TJRJ - 0811728-74.2024.8.19.0061

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de Teresópolis 3ª Vara Cível da Comarca de Teresópolis Rua Carmela Dutra, 678, 4º Andar, Agriões, TERESÓPOLIS - RJ - CEP: 25963-140 SENTENÇA Processo: 0811728-74.2024.8.19.0061 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: MYLLENA CAMARA ANESI RÉU: UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS 1.Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Moraismovida porMyllena Câmara Anesiem face da Unimed do Estado do Rio de Janeiro - Federação Estadual das Cooperativas Médica - Unimed FERJ, na qual pretende a Autora obter a tutela de urgência para compelir a Ré a autorizar/custear o tratamento de saúde prescrito à demandante, consistente na realização do procedimento de "correção de Via Aérea superior devido à obstrução nasal refratária".

Ao final, pretende a confirmação da medida liminar, bem como a condenação da Ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 25.000,00, além dos ônus da sucumbência. 2.Consta na inicial, em breve resumo, que a Autora é titular de plano de saúde da Ré, sem qualquer tipo de carência e se encontra com as mensalidades em dia. 3.Segundo a Autora, sofre de desvio de septo nasal, condição que compromete sua respiração e qualidade de vida, por esta razão, seu médico assistente prescreveu a realização do procedimento cirúrgico de correção de via aérea superior devido à obstrução nasal refratária.

Todavia, embora o pedido de autorização do procedimento tenha sido encaminhado à Ré, a Demandada ainda não havia autorizado a realização da cirurgia. 4.A petição inicial foi instruída com os documentos pessoais da parte, procuração e provas documentais pertinentes. 5.A tutela de urgência foi indeferida na decisão de índice 158425057, que deferiu ainda a gratuidade de justiça à Autora. 6.A Autora juntou aos autos outros documentos no índice 161464676. 7.Citada, a Ré (Unimed FERJ) apresentou contestação (índice 168022572) na qual alega, preliminarmente, a falta de interesse de agir da Autora.

Impugna o benefício de gratuidade de justiça.

No mérito, afirma que a Autora deixou de apresentar documentação necessária ao pedido do procedimento e que aplicou os trâmites administrativo, legal e contratual, essenciais ao tratamento da saúde do beneficiário, que são criteriosos e, sabidamente, nada simples, ainda mais por tratar-se de procedimento de intervenção cirúrgica.

Defende a impossibilidade de inversão do ônus da prova.

Impugna o pedido de danos morais.

Defende o exercício regular de sua conduta.

Por fim, espera a improcedência do pedido. 8.A Autora replicou no índice 181707173. 9.As partes não manifestaram interesse em produzir outras provas além daquelas que já constam nos autos (índices 192581189 e 193418505). 10.É o relatório.

Passa-se, pois, a decidir. 11.O processo contempla hipótese de julgamento antecipado da lide, de acordo com o artigo 355, inciso I, do CPC, uma vez que resta analisar a questão de direito, porque a de fato encontra-se devidamente comprovada nos autos. 12.Inicialmente, a Ré arguiu como questão preliminar a falta de interesse de agir da Autora, sob o argumento de que somente teve conhecimento dos fatos narrados pela parte quando do recebimento da citação, uma vez que não houve tentativa de solucionar o problema administrativamente. 13.Não assiste razão à Ré, porque a Autora não precisa demonstrar que tenha realizado qualquer solicitação administrativa antes de ingressar com a demanda judicial, pois o ordenamento jurídico brasileiro não condiciona o exercício da via judicial ao esgotamento das vias administrativas. 14.Dito isso, rejeita-se a questão preliminar arguida. 15.A Ré questiona, também, o benefício da gratuidade de justiça deferido à Autora, alegando que esta possui condições de arcar com o pagamento das custas e despesas processuais. 16.Todavia, a impugnação à gratuidade de justiça não merece prosperar, uma vez que a parte Impugnante não trouxe aos autos qualquer prova capaz de afastar a presunção de miserabilidade jurídica da parte Impugnada. 17.Ao contrário, a impugnação se baseou em alegações desprovidas de provas contundentes que pudessem sustentá-la. 18.Na verdade, a concessão da gratuidade de justiça deve ser ilidida por meio de impugnação com prova concreta. 19.Nesse sentido, a Oitava Câmara de Direito Privado (Antiga 17ª Câmara Cível) deste Egrégio Tribunal de Justiça decidiu a questão, em 27/08/2024, no julgamento do Agravo de Instrumento n.º 0038553-77.2024.8.19.0061, em que foi relatora a eminente Des(a).

Flávia Romano de Rezende, cuja ementa segue abaixo transcrita: 20."AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE COBRANÇA DE SEGURO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

DECISÃO SANEADORA QUE AFASTOU A PRELIMINAR POR FALTA DE INTERESSE DE AGIR, REJEITOU À IMPUGNAÇÃO A GRATUIDADE DE JUSTIÇA, DEFERIU A PRODUÇÃO DE PROVA DOCUMENTAL E INDEFERIU A PERÍCIA MÉDICA INDIRETA, POR ENTENDER SER ESSA DESNECESSÁRIA AO DESLINDE DO FEITO.

AGRAVANTE QUE APESAR DE ALEGAR NÃO HAVER NECESSIDADE DE JUDICIALIZAÇÃO, DESDE, 02 DE JUNHO DE 2023 ESTÁ A DEMANDAR OUTROS DOCUMENTOS DOS AGRAVADOS, SEM A CONCLUSAO DEFINITIVA DO PROCEDIMENTO INSTAURADO PARA PAGAMENTO DE VALOR SEGURADO.

ALÉM DE AFIRMAR QUE HÁ NECESSIDADE DE AVERIGUAR DOENÇA PRÉ-EXISTENTE, QUESTÕES SUSCITADAS QUE SE CONFUNDEM COM O MÉRITO DA DEMANDA PRINCIPAL, A DEPENDER DE DILAÇÃO PROBATÓRIA.

AGRAVANTE QUE NÃO TRAZ AOS AUTOS QUALQUER PROVA DA ALEGAÇÃO DE QUE A PARTE NÃO FAZ JUS À GRATUIDADE DE JUSTIÇA.

Aplicação ao caso concreto do Princípio da Inafastabilidade da Tutela Jurisdicional, consoante determinação expressa do artigo 5º, inciso XXXV da nossa Carta Magna: "a lei não excluirá da apreciação do Poder Judiciário lesão ou ameaça de direito", e, no mesmo sentido é a disposição do art. 3º do CPC: "Não se excluirá da apreciação jurisdicional ameaça ou lesão a direito".

DESPROVIMENTO DO RECURSO." 21.Assim, rejeita-se a impugnação, mantendo o benefício de gratuidade de justiça à Autora. 22.No mérito, versam as questões acerca do defeito na prestação de serviço por parte da empresa Ré, caracterizada pela suposta demora da administradora do plano de saúde em autorizar o tratamento cirúrgico prescrito para a Autora, bem como sobre o alegado prejuízo de ordem moral decorrente dos transtornos e aborrecimentos suportados pela paciente em decorrência daquele demora. 23.A Autora afirma que, embora seu estado de saúde demandasse a realização da cirurgia, a Ré demorou para apreciar o pedido.

Segundo a Autora, em razão da inércia da Ré, a consumidora se viu obrigada a ingressar com a presente ação, de forma a compelir a demandada a autorizar e custear integralmente o procedimento médico necessário ao seu tratamento. 24.A Ré, por sua vez, alega que não se recusou a autorizar o procedimento cirúrgico e que agiu no regular exercício de seu direito, visto que a Autora deixou de apresentar documentação necessária à análise do pleito. 25.A meu ver, pela análise das provas produzidas nos autos, verifica-se que não assiste razão à Ré. 26.Inicialmente, é importante destacar que não há controvérsia entre as partes no que diz respeito à necessidade da intervenção cirúrgica bem como no direito de a Autora receber da empresa Ré cobertura integral do procedimento cirúrgico pleiteado nestes autos. 27.Com efeito, não há dúvida que a relação jurídica de direito material existente entre as partes é de consumo, nos termos da Lei 8.078/90, sendo, portanto, objetiva a responsabilidade da empresa de plano de saúde, fornecedora de serviços, que responde pelos danos causados ao consumidor independentemente da existência de culpa (artigos 6º, VI, 14 e 17, da Lei 8078/90). 28.Note que o fornecedor só não será responsabilizado quando provar que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste ou o fato é exclusivo do usuário ou de terceiro ou, ainda, nas hipóteses de caso fortuito ou força maior (artigo 14, (sec)3º, I e II, CDC c.c. artigo 393 e PU, do CC/2002). 29.A propósito, sobre o tema sobreleva a lição do Professor e Desembargador Sérgio Cavalieri Filho: 30."Temos aí, induvidosamente, uma inversão do ônus da prova quanto ao defeito do produto ou serviço e o nexo causal, porquanto, em face da ocorrência do acidente de consumo (fato do produto ou do serviço), caberá ao fornecedor provar que o defeito inexiste, ou da ocorrência de qualquer outra causa de exclusão de responsabilidade.

Essa inversão do ônus da prova - cumpre ressaltar - não é igual àquela que está prevista no artigo 6º, VIII.

Aqui a inversão é ope legis, isto é, por força da lei; ao passo que ali a inversão é ope iudicis, que, a critério do juiz, poderá ser feita quando a alegação for verossímil ou quando o consumidor for hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiência." (Programa de Direito do Consumidor, ed.

Atlas, p. 259). 31.Portanto, incumbia à Ré o ônus de comprovar que o prazo exigido para apreciação do pedido de autorização do tratamento cirúrgico foi adequado à complexidade e à urgência demandada pelo referido tratamento, ônus do qual não se desincumbiu adequadamente. 32.Assim, ao contrário do alegado pela Ré, houve por parte desta uma demora injustificada para conceder a autorização para a realização do procedimento médico indicado à Autora, o que caracteriza evidente falha na prestação do serviço a atrair o dever de indenizar. 33.Diga-se, ademais, que não houve comprovação nos autos de que a Autora deixou de encaminhar documentação necessária à análise do seu pedido.

O documento de índice 157905580 demonstra a longa negociação entre as partes, bem como que o requerimento da Autora ainda se encontra em análise. 34.A demora na autorização do procedimento cirúrgico se configura como negativa de autorização.

Ressalte-se que a conduta omissiva da Ré somente cessou após intervenção do Poder Judiciário. 35.A propósito: 36."AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO CIVIL.

CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE PROCEDIMENTO COMUM.

OBRIGAÇÃO DE FAZER EM CÚMULO SUCESSIVO COM INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS.

AUTORA PORTADORA DE INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA.

PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE CIRURGIA PARA TRANSPLANTE DE RIM.

INTERLOCUTÓRIA QUE DEFERE A TUTELA DE URGÊNCIA E DETERMINA QUE A RÉ AUTORIZE E CUSTEIE O PROCEDIMENTO DE TRANSPLANTE RENAL, IMEDIATAMENTE, SOB PENA DE MULTA HORÁRIA DE R$ 1.000,00, LIMITADA A R$ 30.000,00.

IRRESIGNAÇÃO DA RÉ.

ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL PARA O PROCEDIMENTO REQUERIDO.

LAUDO MÉDICO QUE RESSALTA A URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO EVIDENCIANDO QUE A DEMORA PODE ACARRETAR O AGRAVO DA DOENÇA OU ATÉ MESMO A MORTE DA PACIENTE, BEM COMO, A PRÓPRIA PERDA DO ÓRGÃO A SER TRANSPLANTADO, QUE JÁ FOI CAPTADO DE DOADOR CADÁVER, O QUE INVIABILIZARIA O TRANSPLANTE.

PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL QUE, EMBORA PERMITIDO POR LEI, NÃO PODE SER SUPERIOR À 24H PARA OS CASOS DE EMERGÊNCIA E URGÊNCIA.

ARTIGO 12, ¿V¿, ¿C¿, DA LEI 9.656/98.

MULTA COERCITIVA TEM POR FINALIDADE DAR EFETIVIDADE AO COMANDO JUDICIAL QUE NO CASO DOS AUTOS SE REVELA DE EXTREMA URGÊNCIA.

PRESENTES OS REQUISITOS PREVISTOS NO ARTIGO 300 DO CPC.

TRATAMENTO INDISPENSÁVEL À SAÚDE DA AUTORA.

DECISÃO IMPUGNADA QUE NÃO SE MOSTRA TERATOLÓGICA, CONTRÁRIA À LEI OU À PROVA DOS AUTOS.

SÚMULA Nº 59 DO TJRJ.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO (TJRJ.

Agravo de Instrumento 0084324-83.2021.8.19.0000.

Des(a).

GILBERTO CAMPISTA GUARINO - Julgamento: 15/09/2022 - DÉCIMA QUARTA CÂMARA CÍVEL). 37."Apelação cível.

Direito civil.

Ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória por danos morais.

Plano de Saúde.

Demora injustificada para análise de requerimento de cirurgia cardíaca.

Sentença de procedência em relação à operadora de plano de saúde - Apelante - e de improcedência em relação ao hospital - 2º Apelado.

Não acolhimento das alegações de ausência de ilicitude e de inexistência de recusa.

Relatório médico atestando a necessidade e urgência.

Inteligência do artigo 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998, com a redação dada pela Lei nº 11.935/2009, e do art. 3º da Resolução Normativa nº 259, da ANS, que torna obrigatório a autorização imediata nos casos de emergência.

Negativa que não pode ser imputada ao hospital.

Danos morais configurados.

Súmula 209 desta Corte.

Verba indenizatória fixada em sintonia com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

Recurso desprovido". (TJRJ.

Apelação Cível 0111391-88.2019.8.19.0001.

Des(a).

LUCIANO SABOIA RINALDI DE CARVALHO - Julgamento: 19/04/2022 - SÉTIMA CÂMARA CÍVEL). 38.Assim, há provas nos autos quanto ao defeito na prestação de serviço da Ré, pela demora excessiva na autorização do atendimento médico necessário para a cura da enfermidade da Autora, a despeito de ter recebido a solicitação de internação e haver norma legal determinando a autorização do procedimento. 39.Ultrapassada a questão de ter havido falha na prestação de serviço das Rés, passa-se à análise da questão relativa à reparação dos danos morais. 40.No tocante ao dano moral, os transtornos, angústia e aborrecimentos alegados pela Autora decorreram da falta de autorização da Ré para que a demandante fosse internada em um hospital para receber tratamento específico. 41.A demora da Ré em autorizar a realização da cirurgia causou angústia e apreensão na Autora, submetendo a consumidora a aborrecimento e transtorno além do normal, sobretudo porque, quando mais precisou dos serviços das demandadas, estas demoraram a conceder a autorização que deveria ser concedida em caráter de urgência. 42.Portanto, como se mostra irregular a demora na autorização para atendimento médico à Autora, não merece acolhida a tese de inexistência de dano moral, motivo pelo qual deve a Ré arcar com indenização pelo sofrimento psicológico que a paciente experimentou. 43.Assim, os fatos experimentados pela Autora caracterizam dano de natureza moral que devem ser compensados através de uma indenização, uma vez que não podem ser reparados. 44.E para isso, o julgador deve considerar alguns aspectos, dentre os quais se destacam as partes em juízo e a extensão e consequências da lesão, atentando que a finalidade da indenização é compensatória, aliado a um componente punitivo, sem olvidar da razoabilidade, já que a indenização não tem como escopo enriquecer ou empobrecer qualquer das partes do litígio. 45.Em razão disso, entendo razoável para a hipótese trazida aos autos fixar o valor da indenização R$ 5.000,00 (cinco mil reais), por não haver nos autos prova de que a lesão da Autora foi agravada pela demora da Ré em autorizar o tratamento médico. 46.Este é o entendimento do nosso egrégio Tribunal de Justiça, "in verbis": 47."CIVIL E CONSUMIDOR.

COBRANÇA.

PLANO DE SAÚDE.

DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGIDO.

URGÊNCIA.

PROCEDIMENTO NECESSÁRIO PARA EVITAR UM MAL MAIOR.

DANO MORAL.

REEMBOLSO.

I - CASO EM EXAME: 1.

Recurso interposto contra sentença de procedência do pedido.

II -QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 2.

A questão em discussão consiste em saber se cabe condenação da ré no reembolso do que a parte autora dispendeu e reparação moral em razão da demora demasiada da operadora do plano de saúde em autorizar a cirurgia e material necessário ao ato cirúrgico, obrigando a parte autora a arcar diretamente com os custos do procedimento.

III - RAZÕES DE DECIDIR: 3.

Negativa da operadora de plano de saúde na autorização de cirurgia e material indicados pelo médico assistente.

Pagamento direto pela paciente.

Sentença de procedência para condenar o a ré no reembolso do valor despendido com a cirurgia e o material necessário, incensurável. 4.

Dano moral inegável.

A demora demasiada da ré em autorizar o procedimento necessário ao tratamento da autora, pessoa idosa, contando com 90 anos de idade, portadora de neoplasia de ovário metástica, afronta a dignidade da pessoa humana, sendo passível de reparação moral.

Sum. 339, desta Corte: "a recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral." 5.

Valor arbitrado em sede singular, de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostrou-se justo e em conformidade com o princípio da razoabilidade e da proporcionalidade.

IV - DISPOSITIVO E TESE: 6.

Desprovimento do recurso.

Honorários recursais de 2%". (TJRJ.

Apelação. 0826961-94.2024.8.19.0002.

Des(a).

MARÍLIA DE CASTRO NEVES VIEIRA - Julgamento: 09/07/2025 - DECIMA QUINTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 20ª CÂMARA CÍVEL). 48.Posto isso, JULGO PROCEDENTE o pedido, para conceder e tornar definitiva a tutela de urgência requerida, determinando à Ré que autorize/custeie o procedimento cirúrgico de que a Autora necessita, conforme documentos de índices 157905583 e 157905578, no prazo de 15 dias a contar da intimação, sob pena de multa única no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), sem prejuízo da majoração da astreinte e da modificação da periodicidade da mesma, em caso de descumprimento da decisão. 49.Condenado a Ré a pagar à Autora o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, corrigido monetariamente pelo IPCA-E, a contar da data da sentença até o efetivo pagamento, e acrescido de juros legais de mora pelo índice do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do artigo 389 do Código Civil (artigo 406 parágrafo 1º do Código Civil), com capitalização simples, a contar da citação. 50.Em consequência, JULGO EXTINTO o processo, com resolução do mérito, com fulcro no art. 487, I, do NCPC. 51.Em razão da sucumbência recíproca, as despesas judiciais serão rateadas entre as partes, nos termos do art. 86 do CPC. 52.Nos termos da súmula 326 do STJ, a condenação ao pagamento de indenização por dano moral em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência recíproca.

Desta forma, condeno a Ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que arbitro em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, (sec)2º, I, II e III, do CPC. 53.Transitada em julgado a presente sentença, inexistindo custas pendentes de recolhimento e nada sendo requerido pelas partes, dê-se baixa e arquivem-se os autos. 54.Publique-se e intimem-se.

TERESÓPOLIS, 18 de agosto de 2025.

MARCIO OLMO CARDOSO Juiz Titular

1.

DEFIRO o pedido de gratuidade de justiça. 2.

Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por Myllena Câmara Anesi em face de UNIMED FERJ. (...)