TJRJ - 0807566-48.2024.8.19.0251

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 7º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Juizado Especial Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo:0807566-48.2024.8.19.0251 Classe:PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: DANIELLE RIBEIRO ENDEBO RÉU: BRADESCO SAUDE S A Prescindindo o feito da produção de novas provas, impõe-se o pronto julgamento do feito, o qual se encontra suficientemente instruído e apto a gerar segura convicção.

Não havendo questões processuais a serem dirimidas procedo à análise do mérito, salientando que se tratade ação através da qual pretende a autora o fornecimento da medicação denominada Prolia (Denosumabe), não autorizado pela Seguradora, bem como a restituição dos valores pagos pela aquisição do medicamento de forma particular após a negativa da ré.

Não há discussões de ordem processual, razão pela qual procedo ao exame direto do mérito.

A relação contratual existente entre as partes não é objeto de controvérsia e, ademais, se encontra comprovada pela documentação juntada com a inicial.

Também não há discussão a respeito da prescrição do medicamento pelos médicos assistentes da parte autora, comprovada através do laudo de ID 160642437.

Junta, ainda, a parte autora o comprovante de negativa de fornecimento da medicação pela ré, conforme se depreende do ID 160642440.

Por fim, comprovada a aquisição do medicamento de forma particular, mediante as notas fiscais de ID 160642441, as quais demonstram o desembolso do valor de R$ 4.353,93.

A ré, por sua vez,em contestação,sustenta queo medicamento pleiteado pela autora não tem cobertura contratual, pornão constardo rol da ANS.

Ademais, alega que procedeu com o reembolso requerido e que, por isso, tal pedido teria perdido o seu objeto.

A discussão gira em torno da questão da obrigatoriedade ou não, pela ré, do fornecimento do medicamento à parte autora. É de se consignar que, no caso, afigura-se clara a incidência da Lei nº 8.078/90, já que perfeitamente caracterizadas as figuras do consumidor e do fornecedor de produtos, na forma dos seus arts. 2 e 3º.

A questão, ademais, não é objeto de controvérsia jurisprudencial, restando pacificada com a edição da súmula nº 608 pelo Superior Tribunal de Justiça, no seguinte teor: "Súmula 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Passada a controvérsia, a jurisprudência é pacífica no sentido de que compete, exclusivamente, ao médico assistente, junto com o paciente, a escolha pelotratamento mais adequado, cabendo-lhes analisar os riscos e eventuais efeitos colaterais, não cabendoàadministradora do plano de saúde tal decisão. .

Esta, por seu turno, assume, quando da contratação, a obrigação de proporcionar a prestação do serviço da forma mais eficiente possível, através do oferecimento da melhor técnica disponível - por vezes, inexistente quando da realização do contrato - ainda que não incluída no rol da ANS, cuja relação espelha, tão somente, o mínimo necessário, não sendo taxativa.

Importante, ainda, ressaltar que, em se tratando de saúde suplementar, a assistência compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da higidez física, mental e psicológica do paciente, na dicção do art. 35-F da Lei nº 9.656/1998.

Ademais, a cobertura assistencial obrigatória abrange, caso haja indicação clínica, os insumos necessários para realização de procedimentos cobertos, incluídos os medicamentos, sobretudo os registrados ou regularizados na ANVISA, imprescindíveis para a boa terapêutica do usuário, nos termos dos arts. 7º, parágrafo único, e 17 da RN nº 387/2015 da ANS.

Dessa forma, conclui-se que não pode prevalecer a negativa da administradora do plano de saúde de custear o medicamento prescrito pelo médico especialista, por este considerado o mais indicado para a enfermidade, se esta não é excluída da cobertura contratual.

A autora juntou ao feito o laudo de seu médico, no qual fica consignado que a paciente, ora autora, está em tratamento de recidiva de tumor de célula gigante na tíbia esquerda.

Houve requerimento, portanto, de fornecimento de denosumabe(Prolia), medicamento necessário ao tratamento da autora.

Se impõe, então, o fornecimento do fármaco, em vista de que não restou comprovada a expressa exclusão contratual.Ademais, o rol de procedimentos da ANS ostenta caráter exemplificativo e não taxativo, conforme pacífico entendimento jurisprudencial: Nesse sentido: "PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO DE DANO MORAL.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS.

NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

PROCEDIMENTO MÉDICOPRESCRITO PARA TRATAMENTO DE DOENÇA.

RECUSA INDEVIDA DE CUSTEIO. 1.

Ação de obrigação de fazer c/c compensação do dano moral, em razão de negativa de custeio pela operadora do plano de saúde de procedimento médico (Rizotomia Percutânea por Segmento) prescrito para o tratamento da doença do beneficiário (Cervicobraquialgia). 2.

A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 3.

Agravo interno no recurso especial desprovido." (STJ - Terceira Turma - AgInt no REsp 1930248 / SP - julg 08/06/2021 - publ.

DJe 11/06/2021 - Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI) Em sendo assim, mostra-se abusiva a negativa de fornecimento do medicamento no caso sob exame, tendo sido a parte autora posta em situação de desvantagem, em afronta ao princípio da vulnerabilidade contido no Código de Defesa do Consumidor, aplicando-se o enunciado da súmula 338 do Tribunal de Justiça deste Estado: "Súmula 338 -É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde e a vida do segurado." Sendo assim, deve ser acolhido o pedido de condenação dá ré ao fornecimento da medicação necessária ao tratamento da parte autora.

No mesmo sentido, em havendo a comprovação de que tornou-se necessária a aquisição do medicamento de forma particular para que o tratamento urgente fosse iniciado, deve a ré prosseguir com o pagamento de indenização, a título de danos materiais, para que a autora seja restituída pelos valores desembolsados.

Apesar de alegar em contestação que o reembolso foi feito, a Ré junta tão somente informação de seu próprio sistema atestando que o reembolso foi AUTORIZADO, o que não comprova, em si, o depósito em favor da autora.

Essa, em réplica, atesta tal fato, o que não foi posteriormente controvertido pela ré, pelo que se presume sua veracidade e que, de fato, o reembolso não foi feito.

Mediante a comprovação de desembolso (ID 160642441) e a ausência de comprovação de que a ré, de fato, procedeu com o reembolso, deve esta ser compelida ao pagamento de indenização equivalente ao valor total desembolsado pela autora, no valor de R$ 4.353,93.

Por fim, a par do reconhecimento da obrigação contratual da ré, igualmente deve ser acolhida a pretensão de reparação por dano moral, já que, diferente do que sustenta a requerida, a recusa indevida gera à paciente, em momento aflitivo, insegurança e constrangimento, sentimentos que não se confundem com o mero aborrecimento cotidiano, impondo-se, então, a reparação, a teor do que dispõe o art. 186 do Código Civil: "Art. 186.

Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito." Esse o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, como se vê do julgado abaixo: "CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

PACIENTE DIAGNÓSTICADO COM NEOPLASIA MALIGNA.

RECUSA ABUSIVA.

PRECEDENTES DO STJ.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

REDUÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

AGRAVO DESPROVIDO. 1.

Nesta Corte Superior, na ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel.

Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 21/02/2022, DJe de 24/02/2022). 2.

No caso, o Tribunal de origem entendeu que foi abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cirurgia, solicitada pelo médico assistente, para tratar o paciente acometido de neoplasia de próstata. 3.

Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 4.

Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ. 5.

O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de indenização por danos morais pode ser revisto por esta Corte nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade, o que não ocorreu na hipótese, em que a indenização foi fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais), em decorrência da recusa indevida de cobertura do procedimento indicado pelo médico. 6.

Agravo interno a que se nega provimento." (AgInt no AREsp n. 2.738.844/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/12/2024, DJEN de 20/12/2024.) No mesmo sentido, a súmula 339 do Tribunal de Justiça deste Estado: "A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral." Verificados os elementos do dever de indenizar, passa-se, então, à fixação doquantum,ressaltando-se que, na fixação da indenização,àfalta de parâmetros legais objetivos, deve-se ter em mente a sua natureza dúplice de fator de compensação da doríntima experimentada pelo ofendido, ao mesmo tempo em que ostenta caráter pedagógico, visando inibir a reiteração da conduta do ofensor e de seus pares.Deve-se, então, levar em consideração a situação econômica das partes, a gravidade da ofensa perpetrada, o bem jurídico ofendido e o grau do sofrimento psíquico gerado.

Sopesando-se tais elementos, afigura-se justa a quantia de R$ 3.000,00, já que esse valor não se mostra ínfimo, ao mesmo tempo em que proporciona alento e seu pagamento pode ser suportado pelo réu.

O valor pretendido pela parte autora, de R$ 20.000,00, com todas as vênias devidas, se mostra desproporcional em relação ao gravame.

Ante todo o exposto, julgo procedentes em parte os pedidos formulados por Danielle Ribeiro Endebo em face de Bradesco Saúde S.A. e: (1) torno definitiva a tutela deferida em decisão de ID 160679092; (2) condeno a ré ao pagamento de indenização a título de danos materiais no valor de R$ 4.353,93 (quatro mil, trezentos e cinquenta e três reais e noventa e três centavos), a ser corrigido desde o desembolso e acrescido de juros moratórios a contar da citação; (3)condeno a ré ao pagamento, a título de indenização por dano moral, da quantia de R$3.000,00 (três mil reais), a ser corrigida a partir da presente data e acrescida de juros legais contados da data da citação.

A correção monetária se dará com base no IPCA.

Os juros serão calculados com base na Selic com dedução do IPCA.

Sem custas nem honorários, na forma do artigo 55 da Lei 9099/95.

Fica a ré intimada a realizar o pagamento no prazo de quinze dias após o trânsito em julgado desta.

P.I.

Após o regular cumprimento da sentença, com o consequente pagamento da quantia arbitrada, expeça-se mandado de pagamento em nome da autora.

Caso seja requerida a expedição em nome de advogado, venha procuração com poderes para receber.

Caso o devedor não pague a quantia certa a que foi condenado em 15 (quinze) dias contados do trânsito em julgado da sentença ou do acórdão, o valor da condenação fica acrescido de multa de 10% (dez por cento), prevista no artigo 523 do Código de Processo Civil, independentemente da nova intimação, nos termos do enunciado 97 do Fonaje e do Enunciado 13.9.1 do aviso 23/2008 do TJRJ.

Certificado o trânsito em julgado e, após o prazo de 15 dias fixado no art. 523 do Código de Processo Civil, em caso de condenação, a execução, por não cumprimento voluntário, deverá ser requerida pela parte interessada, que deverá trazer planilha discriminada e atualizada do débito.

A parte autora, em eventual execução, deverá observar os seguintes Enunciados, constantes do Aviso TJRJ 23/2008 e do Aviso Conjunto TJ/COJES nº 15/2016: Enunciado.

Nº 13.9.5 - "O art. 523, (sec)1º do Código de Processo Civil não incide sobre o valor da multa cominatória."; Enunciado.

Nº 14.2.5 - "Não incidem honorários, juros e correção monetária sobre o valor da multa cominatória.".

Tudo cumprido e nada mais requerido, dê-se baixa e arquivem-se.

P.I.

RIO DE JANEIRO, 19 de agosto de 2025.

ANDREA GONCALVES DUARTE JOANES Juiz Tabelar

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 7º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Juizado Especial Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 20020-903 CERTIDÃO Processo: 0807566-48.2024.8.19.0251 Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: DANIELLE RIBEIRO ENDEBO RÉU: BRADESCO SAUDE S A Certifico a tempestividade da contestação. À parte autora em réplica no prazo de 10 dias.

RIO DE JANEIRO, 22 de janeiro de 2025.

ANA CAROLINA MARTINS DE MAGALHAES FREDERICO GOMES