TJRJ - 0130511-15.2022.8.19.0001
1ª instância - Capital 49 Vara Civel
Polo Ativo
Partes
Advogados
Polo Passivo
Partes
Advogados
Nenhum advogado registrado.
Movimentações
Todas as movimentações dos processos publicadas pelos tribunais
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24/07/2025 17:31
Juntada de petição
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23/07/2025 15:16
Expedida/certificada a intimação eletrônica
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23/07/2025 15:16
Ato ordinatório praticado
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23/07/2025 15:13
Ato ordinatório praticado
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24/05/2025 15:09
Juntada de petição
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28/04/2025 11:50
Conclusão
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28/04/2025 11:50
Embargos de Declaração Não-acolhidos
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28/04/2025 11:49
Ato ordinatório praticado
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27/03/2025 15:38
Juntada de petição
-
17/03/2025 09:49
Conclusão
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17/03/2025 09:49
Proferido despacho de mero expediente
-
14/03/2025 18:59
Ato ordinatório praticado
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11/02/2025 21:51
Juntada de petição
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17/01/2025 17:37
Juntada de petição
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08/01/2025 00:00
Intimação
Cuida-se de ação de obrigação de fazer, com pedido de antecipação de tutela, ajuizada por MIGUEL ROSA BEZERRA, representado por sua genitora IARA SIMAS ROSA, em face de UNIMED RIO COOP DE TRAB MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA./r/r/n/nAduz a parte autora, em síntese, que o autor, com três anos de idade, é beneficiário do plano de saúde particular da ré, AMB - APT - OBS - 4, MATRÍCULA 00379994067378207, inexistindo contra ele qualquer tipo de carência ou cobertura parcial temporária por doença pré-existente (carteira do plano à fl. 87); que o menor possui diagnostico de TEA - Transtorno do Espectro do Autismo (CID-10 = F84.0), necessitando de tratamento multidisciplinar urgente, com terapias como fisioterapia motora, fonoaudiologia, terapia ocupacional e comportamental (metodologia ABA) e psicomotricidade, pois há grave risco de comprometimento cognitivo, conforme laudo de fls. 05/06; que o menor vem sendo acompanhado por médica especialista, em razão dos vários comprometimentos apresentados, tais como dificuldade de interação social, comprometimento qualitativo da comunicação, comportamentos repetitivos, repertório restrito de interesse de atividades, além de comorbidades, como atraso no desenvolvimento neuropsicomotor; que a ré não disponibiliza clínicas credenciadas aptas a oferecer os tratamentos especializados para autismo, prescritos por seu médico, quais sejam, fonoaudiologia com profissional especializado em autismo, 2 vezes/semana (1h duração mínima por sessão), terapia ocupacional com integração sensorial, 2 vezes/semana (1h duração mínima por sessão), terapia comportamental pelo método ABA, 20 h/semana, psicomotricidade, 2 vezes/semana (1h duração mínima por sessão); que, após diversas tentativas, a ré agendou alguns atendimentos na clínica FONOMED (e-mail de fl. 12), porém em horário escolar e sem a carga horaria prescrita pela médica, além de os profissionais não possuírem especialização em autismo tampouco no método ABA; que buscou solução no âmbito administrativo por diversas vezes, sem êxito, já que a ré não disponibiliza atendimento nos termos prescritos pela médica, tampouco reembolsa as despesas com os tratamentos que não oferece (e-mails de fls. 10/11).
Requer a concessão de gratuidade de justiça, a inversão do ônus da prova, e, em sede de antecipação de tutela, requer seja determinado que a ré reembolse de forma integral os valores doravante despendidos com o tratamento determinado pelo médico especialista, sem limites de sessões, realizados com fonoaudiólogo, terapeutas ocupacionais com integração sensorial, terapia comportamental pelo método ABA, e psicomotricidade, médicos neurologistas e psiquiatras incluindo exames e avaliações específicos desde que sejam devidamente indicados por laudo/declaração do médico assistente.
No mérito, requer a confirmação da tutela de urgência, bem como (i) a condenação da ré ao reembolso das despesas já realizadas, e não reembolsadas, com o tratamento do menor; (ii) a condenação da ré ao pagamento de indenização por dano moral em valor a ser fixado pelo juízo.
Colaciona documentos de fls. 78/110. /r/r/n/nManifestação do Parquet às fls. 125/126./r/r/n/nDecisão de fls. 131/132 que determina o recolhimento das custas faltantes e defere a tutela de urgência para determinar que o réu autorize e custeie o tratamento indicado no laudo médico de fls. 92/94, no prazo de cinco dias, sob pena de penhora do valor equivalente./r/r/n/nContestação às fls. 159/173, inicialmente impugnando a ré o valor da causa, e aduzindo, em síntese, que no momento da solicitação de cobertura realizada pelo autor, ainda não havia previsão para as terapias requeridas; que em recente decisão, o STJ firmou entendimento quanto à taxatividade do rol de procedimentos da ANS; que oferece atendimento por profissionais (fonoaudiólogo, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e psicólogo) capazes de atender as indicações/CIDs constantes do procedimento, não podendo ser obrigada a disponibilizar determinado método ou técnica (ABA, Bobath etc.); que a clínica FONOMED está apta e atender as necessidades do autor, o que afasta a obrigação de reembolso; que o método ABA não é considerado tradicional, carecendo de comprovação de eficácia, razão pela qual não é obrigada a disponibilizar; que não restou configurado ato ilícito de sua parte, não havendo que se falar em indenização.
Requer a improcedência dos pedidos.
Colaciona documentos de fls. 174/1096)./r/r/n/nÀs fls. 1103/1104, manifestação da ré, informando que indicou a clínica EQUITAR THERAPIES para realização do tratamento do autor, porém sua genitora declinou sob a justificativa de que o menor já estava se submetendo a tratamento em clínica diversa; que a parte autora está criando obstáculos para o cumprimento à tutela.
Colaciona documento de fl. 1105./r/r/n/nÀs fls. 1119/1123, o autor afirma que a clínica EQUITAR não atende às determinações do laudo médico./r/r/n/nRéplica às fls. 1149/1171./r/r/n/nManifestação do Parquet à fl. 1187. /r/r/n/nInstadas à manifestação em provas, a parte autora, às fls. 1200/1233, pugna pela juntada de prova documental suplementar, quedando-se inerte a parte ré. /r/r/n/nNova manifestação do MP à fl. 1309./r/r/n/nDecisão de fls. 1312/1313, reiterada às fls. 1352, 1376 e 1394, que determina a intimação da ré para que comprove o cumprimento da decisão que deferiu a tutela, em 48h, sob pena de multa única no valor de R$ 20.000,00 (fl.1376), e indefere a inversão do ônus da prova./r/r/n/nAlegações finais da ré às fls. 1401/1404 e do autor às fls. 1406/1410 e 1433/1437./r/r/n/nParecer final do Ministério Público às fls. 1419/1422, no sentido da procedência da pretensão autoral./r/r/n/nÀs fls. 1469/1471, A UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS requer a substituição da UNIMED-RIO NO PÓLO PASSIVO./r/r/n/nÀ fl. 1683, determinação para retificação do polo passivo nos moldes requeridos./r/r/n/nÀs fls. 1687/1688, decisão que converte o julgamento em diligência, indefere o pedido de concessão de gratuidade de justiça requerido pela parte autora, acolhe a impugnação ao valor da causa e determina que o autor indique o valor correto do pleito indenizatório por dano moral, formulado em valor inespecífico na exordial./r/r/n/nÀ fl. 1695, o autor indica o valor da indenização por dano moral em R$ 10.000,00 (dez mil reais).
Complementadas as custas conforme certidão de fl. 1717./r/r/n/nManifestação do MP à fl. 1722./r/r/n/nÉ o relatório.
Passo a decidir./r/r/n/nCuida-se de ação por meio da qual o autor, diagnosticado com transtorno do espectro autista, busca a condenação da ré ao custeio de terapia multidisciplinar nos moldes prescritos por médica especialista, composta por sessões de psicoterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicomotricidade, bem como ao reembolso integral dos valores já despendidos com o tratamento, além de indenização por danos morais em razão da suposta negativa de autorização para realização do tratamento./r/r/n/nTrata-se de relação de consumo, já que estão presentes os requisitos subjetivos (consumidor e fornecedor - artigos 2o e 3o da Lei 8.078/90) e objetivos (produto e serviço - §§ 1o e 2o do artigo 3º da mesma lei).
Assim, incidem as normas e princípios do Código de Defesa do Consumidor./r/r/n/nNesse sentido é a redação da Súmula n° 608 do Superior Tribunal de Justiça, in verbis, Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão ./r/r/n/nLogo, a hipótese é de responsabilidade de natureza objetiva, fundada na teoria do risco do empreendimento.
Assim, ao exercer atividade no campo do fornecimento de bens e serviços, tem o fornecedor o dever de responder pelos fatos e vícios resultantes do empreendimento, independentemente de culpa, eximindo-se somente se houver prova da ocorrência de uma das causas de exclusão do nexo causal (artigo 14, §3º do CDC)./r/r/n/nExtrai-se dos autos que o autor, nascido em 17/07/2018, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), apresentando atraso na comunicação/fala, dificuldade na interação social, dificultando sua autonomia e desenvolvimento, entre outros comprometimentos, conforme laudo de médica neuropediatra de fls.92/94./r/r/n/nPor essa razão, foi indicado pela médica especialista a reabilitação intensiva com equipe multidisciplinar, consistindo o tratamento em fonoaudiologia com profissional especializado em autismo, 2 vezes/semana (1h duração mínima por sessão), terapia ocupacional com integração sensorial, 2 vezes/semana (1h duração mínima por sessão), terapia comportamental pelo método ABA, 20 h/semana, psicomotricidade, 2 vezes/semana (1h duração mínima por sessão)./r/nDiante disso, o autor buscou atendimento nas clínicas referenciadas e indicadas pela ré, sem sucesso, tanto em razão da inexistência de profissional habilitado para ministrar os tratamentos prescritos, quanto de indisponibilidade da carga horária demandada, como se vê das mensagens de fls. 89/91./r/r/n/nA bem da verdade, e em que pesem os argumentos expendidos pela ré, na época do insucesso no agendamento do tratamento, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) já tinha publicado em seu sítio eletrônico, em 12/07/2021, que os beneficiários de planos de saúde portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA) passaram a ter direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo, o que se soma à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com fisioterapeutas, conforme Resoluções de números 465 e 469, de 2021./r/r/n/nNesse sentido, a abordagem a ser adotada, dentro de cada uma dessas especialidades, deve ser aquela considerada como a mais adequada ao caso, de acordo com o conhecimento e a avaliação do especialista assistente que executará a técnica ou o método./r/r/n/nSobre o tema, o e.
Superior Tribunal de Justiça se posicionou nos julgamentos dos REsp 1.886.929/SP e REsp 1.889.704/SP, de relatoria do Ministro Luís Felipe Salomão, com decisão publicada em 03/08/2022, nos seguintes termos:/r/r/n/n 1 - O rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3 - É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4 - Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. /r/r/n/nPosteriormente, foi editada a Lei nº 14.454/2022, que alterou o artigo 10 da Lei nº 9.656/1998, por meio da inclusão do §13, estabelecendo que é obrigatória a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que exista comprovação de eficácia científica ou recomendação por instituições de referência./r/r/n/nFrise-se que a Segunda Seção do STJ reconheceu que é devida a cobertura, sem limite de sessões, às psicoterapias pelo método ABA, as quais estão contempladas no rol da ANS, sendo certo que, em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro/2021, foi elucidado que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA (STJ.
AgInt nos EDcl no REsp 1976713 / SP.
Relator Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA.
QUARTA TURMA - Data do Julgamento 10/06/2024)./r/r/n/nLogo, não se mostra regular a limitação de sessões para os tratamentos indicados para o autor, seja por negativa geral da operadora, seja por indisponibilidade de agendamento, inclusive quanto à terapia pelo método ABA. /r/r/n/nRessalte-se que, embora a demandada tenha indicado a credenciada EQUIPAR THERAPIES para a realização do tratamento do autor, quedou-se inerte quando instada a comprovar que a clínica atende à prescrição da médica especialista, como bem observado pelo ilustre membro do Parquet, à fl. 1309. /r/r/n/nAlém disso, a ré não comprovou o cumprimento da decisão que deferiu a tutela antecipada, determinando que autorizasse e custeasse o tratamento indicado no laudo médico de fls. 92/94, embora tenha sido intimada diversas vezes para tanto, como se vê das decisões de fls. 1312/1313, 1352, 1376 e 1394./r/r/n/nOutrossim, evidencia-se que a ré não logrou demonstrar a existência em sua rede credenciada de profissionais e/ou estabelecimentos capacitados para prestar o regular atendimento e com disponibilidade de datas para realização das sessões, de acordo com a carga horária e a periodicidade prescritas nos estritos termos dos laudos e relatórios médicos, descumprindo, portanto, o ônus previsto no artigo 373, II, do CPC./r/r/n/nAssim, deve a ré arcar com os custos do tratamento, inclusive mediante o reembolso integral das terapias feitas em clínicas não integrantes da rede conveniada./r/r/n/nPor fim, passa-se ao exame do dano moral. /r/r/n/nDe fato, o entendimento quanto à possibilidade ou não de o plano de saúde limitar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento não se encontra pacificado, haja vista a matéria ser objeto do Tema repetitivo n.º 1.295-STJ./r/r/n/nDiante disso, não se vislumbra, na hipótese, configurado ato ilícito por parte da ré, apto a ensejar a compensação por dano moral./r/r/n/r/n/nIsto posto, JULGO PROCEDENTE EM PARTE a pretensão autoral e JULGO EXTINTO O PROCESSO COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil, confirmando a tutela de urgência deferida, para condenar a ré: (i) a reembolsar integralmente o valor gasto mensalmente com o tratamento multidisciplinar especializado do autor, mediante apresentação de recibo, exatamente conforme prescrito pelo médico assistente responsável, que consiste em: fonoaudiologia com profissional especializado em autismo, 2 vezes/semana (1h duração mínima por sessão), terapia ocupacional com integração sensorial, 2 vezes/semana (1h duração mínima por sessão), terapia comportamental pelo método ABA, 20 h/semana, psicomotricidade, 2 vezes/semana (1h duração mínima por sessão); (ii) ao ressarcimento dos danos materiais, consubstanciados na diferença apurada entre os valores comprovadamente pagos pelo autor e não reembolsados pelo plano de saúde, relativos às notas fiscais de id.95, com correção monetária e acrescido de juros, mês a mês, ambos desde a citação, sendo certo que a correção monetária deverá ser aplicada pelos índices do IPCA e os juros pela taxa Selic, deduzido o índice de atualização monetária, nos termos da Lei n.º 14905 de 28/06/2024 e da Resolução CMN 5.171 de 29/08/2024.
Julgo improcedente o pedido de indenização por dano moral./r/r/n/nPor fim, considerando o princípio da causalidade, condeno a ré ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da condenação./r/r/n/nP.I. -
21/12/2024 19:05
Juntada de petição
-
18/12/2024 12:20
Expedida/certificada a intimação eletrônica
-
26/11/2024 16:35
Conclusão
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26/11/2024 16:35
Julgado procedente em parte do pedido
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25/11/2024 18:15
Juntada de petição
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22/11/2024 17:34
Expedida/certificada a intimação eletrônica
-
22/11/2024 17:33
Ato ordinatório praticado
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25/10/2024 18:29
Juntada de petição
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23/10/2024 12:26
Expedida/certificada a intimação eletrônica
-
23/10/2024 12:18
Ato ordinatório praticado
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23/10/2024 12:14
Ato ordinatório praticado
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21/10/2024 17:29
Expedida/certificada a intimação eletrônica
-
26/09/2024 11:01
Proferido despacho de mero expediente
-
26/09/2024 11:01
Conclusão
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25/09/2024 19:20
Juntada de petição
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25/09/2024 15:37
Juntada de petição
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23/09/2024 12:26
Expedida/certificada a intimação eletrônica
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02/09/2024 12:58
Assistência judiciária gratuita
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02/09/2024 12:58
Conclusão
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27/06/2024 17:43
Ato ordinatório praticado
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24/06/2024 12:14
Proferido despacho de mero expediente
-
24/06/2024 12:14
Conclusão
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20/06/2024 09:09
Juntada de petição
-
29/05/2024 09:35
Juntada de petição
-
28/05/2024 17:00
Expedida/certificada a intimação eletrônica
-
28/05/2024 16:59
Juntada de petição
-
21/05/2024 18:12
Conclusão
-
21/05/2024 18:12
Proferido despacho de mero expediente
-
21/05/2024 18:03
Ato ordinatório praticado
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15/05/2024 12:06
Conclusão
-
15/05/2024 12:06
Proferido despacho de mero expediente
-
02/05/2024 23:07
Ato ordinatório praticado
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26/04/2024 16:17
Juntada de petição
-
12/04/2024 13:44
Juntada de petição
-
28/03/2024 12:13
Juntada de petição
-
19/03/2024 11:27
Juntada de petição
-
01/03/2024 11:36
Expedida/certificada a intimação eletrônica
-
27/02/2024 13:12
Conclusão
-
27/02/2024 13:12
Proferido despacho de mero expediente
-
19/12/2023 12:54
Juntada de petição
-
04/12/2023 15:46
Expedida/certificada a intimação eletrônica
-
30/11/2023 15:52
Proferido despacho de mero expediente
-
30/11/2023 15:52
Conclusão
-
18/10/2023 20:17
Ato ordinatório praticado
-
20/09/2023 15:06
Juntada de petição
-
12/09/2023 18:24
Juntada de petição
-
21/08/2023 15:19
Expedida/certificada a intimação eletrônica
-
16/08/2023 11:52
Conclusão
-
16/08/2023 11:52
Proferido despacho de mero expediente
-
11/08/2023 09:13
Juntada de petição
-
02/08/2023 06:34
Documento
-
28/07/2023 18:34
Expedida/certificada a intimação eletrônica
-
28/07/2023 17:39
Expedida/certificada a intimação eletrônica
-
25/07/2023 11:36
Conclusão
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25/07/2023 11:36
Concedida a Antecipação de tutela
-
25/07/2023 11:35
Ato ordinatório praticado
-
27/06/2023 11:17
Juntada de petição
-
22/06/2023 05:21
Documento
-
20/06/2023 11:20
Expedida/certificada a intimação eletrônica
-
19/06/2023 17:58
Ato ordinatório praticado
-
19/06/2023 17:56
Juntada de documento
-
16/06/2023 15:33
Juntada de petição
-
15/06/2023 13:04
Ato ordinatório praticado
-
14/06/2023 16:40
Concedida a Antecipação de tutela
-
14/06/2023 16:40
Conclusão
-
31/05/2023 16:09
Juntada de petição
-
26/05/2023 17:00
Juntada de petição
-
26/05/2023 05:28
Documento
-
23/05/2023 16:47
Expedida/certificada a intimação eletrônica
-
23/05/2023 16:46
Ato ordinatório praticado
-
23/05/2023 16:36
Expedida/certificada a intimação eletrônica
-
12/05/2023 12:26
Concedida a Antecipação de tutela
-
12/05/2023 12:26
Conclusão
-
11/05/2023 17:18
Juntada de petição
-
03/05/2023 13:36
Juntada de petição
-
02/05/2023 12:37
Expedida/certificada a intimação eletrônica
-
26/04/2023 17:40
Conclusão
-
26/04/2023 17:40
Proferido despacho de mero expediente
-
26/04/2023 17:37
Ato ordinatório praticado
-
24/04/2023 20:39
Expedida/certificada a intimação eletrônica
-
24/04/2023 20:38
Ato ordinatório praticado
-
31/03/2023 13:22
Documento
-
29/03/2023 17:58
Expedida/certificada a intimação eletrônica
-
29/03/2023 17:56
Ato ordinatório praticado
-
23/03/2023 16:40
Juntada de petição
-
02/03/2023 16:50
Expedida/certificada a intimação eletrônica
-
01/03/2023 14:16
Proferido despacho de mero expediente
-
01/03/2023 14:16
Conclusão
-
29/11/2022 19:09
Juntada de petição
-
18/11/2022 16:36
Expedida/certificada a intimação eletrônica
-
10/11/2022 17:23
Conclusão
-
10/11/2022 17:23
Proferido despacho de mero expediente
-
10/11/2022 17:22
Ato ordinatório praticado
-
28/10/2022 09:25
Juntada de petição
-
10/10/2022 09:01
Juntada de petição
-
10/10/2022 08:59
Juntada de petição
-
07/10/2022 18:24
Juntada de petição
-
29/09/2022 11:49
Juntada de documento
-
23/09/2022 16:41
Expedida/certificada a intimação eletrônica
-
23/09/2022 16:41
Ato ordinatório praticado
-
31/07/2022 16:22
Juntada de petição
-
15/07/2022 12:34
Juntada de petição
-
13/07/2022 20:17
Juntada de petição
-
28/06/2022 03:47
Documento
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27/06/2022 14:46
Redistribuição
-
27/06/2022 14:46
Remessa
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27/06/2022 14:45
Ato ordinatório praticado
-
27/06/2022 12:35
Proferido despacho de mero expediente
-
27/06/2022 12:35
Conclusão
-
27/06/2022 10:19
Redistribuição
-
27/06/2022 10:19
Remessa
-
27/06/2022 10:16
Ato ordinatório praticado
-
25/06/2022 06:31
Juntada de petição
-
23/06/2022 23:12
Expedida/certificada a intimação eletrônica
-
22/06/2022 16:05
Expedida/certificada a intimação eletrônica
-
15/06/2022 20:58
Conclusão
-
15/06/2022 20:58
Concedida em parte a Antecipação de Tutela
-
15/06/2022 20:58
Ato ordinatório praticado
-
04/06/2022 09:21
Juntada de petição
-
03/06/2022 14:33
Expedida/certificada a intimação eletrônica
-
25/05/2022 16:32
Expedida/certificada a intimação eletrônica
-
24/05/2022 13:18
Conclusão
-
24/05/2022 13:18
Proferido despacho de mero expediente
-
24/05/2022 13:17
Ato ordinatório praticado
-
24/05/2022 12:37
Retificação de Classe Processual
-
24/05/2022 12:32
Juntada de documento
-
20/05/2022 20:34
Distribuição
Detalhes
Situação
Ativo
Ajuizamento
27/06/2022
Ultima Atualização
24/07/2025
Valor da Causa
R$ 0,00
Documentos
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