04/09/2025 10:59

Redistribuição
04/09/2025 10:59

Remessa
01/08/2025 11:38

Petição
01/08/2025 11:38

Evolução de Classe Processual
01/08/2025 11:38

Trânsito em julgado
10/07/2025 00:00

Intimação

I.

RELATÓRIO: LOUISE LEMELLE TORRES COSTA propôs ação em face de SUL AMERICA COMPANHIA NACIONAL DE SEGUROS em que requer autorização, e custeio, de procedimento cirúrgico e compensação por dano moral.

E, ao abono de sua pretensão, afirma que firmou contrato com a parte ré, aderindo a seguro saúde, encontrando-se adimplente.

Diz que, em primeiro momento, submeteu-se a cirurgia bariátrica, sendo necessário submeter-se, agora, a outros procedimentos cirúrgicos, em específico, dermolipectomia e reconstrução mamária bilateral, o que foi recusado pela operadora ré, ao argumento de exclusão contratual.

Acompanham a petição inicial os documentos de fls. 26/43 dos autos.

Emenda substitutiva à petição inicial, recebida pelo Juízo (fls. 92/98), afirmando a parte autora que a parte ré autorizou o procedimento.

Contudo, não efetuou o reembolso de despesas com a equipe médica, conforme tabela, por ela, fornecida.

Esclarece que, em que pese a operadora ré ter, previamente, autorizado o reembolso da cirurgia reparadora, no valor de R$20.098,26,o reembolso deu-se, somente, em parte, existindo saldo a adimplir, no valor de R$3.873,75.Enfim, requer o pagamento do saldo e compensação por dano moral.

Citada, a parte ré apresentou contestação de fls. 112-135 dos autos.

No mérito, requer a improcedência do pedido ao argumento de que, a Autora sempre teve ciência de que seu contrato não prevê o reembolso integral de despesas médicas oriundas de profissionais não pertencentes a rede referenciada, e que nessas hipóteses o reembolso será efetuado conforme a tabela de honorários do contrato .

Enfim, sustenta que os reembolsos foram devidamente realizados nos limites contratuais dispostos.

Decisão saneadora de fls. 334-335 dos autos.

Laudo pericial a fls. 415-438, sobre o qual se manifestaram parte ré e parte autora, a fls.454-455 e fls.465-469, respectivamente.

II.

FUNDAMENTOS: Trata-se de ação em que a parte autora requer a complementação do reembolso referente à cirurgia reparadora, autorizada pela parte ré e, compensação por dano moral.

E, ao abono de sua pretensão, alega que realizou cirurgia reparadora de mama pós-bariátrica, ambas autorizadas pela parte ré.

Contudo, afirma que, em que pese a operadora ré tenha, previamente, autorizado o reembolso da cirurgia reparadora, no valor de R$20.098,26, contudo, a quantia não foi paga integralmente, de modo que restou um saldo remanescente de R$3.873,75, cujo reembolso permanece pendente, devendo a parte ré ressarci-lo.

Contesta a parte ré, requerendo a improcedência do pedido.

No mérito, se impõe destacar que a relação jurídica objeto da presente demanda é de consumo, uma vez que a parte autora - que é consumidora - encontra-se abarcada pelo conceito normativo positivado nos artigos 2o c/c 17 c/c 29 do CODECON e, igualmente, a parte ré - que é fornecedora - enquadra-se ao conceito do artigo 3o do referido diploma legal.

Por essa razão, cabe a inteira aplicação das normas previstas no CODECON, que positiva, em atenção à vulnerabilidade presumida da parte consumidora, verdadeiro núcleo de regras e princípios protetores dos seus direitos, no qual se destacam parâmetros específicos para aferição da legalidade do comportamento do fornecedor no mercado, critérios para identificação da validade da adesão do consumidor a cláusulas contratuais predispostas, a existência de deveres conexos cogentes e, ainda, a natureza objetiva da responsabilidade civil do fornecedor.

Em que pese a premissa estabelecida, consideradas as alegações veiculadas pela parte autora em sua petição inicial, bem como o acervo probatório existente nos autos e a defesa apresentada pela parte ré, entendo que o pedido deduzido é improcedente.

Com efeito, é evidente a recusa, pela operadora ré, ao ressarcimento dos valores remanescentes.

Contudo, impossível reputá-la ilícita.

Sabe-se, (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador .

Essa a tese fixada nos autos do RESp nº. 1.870.834/SP e no RESp nº. 1.872.321/SP, ambos sob relatoria do Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, afetado ao rito dos recursos repetitivos pela Segunda Seção do C.

Superior Tribunal de Justiça, Tema nº. 1.069, com julgamento em 13/09/2023 e trânsito em julgado em 22/02/2024.

Enfim, a cirurgia plástica, para retirada do excesso de tecido epitelial, posterior ao procedimento bariátrico, constitui etapa do tratamento da obesidade mórbida e tem caráter reparador , na forma do verbete sumular n. 258 deste E.

TJERJ.

Em laudo, porém, o Sr.

Perito afirmou: (...) Fato é que o documento médico apresentado em fl.36 indica o procedimento de reconstrução de mama, procedimento esse para beneficiários com diagnóstico firmado de câncer de mama, não preenchendo assim os critérios estabelecidos para a solicitação para a autora.

Não instruí ainda com fotos, a fim de demonstrar a necessidade dos procedimentos em caráter reparador no caso da autora.

Considerando os documentos médicos apresentados, resta evidente que a paciente não preenche os critérios estabelecidos para a solicitação de Reconstrução de mama com retalhos cutâneos regionais e/ou musculares.

O relatório médico constante, em fl.36, não se presta a essa demonstração porque apenas refere que a paciente apresenta excedente cutâneo em mamas com necessidade de cirurgia reparadora local em virtude de perda constitucional das mamas.

Posto isso, o tratamento proposto de reconstrução de mama NÃO é o indicado para a correção das alterações mamárias descritas no relatório médico em fl.36.

Diante do exposto, pode-se afirmar, após análise de todas as premissas técnicas e regulatórias para a avaliação do caso, que a recusa do plano de saúde ora Réu em autorizar a cobertura dos tratamentos prescritos para a região mamária à autora é devida, não restando provado assim que o procedimento de cirurgia plástica era de caráter reparador .

Então, embora autorizado voluntariamente pela parte ré, certo é que, no caso, o laudo afirmou que os procedimentos cirúrgicos prescritos à parte autora não são complementares ao tratamento inicial.

Esclarece que são para cobertura obrigatória pelos planos de saúde em caso de câncer de mama , nada havendo a demonstrar que tenha sido o caso da parte autora.

Em verdade, o diagnóstico não consta do relato inicial, tampouco de qualquer documento médico acostado pela parte autora.

O Perito afirmou, em laudo, o seguinte: O procedimento de reconstrução da mama requerido pelo médico assistente é para casos de câncer de mama.

De acordo com o relatório médico, trata-se de uma paciente pós bariátrica sem descrição de comprometimento funcional das mamas, fl.36 . É, por tudo, impossível reputar ilegítima a recusa informada, inicialmente, pela parte ré.

Estende-se a problemática a circunstância outra.

Diz a parte autora que o procedimento, a despeito do fato, foi autorizado pela parte ré.

Entretanto, a parte ré não efetuou o reembolso de despesas com a equipe médica, conforme tabela, por ela, fornecida.

Contudo, também nesse ponto, não assiste razão à parte autora.

O e-mail encaminhado pela parte ré ressalva, de forma textual, que o valor informado constitui-se prévia, Segue o texto: a prévia de reembolso tem caráter meramente informativo e tem como objetivo tão somente informar sobre os valores passíveis de reembolso com base no orçamento enviado pelo médico.

Este documento não indica autorização para a realização do procedimento.

O pagamento do reembolso estará vinculado à análise técnica dos relatórios e laudos apresentados assim como às condições gerais de seu plano na data da efetiva realização do procedimento, tais como: carência, cobertura parcial temporária, inadimplência, exclusões contratuais . É preciso dizer que a equipe médica não era credenciada à rede da parte ré, e o reembolso, nesse caso, deve dar-se nos limites do contrato.

O ponto foi apreciado pelo Sr.

Perito, que concluiu pela correção do valor reembolsado.

Consta do laudo, o seguinte: Não obstante, a autora refere que o pagamento pelo Réu do reembolso das despesas efetuadas de procedimentos autorizados foi menor que a prévia de reembolso sob o código de identificação nº 88888461954440016, fl. 81; Pode-se identificar que o código referente ao tratamento cirúrgico de bridas constrictivas (TUSS 30101824), constante em validação prévia de procedimento, fl. 85, está relacionado a casos de queimaduras, sendo, portanto, devido o valor reembolsado de R$ 16.221,51, descontado o valor do código TUSS acima referido .

Entendo, por tudo, inexistir ilícito oponível à parte ré.

III.

DISPOSITIVO: Em face do exposto, JULGO IMPROCEDENTE O PEDIDO, na forma do artigo 487, inciso I do Código de Processo Civil.

Custas pela parte autora.

Fixo os honorários advocatícios em favor do patrono do réu em R$ 3.000,00, na forma do artigo 85, parágrafo 8º do CPC, considerando que o valor da causa, por inestimável, excessivo ou diminuto, não se presta a justa base de incidência de percentual a esse título.

Observe-se, havendo gratuidade de justiça deferida ao sucumbente, a regra do artigo 98, parágrafo 3º do Código de Processo Civil.

Publique-se, registre-se e intimem-se.

Cientifique-se o Ministério Público, se for o caso.

Após, cumprida, dê-se baixa e arquivem-se os autos.
30/04/2025 11:46

Conclusão
02/04/2025 14:03

Remessa
27/03/2025 00:00

Intimação

Remetam-se os autos ao Grupo de Sentenças.
13/03/2025 12:19

Conclusão
13/03/2025 12:19

Proferido despacho de mero expediente
13/03/2025 12:19

Ato ordinatório praticado
23/01/2025 13:35

Juntada de petição
08/01/2025 00:00

Intimação

1- Considerando a ausência de impugnação das partes, homologo o laudo pericial de fls. 415. /r/r/n/n 2 - Às partes, em alegações finais.
27/11/2024 17:10

Conclusão
27/11/2024 17:10

Outras Decisões
27/11/2024 17:09

Ato ordinatório praticado
15/10/2024 17:58

Juntada de petição
23/09/2024 20:30

Expedida/certificada a intimação eletrônica
21/08/2024 11:38

Proferido despacho de mero expediente
21/08/2024 11:38

Conclusão
21/08/2024 11:37

Ato ordinatório praticado
04/07/2024 16:49

Juntada de petição
12/06/2024 16:53

Ato ordinatório praticado
12/06/2024 14:09

Juntada de petição
12/06/2024 11:14

Expedida/certificada a intimação eletrônica
11/06/2024 20:05

Conclusão
11/06/2024 20:05

Outras Decisões
11/06/2024 15:23

Juntada de petição
10/06/2024 15:56

Juntada de petição
10/06/2024 14:19

Juntada de petição
06/06/2024 15:48

Expedida/certificada a intimação eletrônica
05/06/2024 14:31

Proferido despacho de mero expediente
05/06/2024 14:31

Conclusão
04/06/2024 12:16

Juntada de petição
24/05/2024 13:54

Expedida/certificada a intimação eletrônica
24/05/2024 13:53

Ato ordinatório praticado
24/05/2024 13:40

Juntada de petição
23/05/2024 12:59

Expedida/certificada a intimação eletrônica
03/04/2024 13:21

Expedida/certificada a intimação eletrônica
03/04/2024 13:20

Ato ordinatório praticado
21/02/2024 08:17

Juntada de petição
15/02/2024 17:45

Expedição de documento
08/02/2024 13:47

Expedida/certificada a intimação eletrônica
08/02/2024 09:48

Conclusão
08/02/2024 09:48

Outras Decisões
07/02/2024 18:10

Juntada de petição
05/02/2024 11:47

Expedida/certificada a intimação eletrônica
05/02/2024 11:46

Ato ordinatório praticado
08/12/2023 13:30

Juntada de petição
04/12/2023 16:32

Expedida/certificada a intimação eletrônica
04/12/2023 16:32

Ato ordinatório praticado
30/10/2023 09:50

Juntada de petição
16/10/2023 07:32

Juntada de petição
10/10/2023 20:01

Juntada de petição
09/10/2023 13:09

Expedida/certificada a intimação eletrônica
06/09/2023 12:06

Conclusão
06/09/2023 12:06

Decisão de Saneamento e de Organização do Processo
01/09/2023 17:08

Ato ordinatório praticado
07/08/2023 16:13

Conclusão
07/08/2023 16:13

Proferido despacho de mero expediente
07/08/2023 16:13

Ato ordinatório praticado
22/06/2023 12:18

Juntada de petição
19/06/2023 14:37

Juntada de petição
14/06/2023 15:07

Expedida/certificada a intimação eletrônica
14/06/2023 15:06

Ato ordinatório praticado
27/04/2023 21:15

Expedida/certificada a intimação eletrônica
27/03/2023 09:16

Conclusão
27/03/2023 09:16

Proferido despacho de mero expediente
27/03/2023 09:15

Ato ordinatório praticado
01/02/2023 13:34

Juntada de petição
16/01/2023 14:00

Expedida/certificada a intimação eletrônica
18/11/2022 18:16

Expedida/certificada a intimação eletrônica
06/10/2022 14:29

Conclusão
06/10/2022 14:29

Recebida a emenda à inicial
06/10/2022 14:28

Ato ordinatório praticado
05/07/2022 13:19

Juntada de petição
07/06/2022 15:36

Expedida/certificada a intimação eletrônica
16/05/2022 11:08

Proferido despacho de mero expediente
16/05/2022 11:08

Conclusão
26/01/2022 17:17

Juntada de petição
14/12/2021 15:22

Expedida/certificada a intimação eletrônica
22/11/2021 15:00

Outras Decisões
22/11/2021 15:00

Conclusão
31/08/2021 15:11

Juntada de petição
16/08/2021 12:19

Expedida/certificada a intimação eletrônica
05/08/2021 15:30

Proferido despacho de mero expediente
05/08/2021 15:30

Conclusão
04/05/2021 09:57

Juntada de petição
15/04/2021 12:07

Expedida/certificada a intimação eletrônica
09/04/2021 19:56

Retificação de Classe Processual
05/04/2021 12:13

Proferido despacho de mero expediente
05/04/2021 12:13

Conclusão
05/04/2021 12:11

Ato ordinatório praticado
26/03/2021 12:55

Distribuição

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
26/03/2021

Ultima Atualização
04/09/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Documento • Arquivo

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