TJRJ - 0133465-97.2023.8.19.0001

certifico que ha apelação TEMPESTIVA E DEVIDAMENTE PREPARADA em fls. 455 .

A parte apelada, para apresentar suas contrarrazoes.Apos, remessa ao TJ.

OILIDES CONTE MARTINEZ propôs a presente ação em face de UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA, alegando, em síntese, que, em 1992, o autor contratou com a operadora Golden Cross o plano de saúde que garantia atendimento médico para si e para sua família em rede credenciada de primeira linha, porém, em 2013, a carteira da Golden Cross na qual o autor estava inserido foi comprada pela ré, com sua inclusão no plano ômega Plus.

Na ocasião, a ré assegurou a manutenção de todos os benefícios antes oferecidos pela Golden Cross, incluindo a rede credenciada.

O autor possui diabetes, cardiopatia e 11 (onze) próteses coronarianas (implantes de Stent).

Em 2023, o autor foi diagnosticado com adenocarcinoma pouco diferenciado, com células em anel de sinete , tendo a ré atrasado a realização do diagnóstico do autor por não dispor de material de orientação para os usuários de seus serviços e rede credenciada.

Nesse contexto, o médico assistente atestou a gravidade do estado clínico do autor, que necessitava se submeter a procedimento cirúrgico para tratamento de neoplasia maligna do esôfago (CID C15.0).

Contudo, a ré alegou que a cirurgia seria eletiva e estabeleceu o prazo de 21 (vinte e um) dias para a realização do procedimento.

Assim, o autor requereu a tutela antecipada antecedente, para determinar que a ré autorizasse a realização do procedimento cirúrgico de emergência prescrito pelo médico assistente.

A petição inicial veio instruída com os documentos acostados às fls. 16/56.

Decisão acostada ao index 63, deferindo a tutela.

Manifestação da parte autora junto ao index 84, informando o descumprimento da tutela deferida e o novo pedido administrativo.

A manifestação veio instruída com os documentos acostados às fls.89/108.

Manifestação da parte autora junto ao index 123, requerendo o bloqueio dos valores referentes à realização do procedimento cirúrgico.

A manifestação veio instruída com os documentos acostados às fls.127/137.

Decisão acostada ao index 140, determinando que a Clínica São José, em que o autor estava internado, cumprisse a decisão judicial, independentemente de autorização da UNIMED, uma vez que é conveniada ao plano de saúde; bem como aplicando multa de 20% sobre o valor da causa, em virtude da prática de ato atentatório à dignidade da Justiça por parte da UNIMED.

Contestação junto ao index 161, em que a contestante aduz que o autor não comprovou o fato constitutivo de seu direito, posto que não houve a negativa dos procedimentos pela ré.

Alega que os trâmites burocráticos para liberação de procedimentos e entrega de eventuais matérias demandam algum tempo, não havendo falha de serviço ou demora injustificada, bem como que não é possível a exigência de material de marca específica.

Defende a inaplicabilidade da inversão do ônus da prova.

A contestação veio instruída com os documentos acostados às fls.170/216.

Apresentação do pedido principal junto ao index 218, em que a parte autora argumenta que a ré violou o seu direito à informação, visto que não há informações claras quanto à cobertura e rede credenciada oferecida atualmente pelo plano, tendo sido obrigado a um jogo de tentativa e erro .

Aduz que tem direito ao reembolso de despesas na forma do contrato, conforme a tabela da operadora.

Alega que houve danos morais, em virtude do atraso na autorização da cirurgia de emergência, que foi classificada como eletiva pelo plano de saúde.

Assim, requer que a ré seja condenada a prestar informações adequadas e claras sobre a rede credenciada oferecida e eventuais restrições; a dar cumprimento integral às obrigações previstas no contrato ?rmado originalmente com o autor, mantendo a rede credenciada então oferecida; a ressarcir o autor pelos gastos médicos em que incorreu em razão do tratamento do câncer no esôfago, em valor a ser definido em liquidação de sentença; a pagar indenização por danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais); a pagar multa em razão do descumprimento de decisões judiciais, no valor de R$99.000,00 (noventa e nove mil reais).

O pedido principal veio instruído com os documentos acostados às fls. 236/249.

Manifestação da parte ré junto ao index 251, informando o cumprimento da tutela.

A manifestação veio instruída com os documentos acostados às fls.252/258.

Manifestação de UNIMED-FERJ junto index 271, requerendo a sua inclusão no polo passivo, em substituição à UNIMED-RIO.

Manifestação da parte ré junto ao index 368, em que a ré impugna a apresentação do pedido principal do autor, alegando ser aditamento da petição inicial após ter apresentado contestação.

Decisão acostada ao index 371, determinando a inclusão da UNIMED-FERJ no polo passivo.

Réplica junto ao index 380.

A réplica veio instruída com os documentos acostados às fls. 391/397.

Despacho em provas acostado ao index 400.

Manifestação da ré UNIMED-FERJ junto ao index 405, informando não possuir provas a produzir.

Manifestação da parte autora junto ao index 409, requerendo a decretação de revelia da parte ré e informando não possuir provas a produzir.

Despacho acostado ao index 413, determinando a manifestação das partes em alegações finais.

Alegações finais da parte ré junto ao index 416.

Alegações finais da parte autora junto ao index 420. É O BREVE RELATÓRIO.

PASSO A DECIDIR.

Inicialmente, constato que a presente ação se trata de tutela antecipada antecedente, que foi aditada na forma do artigo 303, §1º, inciso I, do CPC.

Assim, não é necessário o consentimento do réu para a realização do aditamento.

Quanto ao pedido de decretação de revelia, não é cabível no presente caso, visto que a parte ré apresentou contestação junto ao index 161.

Verifico que a relação entre as partes é de consumo, uma vez que a parte autora se enquadra no conceito de consumidor final (art. 2º/CDC), e a ré, no de fornecedora de serviços (art. 3º/CDC), especificamente, serviços securitários (art. 3º, § 2º/CDC), sendo objetiva a sua responsabilidade (art. 14/CDC).

Ressalta-se que CDC é norma cogente, segundo o seu artigo 1º, e, por isso, de aplicação imediata.

Ademais, como dispõe o verbete sumular nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, o Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado aos contratos de plano de saúde.

Nessa perspectiva, consoante ao previsto nos incisos IV e XV do artigo 51 do CDC, qualquer cláusula que limite a cobertura de tratamentos aos quais o beneficiário comprove sua necessidade.

Cumpre destacar que o contrato de prestação de serviços de assistência médica e hospitalar é de trato sucessivo, caracterizando-se pela continuidade no tempo e pelo caráter social que lhe é inerente, tendo em vista o objeto contratado, qual seja, a saúde.

Além disso, a parte autora encontra-se adimplente com suas obrigações, conforme os comprovantes de pagamento acostado às fls. 21/24.

Na hipótese dos autos, o autor, além de ser diabético e cardiopata, foi diagnosticado com neoplasia maligna do esôfago (CID C15.0), tendo que ser submetido a uma cirurgia de emergência, porém o plano de saúde classificou o procedimento como eletivo e estabeleceu o prazo de 21 (vinte e um) dias para a autorização.

Apesar da alegação da ré de que seria o prazo para a realização dos trâmites burocráticos, é possível verificar que, segundo a tabela da ANS (fl 220), os serviços de urgência e emergência devem prestados imediatamente.

Assim, diante do quadro clínico do autor, o prazo estipulado para a realização da cirurgia de emergência configura, na realidade, uma recusa na prestação efetiva do serviço.

Quanto à impugnação dos materiais exigidos pelo cirurgião, este Egrégio Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de que, em caso de divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização (Enunciado nº 211 da Súmula do TJRJ).

No que concerne à ausência de material de orientação para os usuários de seus serviços e rede credenciada, a ré não contestou tal alegação em sua peça de defesa.

Percebe-se que a conduta da ré não só prejudicou o diagnóstico e tratamento do autor, que demorou a encontrar uma clínica conveniada, bem como violou o devido dever de informação, conforme o previsto no artigo 6º, inciso III, do Código de Defesa do Consumidor.

Contudo, acerca da manutenção da rede credenciada, de acordo com o artigo 6º da Resolução Normativa nº 585 da ANS e com o artigo 17 da Lei nº 9656 de 1998, as operadoras de planos de saúde estão autorizadas a substituir entidades hospitalares, desde que sejam equivalentes e mediante comunicação aos consumidores e à ANS com 30 (trinta) dias de antecedência.

Portanto, não é possível determinar que a operadora mantenha a rede credenciada anterior, devendo a parte autora comprovar que a operadora deixou de cumprir a resolução normativa e à lei no que se refere à questão.

No que tange ao valor das astreintes, noto que é resultado da mora da parte ré em cumprir a tutela deferida, mesmo diante da emergência da cirurgia e do grave quadro clínico do autor, não devendo, consequentemente, ser reduzido.

Nesse sentido: RECURSO ESPECIAL.

DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO CONDENATÓRIA EM FASE DE CUMPRIMENTO DE SENTENÇA.

ASTREINTES.

ALEGAÇÃO DE EXORBITÂNCIA.

INOCORRÊNCIA.

RECALCITRÂNCIA.

MANUTENÇÃO DO MONTANTE. 1- Recurso especial interposto em 2/6/2021 e concluso ao gabinete em 9/12/2021. 2- O propósito recursal consiste em dizer se seria possível a limitação das astreintes ao máximo do valor pretendido na obrigação principal ou a alteração da periodicidade de incidência da multa. 3- Consoante jurisprudência desta Corte Superior, a verificação da existência de exorbitância da multa cominatória por descumprimento de decisão judicial não pode ser direcionada apenas à comparação entre a quantia total da penalidade e o valor da obrigação principal, devendo ser analisado o valor estabelecido diariamente como multa à parte recalcitrante. 4- Hipótese dos autos em que foi fixada tutela antecipada na sentença para que a recorrente passasse a enviar os boletos de cobrança de seguro saúde dos meses subsequentes à decisão com os valores reajustados, sob pena de multa diária fixada em R$ 1.000,00. 5- Em razão da recalcitrância reiterada da recorrente em cumprir a ordem judicial, o valor da multa foi majorado de R$ 1.000,00 para R$ 2.000,00 por dia. 6- Nos termos do cumprimento de sentença, a mensalidade a ser paga pela recorrida, após a decisão judicial, passou de R$ 2.497,33 para R$ 1.090,31, razão pela qual o valor inicial fixado a título de astreintes era compatível com a obrigação diante do bem jurídico tutelado. 7- A recalcitrância da recorrente em cumprir a ordem judicial permaneceu por 642 dias, alcançando o valor das astreintes o montante de R$ 1.284.000,00. 8- O valor é alto porque mais alta foi a renitência da recorrente em cumprir a tutela provisória deferida, pois houvesse ela cumprido a ordem judicial em tempo, ou em menos tempo, nada ou muito pouco seria devido a esse título. 9- A manutenção da multa diária, fixada em R$ 2.000,00, no patamar que alcançou, R$ 1.284.000,00, decorre exclusivamente da recalcitrância da recorrente em desobedecer a ordem judicial, por 642 dias, revelando-se, pois, proporcional e razoável, não havendo o que reduzir. 10- Recurso especial não provido. (REsp n. 1.967.587/PE, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/6/2022, DJe de 24/6/2022.) Desse modo, a recusa indevida pela operadora de saúde de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral, em consonância com o entendimento firmado no Enunciado nº 339 da Súmula do TJRJ.

Em relação à fixação do quantum indenizatório, deve ser realizada de acordo com o caso concreto, observando-se os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, bem como atendendo ao caráter punitivo-pedagógico.

Na hipótese dos autos, julgo razoável a quantia de R$ 10.00,00 (dez mil reais) a título de danos morais, conforme o entendimento firmado por este egrégio Tribunal de Justiça em processos semelhantes.

Nesse sentido: APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

I.

Caso em exame. 1.

Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória proposta em face de plano de saúde em que busca o autor, portador de neoplasia maligna, compelir a parte ré a autorizar e a custear procedimento cirúrgico com uso de técnica robótica, para retirada de tumor maligno, através de cirurgia minimamente invasiva, laparoscópica. 2.

A sentença julgou procedente o pedido, fixando a verba indenizatória em R$ 10.000,00 (dez mil reais). 3.

Inconformismo da parte ré.

II.

Questão em discussão 4.

A controvérsia recursal consiste em analisar se i) houve falha na prestação do serviço por parte da ré; ii) há dano moral e material na hipótese; e, caso positivo; iii) o quantum indenizatório fixado na sentença atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

III.

Razões de decidir 5.

Laudo médico acostado aos autos que indica que o procedimento cirúrgico requerido tinha caráter de urgência, diante da gravidade do quadro de saúde do autor. 6.

O caso dos autos atrai a orientação do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, em se tratando de tratamento de oncológico, a taxatividade do rol da ANS é desimportante para a análise do dever de cobertura de exames, medicamentos ou procedimentos para o tratamento de câncer.

Desse modo, diante da imprescindibilidade do procedimento requerido para o tratamento do câncer, a autorização e o custeio pelo plano de saúde são obrigatórios, independentemente de o procedimento estar ou não incluído na lista da ANS ou em suas Diretrizes de Utilização - DUT. 7.

Não se admite a escolha pela operadora do plano de saúde de limite que lhe seja conveniente para o tratamento das doenças que afligem seus conveniados ou a escolha da modalidade de tratamento a ser ministrado, cabendo ao médico que assiste o paciente a escolha do melhor tratamento e não à operadora de plano de saúde. 8.

Negativa injustificada da operadora que acarreta falha na prestação do serviço. 9.

Dano moral configurado. 10.

Verba indenizatória que se adequa ao patamar usualmente arbitrado nos precedentes desta corte em situações congêneres, e que atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não justificando redução.

IV.

Dispositivo e tese 11.

Recurso Desprovido.

Dispositivos relevantes citados CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I e VI, 47, 51, IV e §1º, II.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; TJRJ, Súmula nº 211 e 343; STJ, AgInt no REsp 2.004.990/SP, Rel.

Min.

Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 13.03.2023; STJ, AgInt no REsp 2.036.691/MG, Rel.

Min.

Moura Ribeiro, Terceira Turma, j. 27.03.2023; STJ, AgRg no AREsp 213.169/RS, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 04.10.2012. (TJRJ - 0172806-33.2023.8.19.0001 - APELAÇÃO.

Des(a).

SANDRA SANTARÉM CARDINALI - Julgamento: 29/05/2025 - DECIMA SETIMA CAMARA DE DIREITO PRIVADO - ANTIGA 26ª CÂMARA CÍVEL) APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SÁUDE. - Autora, que apresentava quadro clínico grave, com neoplasia de pâncreas detectada em julho de 2020, submetida à cirurgia, quimioterapia e radioterapia, necessitando se submeter à intervenção cirúrgica de radioablação. - Ausência de autorização da operadora de plano de saúde. - Autorização que se deu mediante decisão antecipatória dos efeitos da tutela, no plantão judicial. - Apesar da inaplicabilidade do CDC, os planos de saúde administrados por entidade de autogestão, como é o caso da parte autora, estes não escapam à observância do princípio da função social do contrato. - Orientação do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que na hipótese de procedimento para o tratamento de câncer, a ausência de previsão no rol da ANS não afasta do plano de saúde a obrigação de custear o referido tratamento, nos termos recomendados pelo médico, com vistas à preservação da saúde do beneficiário se a doença é coberta contratualmente. - Dano moral configurado.

Manutenção do quantum indenizatório fixado pelo juízo de primeiro grau em R$ 10.000,00.

Observância dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

NEGATIVA DE PROVIMENTO AO RECURSO DA PARTE RÉ. (TJRJ - 0812250-79.2023.8.19.0209 - APELAÇÃO.

Des(a).

TEREZA CRISTINA SOBRAL BITTENCOURT SAMPAIO - Julgamento: 22/05/2025 - DECIMA TERCEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO - ANTIGA 22ª CÂMARA CÍVEL) Por fim, confirmo a decisão acostada ao index 140, que condenou a parte ré por prática de ato atentatório à dignidade da Justiça, em virtude da violação do artigo 77, inciso IV, do Código de Processo Civil.

Assim, o descumprimento reiterado da ré da decisão judicial torna cabível a multa determinada na referida decisão (art. 77, §2º/CPC), uma vez que todos aqueles que de alguma forma participam do processo, tem o dever de cumprir com exatidão as decisões judiciais, de natureza provisória ou final, e não criar embaraços à sua efetivação.

Pelo exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS, extinguindo o feito, com resolução de mérito, com fulcro no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: I - Tornar definitiva a tutela acostada ao index 140; II - Condenar a parte ré a prestar integralmente informações quanto à rede credenciada oferecida e eventuais restrições, de forma organizada e consolidada, em documento específico; III - Condenar a parte ré a ressarcir o autor quantos aos gastos médicos despendidos em virtude de seu tratamento de câncer no esôfago, nos exatos limites previstos em contrato, em valor a ser apurado em liquidação de sentença; IV - Condenar a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescido de juros legais, na forma do artigo 406, §1º, do Código Civil, a contar da citação e correção monetária a contar da presente data; V - Condenar a parte ré ao pagamento da multa referente ao descumprimento da tutela deferida no valor de R$ 99.000,00 (noventa e nove mil reais).

Custas e honorários pela parte ré, estes arbitrados em 10% sobre o valor da condenação, com fulcro no art. 85 do CPC.

Deixo de condenar a parte autora em honorários, posto que sucumbiu em parte mínima de seu pedido, conforme o previsto no artigo 86, parágrafo único do CPC.

Condeno a parte ré por ato atentatório à dignidade da justiça, arbitrando a multa de 20% sobre o valor da causa.

P.I.

Após o trânsito em julgado, dê-se baixa e arquive-se.

Intime-se a parte UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA a fim de que se manifeste em alegações finais.

Manifestem-se as partes em alegações finais, no prazo de cinco dias. /r/r/n/nFindo o prazo, com ou sem manifestação, voltem conclusos para decisão.