25/07/2025 11:54

Expedição de Certidão.
24/07/2025 21:03

Juntada de Petição de execução / cumprimento de sentença
24/07/2025 16:03

Recebidos os autos
24/07/2025 16:03

Juntada de Petição de termo de autuação
21/05/2025 14:31

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para TRIBUNAL DE JUSTIÇA
19/05/2025 17:52

Proferido despacho de mero expediente
19/05/2025 15:32

Conclusos ao Juiz
19/05/2025 13:50

Expedição de Certidão.
21/02/2025 01:11

Decorrido prazo de AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL em 20/02/2025 23:59.
13/02/2025 13:59

Juntada de Petição de contra-razões
12/02/2025 17:06

Juntada de Petição de apelação
23/01/2025 03:51

Decorrido prazo de LIVIA NOGUEIRA LINHARES PEREIRA PINTO QUINTELLA em 22/01/2025 23:59.
23/01/2025 02:02

Publicado Intimação em 22/01/2025.
23/01/2025 02:02

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 21/01/2025
09/01/2025 13:36

Expedição de Outros documentos.
09/01/2025 13:36

Expedição de Outros documentos.
08/12/2024 00:26

Decorrido prazo de LIVIA NOGUEIRA LINHARES PEREIRA PINTO QUINTELLA em 06/12/2024 23:59.
05/12/2024 13:38

Embargos de Declaração Acolhidos
05/12/2024 12:25

Conclusos para julgamento
05/12/2024 12:25

Expedição de Certidão.
02/12/2024 11:18

Publicado Intimação em 02/12/2024.
30/11/2024 03:31

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 29/11/2024
30/11/2024 03:31

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 29/11/2024
29/11/2024 00:00

Intimação

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital - Regional de Madureira 4ª Vara Cível da Regional de Madureira Avenida Ernani Cardoso, 152, 2º Andar, Cascadura, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 21310-310 SENTENÇA Processo: 0820928-07.2023.8.19.0202 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: ALESSANDRA SILVEIRA PEREIRA RÉU: AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL ALESSANDRA SILVEIRA PEREIRA move ação em face de AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL, sustentando, em síntese, que é beneficiária de plano de saúde empresarial junto à parte ré de com cobertura ambulatorial e hospitalar integral sem coparticipação.

Informa que possui obesidade mórbida (CID: E66) e alega necessidade e urgência na realização de colocação de balão intra-gástrico de 12 meses, associado a tratamento multidiscliplinar de reeducação alimentar e mudança de hábitos de vida por 12 meses, por videoendoscopia digestiva alta TUSS - 4020203-8.

Afirma que os procedimentos não foram autorizados pela ré e que não possui condições de arcar com os custos para a sua realização.

Requer a antecipação dos efeitos da tutela objetivando que a ré seja compelida a indicar profissional credenciado do convênio para realização dos procedimentos ou arcar com os custos da sua realização pelo profissional responsável pelo laudo médico.

Requer, ainda, a compensação por danos morais.

A inicial veio instruída com documentos de index 75995073/75996238.

Deferida a tutela de urgência em decisão de index 79613335.

A ré apresentou contestação em index 83861028.

Em sede de preliminar, apresenta impugnação ao benefício de gratuidade de justiça e ausência de interesse de agir por falta de pretensão resistida.

No mérito, sustenta que os procedimentos não integram o rol de cobertura obrigatória elaborado pela ANS, o que justifica a negativa de autorização.

Por fim, requer a improcedência de todos os pedidos.

A parte autora informa que o procedimento objeto da lei foi realizado pela parte ré (index 102475975).

Réplica (index 106332167).

Veio aos autos a parte ré para informar que a autora efetuou o cancelamento do plano de saúde com termo final de vigência em 01/08/2024 (index 124650191).

Em resposta, a autora informa que permanece como beneficiária do plano de saúde empresarial contratado com a ré com mudança apenas da pessoa jurídica a que era vinculada (index 132332516).

Embargos de declaração de index rejeitados em decisão de index 154370713.

Determinada a manifestação das partes em provas (index 154370713), a autora requereu a inversão do ônus probatório pugnando por novos requerimentos após a fixação dos pontos controvertidos.

Ademais, requereu o deferimento de tutela de urgência para determinar que o réu autorize a retirada do balão intragástrico (index 154872072).

Após, o réu manifestou-se nos autos informando o desinteresse em produzir novas provas (index 158252321). É O RELATÓRIO DO NECESSÁRIO.

PASSO A DECIDIR.

Passo ao julgamento da lide diante do desinteresse das partes na produção de outras provas.

Mantenho a gratuidade de justiça deferida à parte autora, que comprovou pelos documentos acostados aos autos ser hipossuficiente financeiramente, deixando a parte ré de produzir prova em contrário.

Patente a existência de relação de consumo entre as partes, inserindo-se autor e réu nos conceitos jurídicos de consumidor e fornecedor, nos exatos termos do disposto nos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido, a Súmula 469 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

O artigo 14 da lei 8078/90 assim dispõe: "O fornecedor de serviços responde, independente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos".

O artigo 14 consagra a responsabilidade objetiva do fornecedor de serviços fundada no risco do empreendimento, cabendo apenas ao consumidor, assim como nos demais casos de responsabilidade objetiva, a prova do dano e do nexo causal.

Sendo assim, não cabe a análise se incorreu ou não o réu em culpa, de forma a ensejar o dever de indenizar.

Basta a prova do dano e do nexo causal entre a atividade desempenhada pelo réu e o dano sofrido pela autora, somente podendo a responsabilidade ser afastada em caso de fato fortuito, força maior ou culpa exclusiva de terceiro ou do próprio consumidor.

Da análise detida dos autos, verifica-se que a parte ré se limita a alegar que não houve recusa e que o tratamento solicitado não se encontra coberto pelo contrato celebrado entre as partes, já que não é inserto no rol dos procedimentos autorizados pela ANS. É de se verificar que os laudos médicos acostados à inicial dão conta da necessidade de a parte autora ser submetida à colocação de balão intragástrico, diante do seu grave estado de saúde, “para impedir a evolução das doenças e novas comorbidades, resultando em potencial risco de vida”. (laudo id 75995092).

Quanto à alegação de que a ré não tem obrigação de fornecer o tratamento requerido por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS, entendo que o rol é meramente exemplificativo, revelando-se abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico, para o restabelecimento do usuário de plano de saúde.

Nesse sentido: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO.

CONDUTA ABUSIVA.

INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA.

PRECEDENTES.

SÚMULA 83/STJ.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA E COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO.

AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 282/STF.

MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC.

ANÁLISE CASUÍSTICA.

NÃO OCORRÊNCIA, NA ESPÉCIE.

AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.

A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.

Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. (AgInt no REsp 1453763/ES, Rel.

Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020) 2.

A orientação deste Tribunal Superior também é na direção de que "é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento 5 / 11 prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo. (AgInt no REsp 1682692/RO, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 21/11/2019, DJe 06/12/2019) 3.

Esta Corte de Justiça entende, ainda, que "há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990).

Precedente" (REsp 1.642.255/MS, Rel.

Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018). 4.

O prequestionamento é exigência inafastável contida na própria previsão constitucional, impondo-se como um dos principais pressupostos ao conhecimento do recurso especial.

Sendo que há a sua ocorrência quando a causa tiver sido decidida à luz da legislação federal indicada, com emissão de juízo de valor acerca dos respectivos dispositivos legais, interpretando-se sua aplicação ou não ao caso concreto. 5.

O mero não conhecimento ou improcedência de recurso interno não enseja a automática condenação na multa do art. 1.021, § 4º, do NCPC, devendo ser analisado caso a caso. 6.

Agravo interno improvido. (AgInt no AgInt no AREsp 1642079 / SP - AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - 2019/0378097-8 - Relator(a) Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE Órgão Julgador T3 - TERCEIRA TURMA, Data do Julgamento 24/08/2020 - Data da Publicação/Fonte DJe 01/09/2020) Verifica-se, assim, que a existência da patologia da autora, bem como a necessidade da realização dos procedimentos ora solicitados, diante do seu grave estado de saúde, tornaram-se comprovadas nos autos, não tendo a ré impugnado tal fato em contestação.

Como cediço, qualquer cláusula que exclui a cobertura no caso de risco de vida ou de agravamento do quadro de saúde da pessoa, é nula de pleno direito.

O princípio da dignidade da pessoa humana, muito em voga hoje entre os constitucionalistas, afasta tal cláusula.

Por esse princípio, terá respeitada sua dignidade o indivíduo, cujos direitos fundamentais forem observados e realizados, mesmo que a dignidade não se esgote neles.

Assim, o direito à vida, maior dos direitos fundamentais, tem o condão de afastar e tornar nula qualquer cláusula que tenda a restringir tal direito. É de se verificar, ainda, que as cláusulas limitativas de risco devem ser redigidas de forma clara e em destaque no contrato celebrado entre as partes, sob pena de não possuir validade.

Ora, no caso em tela, os tratamentos necessitados pela autora NÃO são expressamente excluídos de cobertura pelo contrato, valendo ressaltar que qualquer cláusula que eventualmente afaste a cobertura para procedimentos não constantes do rol de procedimentos médicos da ANS NÃO cumpre o requisito acima descrito, eis que não discriminadas quais são essas doenças, procedimentos e medicamentos.

Patente a ilegalidade de eventual cláusula que exclui da cobertura procedimentos não listados no rol da ANS, uma vez que não pode a ré, em contrato de adesão, simplesmente remeter os procedimentos cobertos pelo plano da saúde a determinado rol da ANS, que deveria ser verificado pelo consumidor.

Por certo que as coberturas excluídas devem ser sede de cláusula própria e deveriam estar previstos todos os procedimentos não cobertos pelo contrato, especificadamente.

Convém destacar que não pode a empresa ré pretender afastar as conseqüências normais de uma obrigação.

Ora, se o plano da autora prevê a cobertura para a doença da qual é portadora, é dever da ré autorizar todos os tratamentos necessários para o integral restabelecimento do seu estado de saúde.

Nessa esteira, a Súmula 340 do TJ/RJ: “Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saude conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano” Convém ressaltar que a Resolução Normativa da ANS serve apenas de norte para a cobertura assistencial MÍNIMA nos planos privados de assistência à saúde, razão pela qual sua lista não é taxativa, ao meu ver.

Releva notar que não se desconhece que a Segunda Seção do STJ, anteriormente ao advento da Lei n. 14.454/22, ao examinar os EREsps nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (DJe de 3/8/2022), firmou entendimento de que o rol da ANS é, em regra, taxativo - ressalvadas excepcionalidades verificadas - não sendo a operadora do plano de saúde obrigada a custear procedimento não listada se existir, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada.

De outra banda, a Lei 14.414/2022, alterou a Lei 9.656/1998 e estabeleceu critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde, não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, in verbis: “art. 10 – § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR) Sabe-se a utilidade do procedimento descrito na inicial, menos agressivo, comparando-se com a cirurgia bariátrica, sendo ilegítima, portanto a recusa.

Acrescente-se que, muito embora a relação que se estabelece entre o segurado e o plano de saúde assuma a natureza obrigacional, seu objeto é assegurar os meios necessários e adequados a amplo tratamento de saúde do aderente.

Importante observar, ainda, que o STJ já consolidou o entendimento na Súmula 211 que “havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização”.

Nesse sentido, convém trazer à colação os seguintes julgados: | | | | | | | | “APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER c/c INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANODE SAÚDE.

AUTORIZAÇÃO PARA PROCEDIMENTO.

BALÃOINTRAGASTRICO.

DANO MORAL.

IMPROVIMENTO DO RECURSO. 1.Ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória ajuizada em razão de negativa de seguro saúdeem autorizar colocação de balãointragástrico em menor. 2.Ausência de substituto terapêutico e indicação de médico assistente. 3.Cabe ao profissional responsável pelo procedimento cirúrgico a decisão quanto à técnica e ao material a serem empregados. 4.Dano moral configurado. 5.Quantum indenizatório que deve ser mantido em oito mil reais em observância aos princípio da razoabilidade e da proporcionalidade. 6.Precedentes. 7.Aplicação das Súmulas 112, 211, 209, 339 e 343 deste TJRJ. 8.Recurso conhecido e improvido.” (0031529-70.2021.8.19.0204- APELAÇÃO Des(a).

ANTONIO ILOIZIO BARROS BASTOS - Julgamento: 31/07/2024 - DECIMA SEXTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 4ª CÂMARA CÍVEL Data de Julgamento: 31/07/2024 - Data de Publicação: 02/08/2024) | | | | | | | Nesse passo, cabe ao médico assistente do autor prescrever o tratamento que entende ser mais adequado ao caso, não cabendo ao réu se imiscuir na adequação e efetividade ou não do tratamento escolhido.

Nessa toada, considerando a necessidade do procedimento pretendido pelo autor, bem como o entendimento consolidado na Súmula 211 do STJ, além da ausência expressa de exclusão de sua cobertura no contrato celebrado entre as partes, deve a liminar se tornada definitiva.

Inegável que a conduta do réu frustrou as legítimas expectativas da parte autora, que foi surpreendida pelo descumprimento do contrato quando mais precisou, mesmo estando em dia com o pagamento das mensalidades.

Aplicável à espécie a SÚMULA n 339 do TJ/RJ: “A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral.” É indubitável que a conduta da ré ofende a boa-fé, que deve existir em qualquer fase contratual.

Para a fixação da indenização por dano moral, devem ser usados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, a fim de não acarretar o enriquecimento ilícito da parte autora.

No caso em tela, entendo que a quantia de R$ 8.000,00 se afigura suficiente aos fins pretendidos.

Diante do exposto, torno definitiva a tutela e JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO, para condenar a ré a reparar o dano moral sofrido pela autora no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), com correção monetária desde a sentença e com juros de mora de 1% ao mês desde a citação.

Condeno a ré ao pagamento das despesas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da condenação.

Após o trânsito em julgado, aguarde-se a manifestação do credor.

RIO DE JANEIRO, 27 de novembro de 2024.

SABRINA CAMPELO BARBOSA VALMONT Juiz Titular
28/11/2024 16:43

Juntada de Petição de embargos de declaração
28/11/2024 12:35

Expedição de Outros documentos.
28/11/2024 12:35

Expedição de Outros documentos.
28/11/2024 12:35

Expedição de Outros documentos.
27/11/2024 16:43

Julgado procedente em parte do pedido
26/11/2024 10:08

Juntada de Petição de petição
07/11/2024 12:50

Conclusos para julgamento
07/11/2024 12:32

Juntada de Petição de petição
06/11/2024 14:01

Expedição de Outros documentos.
05/11/2024 17:11

Embargos de declaração não acolhidos
25/10/2024 19:30

Conclusos ao Juiz
25/10/2024 19:30

Expedição de Certidão.
22/07/2024 12:24

Juntada de Petição de petição
13/06/2024 19:55

Juntada de Petição de petição
12/04/2024 01:16

Decorrido prazo de RAPHAEL PAULINO DA ROCHA em 11/04/2024 23:59.
12/03/2024 12:24

Juntada de Petição de petição
12/03/2024 10:42

Juntada de Petição de embargos de declaração
07/03/2024 11:35

Expedição de Outros documentos.
07/03/2024 11:35

Expedição de Outros documentos.
07/03/2024 10:37

Proferido despacho de mero expediente
21/02/2024 16:30

Juntada de Petição de petição
21/02/2024 16:20

Conclusos ao Juiz
26/11/2023 00:10

Decorrido prazo de RAPHAEL PAULINO DA ROCHA em 24/11/2023 23:59.
11/11/2023 12:04

Juntada de Petição de petição
25/10/2023 00:21

Decorrido prazo de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. em 24/10/2023 23:59.
23/10/2023 21:43

Juntada de Petição de contestação
19/10/2023 16:00

Expedição de Outros documentos.
19/10/2023 00:32

Decorrido prazo de TIAGO DA ROSA GUIMARAES em 18/10/2023 23:59.
18/10/2023 23:46

Proferido despacho de mero expediente
11/10/2023 06:27

Conclusos ao Juiz
09/10/2023 17:16

Juntada de Petição de petição
09/10/2023 13:31

Juntada de Petição de petição
09/10/2023 09:21

Juntada de Petição de petição
29/09/2023 00:28

Publicado Intimação em 29/09/2023.
29/09/2023 00:28

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 28/09/2023
28/09/2023 13:39

Expedição de Outros documentos.
28/09/2023 13:39

Expedição de Outros documentos.
28/09/2023 10:01

Expedição de Outros documentos.
28/09/2023 10:01

Concedida a Antecipação de tutela
11/09/2023 13:22

Conclusos ao Juiz
11/09/2023 13:11

Juntada de Petição de petição
11/09/2023 11:22

Proferido despacho de mero expediente
05/09/2023 14:37

Conclusos ao Juiz
05/09/2023 14:37

Expedição de Certidão.
05/09/2023 12:40

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
05/09/2023

Ultima Atualização
25/07/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Execução / Cumprimento de Sentença • Arquivo

Despacho • Arquivo

Certidão • Arquivo

Despacho • Arquivo

Acórdão • Arquivo

Certidão • Arquivo

Despacho • Arquivo

Sentença • Arquivo

Decisão • Arquivo

Despacho • Arquivo

Decisão • Arquivo

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