17/01/2025 16:38

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para TRIBUNAL DE JUSTIÇA
17/01/2025 15:56

Expedição de Certidão.
16/01/2025 21:20

Juntada de Petição de contra-razões
23/12/2024 23:36

Juntada de Petição de petição
19/12/2024 00:17

Publicado Intimação em 19/12/2024.
19/12/2024 00:17

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 18/12/2024
17/12/2024 16:06

Expedição de Outros documentos.
17/12/2024 16:06

Expedição de Outros documentos.
17/12/2024 16:04

Ato ordinatório praticado
17/12/2024 16:01

Juntada de Petição de extrato de grerj
16/12/2024 17:03

Juntada de Petição de apelação
02/12/2024 11:24

Publicado Intimação em 28/11/2024.
02/12/2024 11:24

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 27/11/2024
27/11/2024 00:00

Intimação

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 46ª Vara Cível da Comarca da Capital Palácio da Justiça, Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 20020-903 SENTENÇA Processo: 0920318-34.2024.8.19.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: BEATRIZ CERQUEIRA CAMILO RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE TRIBUNAL DE JUSTIÇA COMARCA DA CAPITAL JUÍZO DE DIREITO DA 46ª VARA CÍVEL Processo nº. 0920318-34.2024.8.19.0001 SENTENÇA Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer, proposta por BEATRIZ CERQUEIRA CAMILO em face de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, alegando como causa de pedir, que é associada da empresa ré, e portadora da doença obesidade mórbida CID 10 E66.0, e teve como tratamento a cirurgia bariátrica de cobertura obrigatória pelos planos de saúde (art. 10, caput da Lei n.9.65/98/Resolução n. 465/2021 da ANS) e pelo Sistema Único de Saúde (Portaria nº 482, de 6 de março de 2017 do Ministério da Saúde).

Relata que em decorrência da bem-sucedida cirurgia emagreceu 42 quilos , e que a grande quantidade de sobra de pele derivada da cirurgia bariátrica afetou diversas regiões do corpo causando desconforto, constrangimento, doenças de pele, assaduras, atritos, cheiro ruim, deformidade e transtornos de natureza psicológica conforme descrevem os laudos médicos, os quais ressaltam a urgência do único tratamento para a retirada do excesso de pele que é a cirurgia plástica reparadora conforme artigos científicos e declarações médicas.

Aduz que as cirurgias reparadoras foram solicitadas pelo médico credenciado da ré, que autorizou somente a cirurgia de retirada do excesso de pele do abdome, negando as demais.

Requer seja deferida tutela de urgência, para determinar que a parte ré autorize e custeie integralmente a realização das cirurgias plásticas reparadoras conforme pedido de cirurgia da Dra.

Marisa Alves CRM 5244703-8, anexado a inicial, em 48 horas sob pena de aplicação de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais).

Requer a procedência do pedido para: a)Condenar a parte ré ao pagamento de indenização a título de danos morais em montante não inferior a R$ 10.000,00 (dez mil reais); b)Condenar a parte ré ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios arbitrados em 20% sobre a totalidade da condenação, inclusive da obrigação de fazer, REsp 1.738.737 c/c art. 20 do CPC.

Decisão (indexador 143393935), deferindo a tutela de urgência para determinar que a ré autorize a realização da cirurgia reparadora, custeando todos os materiais necessários ao ato, nos termos solicitados pelo médico assistente, à exceção de próteses mamárias que devem ser custeadas pela autora, em razão do caráter estético do material, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00.

A autora requereu a reconsideração da decisão que deferiu a tutela de urgência, para determinar que a ré também seja condenada a arcar com as próteses mamárias que são fundamentais para o tratamento reconstrutor da paciente (indexador 144744718).

Mantida a decisão (indexador 145370447).

Contestação (indexador 146171314), alegando que as solicitações cirúrgicas pleiteadas pela parte autora são de cunho estético, não havendo no procedimento qualquer urgência ou necessidade para manutenção da vida da autora.

Esclarece que de acordo com as condições gerais do contrato, estão excluídos de cobertura qualquer fornecimento de próteses para procedimentos estéticos, conforme cláusula 16.5.

Assevera que a junta médica opinou pela não realização do procedimento solicitado, por entender que ele não é pertinente.

Aduz que não é razoável impor às operadoras a cobertura de qualquer procedimento não previsto no contrato, e tal imposição violaria o princípio da mutualidade, bem como na quebra do equilíbrio econômico-financeiro do contrato de plano de saúde.

Sustenta que a tese que obriga as seguradoras a prestar serviços que não constam no contrato pelo simples fato do segurado custear devidamente o plano de saúde constitui exagerada e ilegítima proteção ao consumidor, que paga pelo seguro um prêmio calculado de acordo com os riscos descritos na apólice, sendo, portanto, prejudicial e oneroso o desembolso pela seguradora da quantia cuja cobertura foi expressamente excluída pela apólice.

Afirma que não existe nenhuma abusividade na conduta da ré em excluir determinados serviços da cobertura do plano contratado.

A seguradora ré, por óbvio, não agiu com má-fé, pelo contrário, as condições do contrato de plano de saúde pactuado entre as partes são claras e objetivas, não deixando nenhuma margem para dúvida.

Alega que ao contrário do consignado pela parte autora em sua petição inicial, o tratamento postulado nesta ação não está inserido no rol da ANS, tal como previsto na Resolução Normativa nº 465/2021, confirmando a inexistência de obrigação para o seu fornecimento pela SulAmérica.

Salienta que não pode ser obrigada a atuar fora dos termos estabelecidos no contrato de seguro, como busca a parte autora ao pleitear um procedimento cujo risco é expressamente excluído no contrato.

Tal imposição poderia prejudicar a integralidade do princípio de mutualidade do seguro.

Destaca que o procedimento solicitado não possui qualquer urgência ou emergência e foi recusado administrativamente após a realização da junta médica que optou pela desnecessidade no procedimento e dos materiais solicitados.

Requer a improcedência do pedido.

A autora informou que interpôs Agravo de Instrumento (indexador 147066849).

A parte ré requereu a juntada do comprovante acerca da obrigação de fazer determinada em liminar (indexador 147284447).

Mantida a decisão agravada (indexador 147726588).

Réplica (indexador 148312658).

Decisão de organização do processo (indexador 149117102).

A parte ré informou que não tem mais provas a produzir (indexador 150401314).

A autora requereu o julgamento antecipado da lide (indexador 151529646), vindo os autos a conclusão.

Este é o relatório.

Passo a decidir.

Inicialmente, verifica-se tratar-se de relação de consumo, devendo ser analisado à luz do Código de Defesa do Consumidor, cujo sistema contratual impõe a observância dos princípios básicos que o informam, em especial boa-fé objetiva, transparência e confiança.

Sendo certo que tais princípios prevalecem independentemente da vontade dos contratantes.

Caracteriza-se o presente contrato como sendo de adesão, cuja tutela ao consumidor é ostensiva, face à sua condição de vulnerabilidade.

Por tal razão, o artigo 47 do CDC permite ao julgador fazer uma interpretação do contrato, e de todos os seus desdobramentos, mais favoráveis ao consumidor.

Indiscutivelmente, contratos como o presente, dizem respeito ao bem jurídico de maior relevância para o consumidor, qual seja, a saúde, pressuposto natural da existência do próprio indivíduo, que inclusive encontra proteção em sede constitucional.

Ademais, trata-se de contrato de trato sucessivo, cujas obrigações e deveres se renovam mês a mês, justificando-se mais ainda a aplicação imediata de normas que disciplinam matéria de ordem pública.

Analisando a prova, verifica-se no laudo médico (indexador 143008540), que a autora foi submetida a cirurgia bariátrica em 27/08/2022, com grande perda ponderal e desenvolvimento de flacidez excessiva, a qual, com frequência, evolui com assaduras e alterações da pigmentação da pele, dificuldade em realizar higiene e asseio, lipodistrofia em região braquial, lipodistrofia em região dorsal e lombar e hérnia umbilical, razão pela qual o médico que a assiste decidiu pela necessidade das cirurgias reparadoras, sendo que a parte ré não autorizou o procedimento Ao analisar o Tema 1.069, da sistemática dos recursos repetitivos, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) fixou por unanimidade, duas teses sobre a obrigatoriedade de custeio, pelos planos de saúde, de operações plásticas após a realização da cirurgia bariátrica.

Na primeira tese, o colegiado definiu que é de cobertura obrigatória pelos planos a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico após a cirurgia bariátrica, visto ser parte do tratamento da obesidade mórbida.

A segunda tese estabelece que, havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada após a bariátrica, a operadora do plano pode se utilizar do procedimento da junta médica formada, para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

Deve-se ressaltar que a junta médica não tem o condão de tolher o direito de ação do consumidor, o que, aliás, é garantia constitucional nos termos do artigo 5º, inciso XXXV, da Constituição Federal, que dispõe que "a lei não excluirá da apreciação do Poder Judiciário lesão ou ameaça a direito".

Neste contexto, ainda que não haja previsão específica de tal procedimento no contrato ou no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde), a restrição de cobertura pelo plano de saúde não pode ser tal que deixe de observar os princípios inerentes às relações de consumo ou descumpra obrigações fundamentais relativas à própria natureza do contrato, já que faz parte das legítimas expectativas do cidadão que mantém contrato de prestação de serviços de plano de assistência médica que o mesmo venha a receber todo o amparo necessário à recuperação de sua saúde.

Impende mencionar que com a publicação da Lei nº.14.454/2022 no Diário Oficial da União de quarta-feira, dia 21/09/2022, as operadoras de assistência à saúde poderão ser obrigadas a oferecer cobertura de exames ou tratamentos que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, editado pela ANS.

Nesse diapasão, os tratamentos fora dessa lista deverão ser aceitos desde que cumpram uma das condicionantes: ter eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ter recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec); ou ter recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional.

Ocorre que a ré não trouxe aos autos relatório de sua junta medica informando as razões técnicas da negativa do procedimento.

Ademais, verifica-se que a declaração médica firmada pelo médico que acompanha a autora configura documento apto a demonstrar a real natureza de urgência e emergência do caso, razão pela qual, conclui-se que houve por parte do réu omissão, a qual se configura como abusiva frente à situação de necessidade pela qual passa a autora, devendo o réu, portanto, responsabilizar-se pelo procedimento de que necessita a autora Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE O PEDIDO para ratificar e tornar definitiva a decisão que antecipou os efeitos da tutela, nos termos do art.487,I, do CPC Condeno a ré ao pagamento da quantia de R$10.000,00 (dez mil reais), a titulo de danos morais, devidamente corrigida a contar da publicação da sentença, e acrescida de juros a contar da citação.

Custas e honorários, estes fixados em 10% do valor da condenação a serem suportados pela parte ré.

Após o trânsito em julgado, dê-se baixa e arquivem-se, ficando as partes cientes, na forma do artigo 229-A da CNCGJ.

P.R.I.

Rio de Janeiro, 26 de novembro de 2024.

ANA PAULA PONTES CARDOSO Juíza de Direito
26/11/2024 17:59

Expedição de Outros documentos.
26/11/2024 17:59

Julgado procedente o pedido
22/10/2024 15:09

Conclusos para julgamento
22/10/2024 14:08

Juntada de Petição de petição
16/10/2024 16:07

Juntada de Petição de petição
14/10/2024 00:05

Publicado Intimação em 14/10/2024.
13/10/2024 00:02

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 11/10/2024
10/10/2024 18:19

Expedição de Outros documentos.
10/10/2024 18:19

Outras Decisões
09/10/2024 16:11

Conclusos ao Juiz
08/10/2024 08:43

Ato ordinatório praticado
07/10/2024 14:07

Juntada de Petição de petição
07/10/2024 00:04

Publicado Intimação em 07/10/2024.
05/10/2024 00:03

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 04/10/2024
03/10/2024 19:04

Expedição de Outros documentos.
03/10/2024 19:04

Proferido despacho de mero expediente
02/10/2024 13:16

Conclusos ao Juiz
02/10/2024 13:16

Ato ordinatório praticado
01/10/2024 16:26

Juntada de Petição de petição
30/09/2024 20:07

Juntada de Petição de petição
30/09/2024 14:30

Expedição de Outros documentos.
30/09/2024 14:23

Ato ordinatório praticado
25/09/2024 21:57

Juntada de Petição de contestação
25/09/2024 00:04

Publicado Intimação em 25/09/2024.
25/09/2024 00:04

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 24/09/2024
23/09/2024 19:57

Expedição de Outros documentos.
23/09/2024 19:57

Proferido despacho de mero expediente
20/09/2024 16:34

Conclusos ao Juiz
19/09/2024 08:40

Juntada de Petição de petição
16/09/2024 14:30

Juntada de Petição de habilitação nos autos
16/09/2024 00:03

Publicado Intimação em 16/09/2024.
15/09/2024 00:02

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 13/09/2024
13/09/2024 14:01

Juntada de Petição de diligência
12/09/2024 17:06

Expedição de Mandado.
12/09/2024 16:16

Expedição de Outros documentos.
12/09/2024 16:16

Concedida a Antecipação de tutela
11/09/2024 15:34

Conclusos ao Juiz
11/09/2024 13:36

Expedição de Certidão.
11/09/2024 08:02

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
11/09/2024

Ultima Atualização
17/12/2024

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Ato Ordinatório • Arquivo

Sentença • Arquivo

Decisão • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Despacho • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Despacho • Arquivo

Decisão • Arquivo

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