovante anexado à contestação.

Constata-se, também, a ocorrência de devolução bancária por inconsistência nos dados bancários.

Embora a ré alegue ter tentado contato com o autor para regularização dos dados bancários, não comprovou documentalmente tais tentativas.

A simples alegação, desacompanhada de prova, não é suficiente para eximir a operadora de sua responsabilidade.

A jurisprudência é pacífica no sentido de que compete, exclusivamente, ao médico assistente, junto com o paciente, a escolha pelo tratamento mais adequado, cabendo-lhes analisar os riscos e eventuais efeitos colaterais, não cabendo à administradora do plano de saúde tal decisão.

Esta, por seu turno, assume, quando da contratação, a obrigação de proporcionar a prestação do serviço da forma mais eficiente possível, através do oferecimento da melhor técnica disponível, ainda que não incluída no rol da ANS, cuja relação espelha, tão somente, o mínimo necessário, não sendo taxativa.

Importante, ainda, ressaltar que, em se tratando de saúde suplementar, a assistência compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da higidez física, mental e psicológica do paciente, na dicção do art. 35-F da Lei nº 9.656/1998.

Ademais, a cobertura assistencial obrigatória abrange, caso haja indicação clínica, os insumos necessários para realização de procedimentos cobertos, incluídos os medicamentos, sobretudo os registrados ou regularizados na ANVISA, imprescindíveis para a boa terapêutica do usuário, nos termos dos arts. 7º, parágrafo único, e 17 da RN nº 387/2015 da ANS.

De tudo, se extrai que não compete à operadora de plano de saúde deixar de custear as lentes intraoculares indicadas pelo médico, a quem compete, exclusivamente, essa escolha, como melhor tratamento ao paciente.

No caso em análise, a própria ré reconhece a procedência do pedido de reembolso, tanto que o autorizou.

O fato de ter havido devolução bancária por inconsistência nos dados não exime a operadora de sua obrigação contratual.

Cabia à ré adotar as medidas necessárias para localizar o beneficiário e regularizar a situação, não podendo transferir ao consumidor o ônus de uma falha operacional.

O simples decurso de tempo sem a efetivação do reembolso, ainda que por questões alheias à vontade inicial da operadora, configura descumprimento contratual passível de reparação.

Dessa forma, conclui-se ser devido o reembolso das despesas efetuadas pelo autor, no valor de R$ 5.100,00.

O dano moral, por igual, ficou demonstrado, já que a demora no reembolso de valores legitimamente devidos gera transtorno que extrapola a mera frustração com o descumprimento do contrato, devendo se observar, a esse respeito, o verbete da súmula 339 do Tribunal de Justiça deste Estado: "A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral." No presente caso, embora não tenha havido recusa propriamente dita, a demora injustificada no cumprimento da obrigação contratual equipara-se à recusa para fins de caracterização do dano moral.

Verificados os elementos do dever de indenizar, passa-se, então, à fixação do quantum, lembrando que, para o arbitramento da verba indenizatória, à falta de parâmetros legais objetivos, deve-se ter em mente a sua natureza dúplice de fator de compensação da dor íntima experimentada pelo ofendido, ao mesmo tempo em que ostenta caráter pedagógico, visando inibir a reiteração da conduta do ofensor e de seus pares.

Deve-se, então, levar em consideração a situação econômica das partes, a gravidade da ofensa perpetrada, o bem jurídico ofendido e o grau do sofrimento psíquico gerado.

Levando-se em conta os aspectos objetivos e subjetivos envolvidos na demanda, verifico ser adequada a quantia de R$ 2.000,00, a qual não se mostra exorbitante nem capaz de gerar enriquecimento, ao mesmo tempo em que não se revela ínfima.

Não se pode perder de vista que a fixação de indenização em valor irrisório representa, infelizmente, um involuntário estímulo à reiteração da conduta lesiva.

Por outro lado, o valor requerido pela autora, de R$ 5.000,00, se mostra excessivo e desproporcional em relação ao gravame.

Ante todo o exposto, julgo procedentes em parte os pedidos formulados por Michel Sylla Acar Macedo, em face da Unimed do Estado do Rio de Janeiro - Federação Estadual das Cooperativas Médicas e condeno a ré ao pagamento das seguintes quantias, sobre as quais incidirão juros legais a contar da data da citação: (1) R$ 5.100,00 (cinco mil e cem reais), a título de reembolso, atualizada monetariamente a partir da data do desembolso; (2) R$ 2.000,00 (dois mil reais), a título de indenização por danos morais, corrigida a partir da presente data.

Os valores da condenação serão atualizados monetariamente com aplicação do IPCA.

Os juros serão calculados pela taxa Selic, com dedução do IPCA.

Sem custas nem honorários, na forma do artigo 55 da Lei 9.099/95.

Fica a ré intimada a realizar o pagamento no prazo de quinze dias após o trânsito em julgado desta.

Após o regular cumprimento da sentença, com o consequente pagamento das quantias arbitradas, expeça-se mandado de pagamento em nome do autor (sem advogado constituído), independentemente de nova conclusão.

Caso a devedora não pague a quantia certa a que foi condenada em 15 (quinze) dias contados do trânsito em julgado da sentença, o valor da condenação fica acrescido de multa de 10% (dez por cento), prevista no artigo 523 do Código de Processo Civil, independentemente de nova intimação.

Certificado o trânsito em julgado e, após o prazo de 15 dias fixado no art. 523 do Código de Processo Civil, em caso de não cumprimento voluntário, a execução deverá ser requerida pela parte interessada, que deverá trazer planilha discriminada e atualizada do débito.

A parte autora, em eventual execução, deverá observar os seguintes Enunciados, constantes do Aviso TJRJ 23/2008 e do Aviso Conjunto TJ/COJES nº 15/2016: Enunciado nº 13.9.5 - "O art. 523, (sec)1º do Código de Processo Civil não incide sobre o valor da multa cominatória."; Enunciado nº 14.2.5 - "Não incidem honorários, juros e correção monetária sobre o valor da multa cominatória.".

Tudo cumprido e nada mais requerido, dê-se baixa e arquivem-se.

P.I.

Publique-se e intimem-se.

RIO DE JANEIRO, 22 de agosto de 2025.

ANDREA GONCALVES DUARTE JOANES Juiz Tabelar