TJRJ - 0159552-90.2023.8.19.0001

*** SECRETARIA DA 3ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 18ª CÂMARA CÍVEL) *** ------------------------- DECISÃO ------------------------- - APELAÇÃO 0159552-90.2023.8.19.0001 Assunto: Interpretação / Revisão de Contrato / Responsabilidade do Fornecedor / DIREITO DO CONSUMIDOR Origem: CAPITAL 10 VARA CIVEL Ação: 0159552-90.2023.8.19.0001 Protocolo: 3204/2025.00540123 APELANTE: VISION MED ASSISTENCIA MEDICA LTDA ADVOGADO: JAYME MOREIRA DE LUNA NETO OAB/RJ-067644 APELADO: MARIA ALICE PIRES DA SILVA REP/P/S/MÃE ALESSANDRA PRISCILLA PIRES NUNES DE MATOS ADVOGADO: TEREZA CRISTINA PIRES RODRIGUEZ LAMELA DA CAMARA OAB/RJ-124071 Relator: DES.

LUIZ FERNANDO PINTO Funciona: Ministério Público DECISÃO: Apelação Cível nº 0159552-90.2023.8.19.0001 Apelante: Vision Med Assistência Médica LTDA Apelados: Maria Alice Pires da Silva Relator: Desembargador Luiz Fernando de Andrade Pinto JULGAMENTO MONOCRÁTICO DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE INTERNAÇÃO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA SOB ALEGADA CARÊNCIA CONTRATUAL.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA RECONHECIDA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO DESPROVIDO. 1.

Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais ajuizada por menor absolutamente incapaz, representada por sua responsável legal, em face de operadora de plano de saúde.

A parte autora alegou ser beneficiária de plano desde agosto de 2023 e que, diante de quadro clínico grave, teve indicada a internação hospitalar de urgência, a qual foi negada pela operadora sob o argumento de carência contratual.

Pleiteou tutela de urgência para garantir a internação e a condenação da ré por danos morais.

A sentença julgou procedente o pedido, confirmando a tutela anteriormente concedida e fixando indenização por danos morais em R$ 10.000,00.

A ré interpôs apelação alegando ausência de urgência e legitimidade da negativa de cobertura, bem como a inexistência de dano moral. 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de internação hospitalar com base em cláusula de carência contratual, mesmo diante de situação emergencial; (ii) estabelecer se a negativa indevida enseja reparação por danos morais. 3.

O Código de Defesa do Consumidor é aplicável à relação jurídica entre beneficiário e operadora de plano de saúde, caracterizando-se a hipossuficiência do consumidor e a incidência dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. 4.

A negativa de cobertura por suposta ausência de urgência contraria a declaração expressa do médico assistente, que atestou quadro clínico grave e necessidade de internação imediata para estabilização hemodinâmica, configurando situação de emergência nos termos do art. 35-C, I, da Lei 9.656/98. 5. É obrigatória a cobertura de atendimento emergencial mesmo dentro do período de carência, nos termos do art. 12, V, c, da mesma lei, bastando o decurso de 24 horas de vigência do contrato. 6.

A recusa injustificada de cobertura em situação emergencial representa falha na prestação do serviço, sendo abusiva a cláusula contratual que impeça o acesso à saúde em tais hipóteses, conforme enunciado 302 da súmula do STJ e entendimento consolidado na jurisprudência do TJRJ (súmulas 211, 339 e 343). 7.

O dano moral in re ipsa decorre da indevida recusa de cobertura em momento de extrema vulnerabilidade, atingindo direitos da personalidade e a legítima expectativa do consumidor quanto à prestação adequada do serviço contratado. 8.

O valor fixado a título de indenização por danos morais em R$ 10.000,00 encontra respaldo na jurisprudência da Corte em casos análogos e observa os critérios da proporcionalidade e razoabilidade. 9.

Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O Tem-se ação de conhecimento pelo rito comum que versa a seguinte causa de pedir e pedidos: "MARIA ALICE PIRES DA SILVA, menor absolutamente incapaz e devidamente representada, ajuizou ação em face de VISION MED ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA (GOLDEN CROSS), alegando, como causa de pedir, que é beneficiária de contrato de assistência à saúde junto ao plano GOLDEN CROSS desde 14 de agosto de 2023.

Afirma que precisou de atendimento de emergência no Hospital PRONTOBABY, onde foi recomendada a sua internação devido à gravidade de seu quadro de saúde.

No entanto, afirma que a operadora ré teria negado a cobertura de internação por período superior a 12 horas, alegando que ainda estava em curso o prazo de carência do plano, conduta que seria abusiva por se tratar de atendimento de emergência.

Postula-se, portanto, a concessão de tutela provisória de urgência para que seja determinada a cobertura de internação da parte autora junto ao Hospital Prontobaby Hospital da Criança Ltda, sob pena de multa de preceito cominatório.

Pede, ainda, reparação por danos morais." A sentença, em índex 256, deu pela procedência do pedido.

Eis o seu dispositivo: "Pelo exposto, JULGO PROCEDENTE O PEDIDO para confirmar a decisão de antecipação dos efeitos da tutela, fls. 37/38, e condenar a parte ré em R$ 10.000,00 (dez mil reais) por danos morais, acrescidos de juros legais contados da citação, e de atualização monetária a partir desta sentença.

Despesas processuais e honorários advocatícios pela parte ré, estes arbitrados em 20% sobre a condenação, sendo extinto o processo com resolução do mérito, na forma do artigo 487, I, do mesmo diploma legal.

Após o trânsito em julgado, dê-se baixa e arquivem-se.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se." Apelo interposto pela ré Vision Med em índex 270.

Alega, em apertada síntese, que a sentença merece reforma, eis que não houve descumprimento contratual, pois a beneficiária encontrava-se em período de carência sem direito à redução, e que o caso não se enquadrava nas hipóteses legais de urgência ou emergência.

Afirma, ainda, inexistirem danos morais, por não haver ilicitude ou violação de direito da personalidade, pleiteando a improcedência da ação ou, alternativamente, a redução de eventual condenação indenizatória.

Contrarrazões em índex 296, pugnando pela manutenção da sentença. É o relatório.

Decido.

Conheço do recurso, eis que presentes os seus requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade.

De saída, refira-se que a relação articulada entre as partes é colhida pelo microssistema do Código de Defesa do Consumidor.

Verificam-se, no caso concreto e à luz da teoria finalista, todos os requisitos objetivos e subjetivos que qualificam as figuras dos artigos 2º e 3º da Lei 8078/90.

Trata-se de ação ajuizada por beneficiária que, oriunda do plano SulAmérica, precisou de atendimento emergencial pediátrico em razão de quadro grave de desidratação.

A internação foi inicialmente negada pela operadora ré, sob alegação de ausência de urgência e de carência contratual, ainda que a criança apresentasse sintomas graves.

Após reanálise e negativa reiterada, a beneficiária obteve tutela judicial determinando a autorização da internação, posteriormente cumprida pela operadora.

Recorre a ré alegando que não houve descumprimento contratual, pois a beneficiária estava em período de carência e sem direito à redução.

Recurso que não merece prosperar.

A negativa de cobertura para internação superior a 12 horas foi fundamentada na alegação de que a situação apresentada não configuraria urgência ou emergência.

No entanto, cabe ao médico assistente, e não à operadora, a avaliação da gravidade do quadro e da necessidade de continuidade do tratamento, salvo se houver prova robusta em sentido contrário.

No caso, o relatório médico constante dos autos (índex 34) é claro ao informar que a paciente, em atendimento de emergência, necessitava de internação em enfermaria para hidratação e estabilização hemodinâmica, sob risco de agravamento clínico severo, podendo inclusive evoluir para comprometimentos graves à saúde e até óbito.

A Lei 9656/98, em seu art. 35-C, dispõe que é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.

III - de planejamento familiar.

Outrossim, dispõe o art. 12 da Lei 9656/98 que os contratos de plano de saúde, quando fixar períodos de carência, deverá respeitar o prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.

O mesmo artigo 12, inciso II, dispõe que quando o plano incluir internação hospitalar deverá cobrir o custeio de no mínimo: a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro; f) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos; g)cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar.

Consigne-se que o enunciado da súmula nº 211 do TJRJ dispõe que "Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização." Outrossim, dispõe o art. 3º, inciso XIV, da Resolução nº 259/2011 da ANS que a operadora deverá garantir o atendimento integral imediato das coberturas em caso de urgência e emergência.

No presente caso, a parte autora comprovou que é consumidora dos serviços prestados pela parte ré, o adimplemento das mensalidades e a negativa da parte ré em proceder à internação da parte autora, sob o argumento de que o serviço solicitado se encontra em carência.

In casu, restou demonstrado que o quadro de saúde do menor se enquadra no conceito de emergência.

Nesse sentido, inexiste razão para não autorização da solicitação da médica assistente, sendo certo que a demora ou o seu não atendimento colocará em risco à saúde da parte autora e até a sua vida.

Oportuno lembrar que, em razão do caráter cogente do Código de Defesa do Consumidor e da presumida vulnerabilidade dos consumidores, as cláusulas limitativas ou obstativas das obrigações assumidas pelas seguradoras de saúde devem ser interpretadas à luz da boa-fé objetiva e da maneira mais favorável ao consumidor, em consonância com o art. 47, da Lei 8078/801.

Assim, é abusiva, e nula de pleno direito, a cláusula do contrato pactuado entre as partes, que limita a assistência e o tratamento do consumidor, lesando-o e pondo em risco o basilar direito constitucionalmente garantido à vida e à saúde, conforme enunciado 302 da súmula do STJ, in verbis: Enunciado sumular 302, STJ: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado".

Portanto, não cabe à ré, contrariando indicação médica, criar óbice ao tratamento adequado àqueles que aderem aos seus serviços, principalmente se considerarmos que, conforme declaração médica já apresentada, a autora se encontrava em situação de emergência.

Tais situações vêm somente confirmar a narrativa autoral, tornando verossímil a sucessão dos fatos, à luz do que prescreve o art. 373, I, do Código de Processo Civil.

Dessa forma, certo é que a parte ré não se desincumbiu do seu ônus de provar qualquer fato extintivo, modificativo ou impeditivo do direito do consumidor, nos termos do artigo 14, §3º, do CDC, não logrando êxito em demonstrar que teria ocorrido fato exclusivo de terceiro, caso fortuito ou força maior, o que excluiria o nexo de causalidade e, consequentemente, o dever de indenizar. É evidente que a conduta do Plano de Saúde atenta contra o objetivo principal do pacto de assistência técnica firmado entre as partes, vez que o beneficiário, adimplente, detém da legítima expectativa de uma contraprestação eficiente nos momentos de necessidade e fragilidade.

Diante da própria natureza do contrato e de sua função social, vislumbra-se que a atitude da ré em negar a cobertura não é razoável, tendo o condão de representar ofensa aos princípios típicos das relações contratuais, como a boa-fé, equidade e proporcionalidade.

Restou, pois, notória a falha na prestação de serviços, a ensejar a responsabilização da operadora, principalmente, quando o usuário é obrigado a postular judicialmente a concessão do serviço contratualmente previsto, como no caso em tela.

A demora, em uma emergência, conforme verifica na hipótese dos autos, equivale a uma recusa de atendimento, na medida em que a paciente fica exposta a alto risco de agravamento de sua saúde.

Nesse quadro, inequívoca a ocorrência de dano moral.

Não se pode negar que a injustificável negativa do plano de saúde em momento tão angustiante da vida atinge agudamente bens da personalidade.

O sentimento de frustração de uma expectativa de segurança passa a conviver com o de desamparo material. À situação retratada incide a inteligência do enunciado sumular nº 339 do TJRJ: Enunciado sumular Nº. 339: A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral.

Pois bem.

Observados estes parâmetros, cumpre atribuir quilate ao prejuízo de ordem imaterial.

Como cediço, ao monetizar o sofrimento da vítima, o julgador deve levar em consideração vários critérios, em um mister sistemático que passa pela aferição do que vem consignando a jurisprudência e do sopesamento das peculiaridades do caso concreto.

Aliás, esse paradigma é encampado no Colendo Superior Tribunal de Justiça, conhecido por método bifásico.

Diante disso, verifica-se que o importe conferido pelo Juízo a quo de R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se em consonância com o que vem sendo adotado por este Eg.

TJRJ em hipóteses congêneres, não merecendo, portanto, qualquer redução.

A corroborar: APELAÇÃO CÍVEL.

CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAÇÃO.

CARÊNCIA.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL.

IRRESIGNAÇÃO DA RÉ.

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE ATENDIMENTO NOS CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA PREVISTA NO ART. 35-C DA LEI 9.656/98.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CARACTERIZADA NOS AUTOS PELA INDICAÇÃO MÉDICA DE INTERNAÇÃO DE MENOR DE CINCO MESES DE IDADE EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA.

RELATIVIZAÇÃO DA CLÁUSULA DE CARÊNCIA CONTRATUAL NOS CASOS EMERGENCIAIS QUE IMPLIQUEM EM RISCO DE VIDA OU LESÕES IRREPARÁVEIS AO PACIENTE.

PRECEDENTES DO STJ.

RECUSA INJUSTIFICADA.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

DANO MORAL IN RE IPSA.

INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 209 E 339 DESTE TJ.

QUANTUM INDENIZATÓRIO CORRETAMENTE FIXADO EM R$15.000,00 (QUINZE MIL REAIS), VALOR QUE CONSIDERA OS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE, E AS PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO.

SÚMULA 343 DESTA CORTE.

PRECEDENTES DESTA CÂMARA.

RECURSO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. (0049001-19.2018.8.19.0001 - APELAÇÃO -Ementa sem formatação -1ª Ementa -Des(a).

ALEXANDRE EDUARDO SCISINIO - Julgamento: 26/08/2021 - VIGÉSIMA CÂMARA CÍVEL) ............................................................

APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

CLAÚSULA DE COPARTICIPAÇÃO PARA TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO A PARTIR DO 31º DIA DE INTERNAÇÃO.

TEMA 1.032 EM SEDE DE RECURSOS REPETITIVOS EXIGE COMPROVAÇÃO DE EXPRESSA INFORMAÇÃO DO CONSUMIDOR PARA QUE NÃO SEJA REFERIDA CLÁUSULA CONSIDERADA ABUSIVA.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. 1.Apelo da parte ré contra a sentença que julgou procedente os pedidos e a condenou ao pagamento de indenização por dano moral, no valor de R$10.000,00, a ser corrigido pelos índices oficiais da Corregedoria de Justiça, desde a sentença, e acrescido dos juros moratórios de 1% ao mês, desde a data da citação, bem como a pagar as despesas processuais e horários sucumbenciais de 20% sobre o valor da condenação, ao argumento de falha na prestação do serviço por recusa na solicitação de internação feita pela autora.

Manutenção da sentença. 2.

Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro.

Tese firmada pelo E.STJ no julgamento dos REsp 1.809.486/SP e REsp 1.755.866/SP (Tema 1.032). 3.

Distinção (distinguishing) entre a hipótese dos autos e o Tema 1.032.

Deixou a apelante de comprovar que a apelada foi informada acerca da existência da cláusula de coparticipação de 50% do valor das despesas, a partir do 31º dia de internação.

Violação ao direito de informação à consumidora (art. 6º, III, do CDC). 4.Dano moral configurado e fixado pelo juízo a quo na importância de R$10.000,00, que atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Enunciado n. 343 da súmula de Jurisprudência desta Corte Estadual. 5.Desprovimento do apelo. (0009815-81.2017.8.19.0208 - APELAÇÃO -Ementa sem formatação -1ª Ementa -Des(a).

HELDA LIMA MEIRELES - Julgamento: 31/05/2021 - TERCEIRA CÂMARA CÍVEL) ........................................................

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA.

RECUSA DE AUTORIZAÇÃO, SOB ALEGAÇÃO DE EXISTÊNCIA DE PRAZO DE CARÊNCIA.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL DOS PEDIDOS INICIAIS.

IRRESIGANAÇÃO DA PARTE RÉ. 1.

Necessária internação do autor em CTI, como urgência do tratamento, portanto, essencial e indispensável à recuperação da saúde do autor, ora apelado, e à manutenção de sua vida, direitos estes fundamentais, corolários da dignidade da pessoa humana. 2.

Em casos em que se faz necessário atendimento emergencial ao beneficiário do plano de saúde, a carência que se impõe é de 24h (vinte e quatro horas), conforme dispõe o art. 12, inciso V, alínea ¿c¿, da Lei nº. 9.596/98. 3.

Obrigatoriedade de atendimento em caso de emergência ou urgência conforme previsão do art. 35-C da Lei nº. 9.596/98. 4.

Danos morais configurados.

Súmula 337 desta Corte.

Valor bem arbitrado em R$ 10.000,00 (dez mil reais). 5.

Modificação do termo inicial dos juros que devem ser contados da citação dada a relação contratual.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (0044619-32.2019.8.19.0038 - APELAÇÃO -Ementa sem formatação -1ª Ementa -Des(a).

FERNANDO CERQUEIRA CHAGAS - Julgamento: 27/05/2021 - DÉCIMA PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL) Ademais, é cediço que os danos morais arbitrados pelo Juízo de origem só poderão ser alterados mediante demonstração de ostensiva desproporcionalidade. É o que pontua a inteligência da Súmula nº 343, da Jurisprudência Predominante desta Eg.

Corte: Súmula nº 343 do TJRJ: "A verba indenizatória do dano moral somente será modificada se não atendidos pela sentença os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade na fixação do valor da condenação" Ante o exposto, DECIDO pelo CONHECIMENTO e DESPROVIMENTO do recurso.

Face à sucumbência em sede recursal, condeno a apelante ao pagamento de honorários recursais, que majoro em 2% (dois por cento) sobre o valor da condenação, a ser acrescido ao arbitrado na sentença.

Rio de Janeiro, 2 de julho de 2025.

Desembargador LUIZ FERNANDO DE ANDRADE PINTO Relator Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Terceira Câmara de Direito Privado AC. n.º 0159552-90.2023.8.19.0001 (7)

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LUIZ FERNANDO PINTO Funciona: Ministério Público