TJRJ - 0825240-71.2024.8.19.0208

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital - Regional do Méier 6ª Vara Cível da Regional do Méier Rua Aristides Caire, 53, Sala 401, Méier, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 20775-090 SENTENÇA Processo: 0825240-71.2024.8.19.0208 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: VALERIA SIMONE PAZ BITTENCOURT RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Cuida-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência c/c indenização por danos morais, movida por VALÉRIA SIMONE PAZ BITTENCOURT em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE.

Alega a parte autora, em síntese, que é beneficiária do plano de saúde da ré, tendo realizado cirurgia de gastroplastia redutora (cirurgia bariátrica) em abril de 2023, junto à parte ré, em razão do tratamento do seu quadro de obesidade.

Narra que em decorrência da cirurgia e da excessiva perda de peso passou a sofrer com deformidades corporais causadas por excesso de pele e flacidez, razão pela qual, em continuidade com seu tratamento, a autora consultou profissional médico para a realização de cirurgias reparadoras.

Após consulta e realização de exames, a profissional médica chegou aos seguintes diagnósticos sobre a autora: 1- Lipodistrofia Mamária (CID-10: N62-0); 2- Lipodistrofia abdominal (CID-10: E88-1); 3- Cicatrizes hipertróficas no abdome (CID-10: L91); e 4- Diástase de retoabdominais (CID-10: M62).

Diante disto, a profissional propôs a realização seguintes cirurgias e procedimentos para o quadro da autora: 1.Reconstrução mamária bilateral com retalho muscular de peitoral maior: código TUSS (2x) 30.60.223.8 para colocação das próteses sob o músculo peitoral maior; 2.Reconstrução mamária bilateral com implantes: código TUSS (2x) 30.60.226.2 para correção da atrofia sobretudo em polo superior das mamas; 3.Reconstrução de parede torácica lateral bilateral: código TUSS (2x) 30.60.110.0; 4.Dermolipectomia abdominal para correção de abdome em avental: código TUSS (3x) 30.10.127.1, por correspondência, para realizar lipectomia aberta e fechada; 5.Reconstrução parede abdome com retalho muscular: código TUSS (1x) 31.00.925.5; 6.

Correção de cicatriz: código TUSS: (2x) 30.10.152.2; 7.

Abdominoplastia pós bariátrica: código TUSS (1X) 30.10.197.2; 8.

Correção Cirúrgica de diástase de retoabdominais; código TUSS (1x) 31.00.905.0; 9.

Punção extra-articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração/ agulhamento seco), bloqueio TAP (plano transverso do abdome) utilizando código TUSS: 30.71.314.5 (4x), Intubação (bloqueio periglotico) 31.60.211.8 (2x), com auxílio de ultrassom 40.90.205.6 (1x) e utilizando monitorização intraoperatória com BIS 40.10.318.8 (6X) procedimento com duração de 6 horas contanto anestesia e cirurgia por TIVA (anestesia venosa total); 10.

Paciente será submetida a procedimento cirúrgico com Assistência do Anestesista, necessitando de 48 horas de internação para acompanhamento clínico e pós-cirúrgico por risco de sangramento; 11.

Será feita análise do tecido retirado das mamas por Patologista no pós-operatório; e 12.

Haverá necessidade de material consignado: Implantes mamários e cola cirúrgica.

Entretanto, apesar da profissional médica ter encaminhado o pedido de cirurgia à ré, este restou recusado em sua maioria, tendo sido autorizada somente a cirurgia de Dermolipectomia abdominal para correção de abdome em avental.

Desta forma, a parte autora requer a autorização para a realização das cirurgias elencadas, em continuidade com seu tratamento, e o pagamento de danos morais em razão da recusa indevida.

Deferida a concessão da tutela de urgência no ID 135229273, nos seguintes termos: “DEFIRO A TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA para determinar à ré que autorize no prazo de 72 horas a realização das cirurgias descritas no Laudo Médico juntado nos índices 145710605 e 145710610, a serem realizadas em sede credenciada, com equipe médica credenciada, arcando com todos os custos com internação, medicamentos, procedimentos, exames, honorários médicos e materiais e outros diretamente indicados pelo médico assistente relacionados às cirurgias reparadoras necessárias ao restabelecimento da saúde da autora, sob pena de multa diária” A ré ofereceu contestação, no index 151843677, alegando, em síntese: a obrigatoriedade de respeito às cláusulas contratuais, a ausência de obrigatoriedade ao custeio do procedimento em estrito cumprimento das previsões contratuais, a legalidade da instauração de junta médica, a necessidade de observância do mutualismo e preservação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato, a inexistência dos danos morais e o não cabimento da inversão do ônus da prova.

Despacho em id. 159913832 determinando que a discussão acerca do cancelamento do plano de saúde seja realizada em ação pertinente, vez que já angularizada a relação processual, considerando a apresentação de contestação e, ainda, determinando a manifestação das partes em provas.

Petição da parte ré em id. 164558532 requerendo a produção de prova pericial médica.

Réplica autoral no index 169250333, na qual a autora informa não possuir desejo de produzir mais provas.

Petição da parte ré em id. 175993463 afirmando suposta realização do procedimento cirúrgico fora de sua rede credenciada pela parte autora. É o relatório.

Decido.

Em princípio, considerando que a autora já realizou as cirurgias e procedimentos requeridos, não tendo a parte ré apresentado justificativa ou motivação para a necessidade de realização de perícia médica, entendo que se trata de prova desnecessária ao deslinde da causa, razão pela qual a indefiro.

Deste modo, a matéria comporta julgamento antecipado da lide, por ser desnecessária a produção de outras provas, além das provas fáticas e documentais já constante dos autos.

O serviço de plano de saúde está incluído entre aqueles de natureza securitária, sendo inconteste a sua sujeição aos ditames da Lei n. 8.078/1990 (Código de Defesa do Consumidor).

Daí por que se impõe reconhecer a plena incidência da legislação consumerista ao caso em análise, inclusive por força do enunciado n. 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça.

A avença também é regida pela Lei n. 9.656/1998 e pelas pertinentes normas regulamentares expedidas pela ANS. É certo que a empresa de seguros tem o direito de restringir suas obrigações, não podendo ser compelida a prestá-las, sob pena de ofensa a mutualidade.

Todavia, não pode a seguradora pretender afastar as consequências normais de uma obrigação regularmente assumida.

Com efeito, tendo a ré ofertado a cobertura para a doença apresentada pela autora e a realização de seu tratamento, não pode, a toda evidência, deixar de autorizar a cirurgia necessária à sua consecução.

Os contratos de assistência médica possuem como finalidade o tratamento e a segurança contra os riscos envolvendo a saúde e a vida do consumidor e de sua família ou dependentes.

Desta forma, deve a operadora do plano de saúde concentrar-se nos deveres de cuidado e cooperação oriundos do princípio da boa-fé objetiva, uma vez que o tratamento de saúde deve ser prestado ao consumidor com lealdade, razão pela qual se revela, na hipótese dos autos, a pertinência do contido na inicial.

Os documentos médicos que acompanharam a inicial demonstraram a justificativa para os procedimentos e materiais a serem empregados, sendo certo que a situação retratada nos autos não pode ser vista, puramente, como uma cirurgia sem relevância, uma vez que, diante do laudo médico que instruiu a inicial, verifica-se a necessidade dos procedimentos indicados e realizados pela parte autora para sua qualidade de vida e saúde.

Como é de conhecimento notório, as cirurgias de reconstrução pós-bariátrica não possuem caráter estético, uma vez que contemplam a continuidade do tratamento de obesidade mórbida, de caráter, portanto, complementar e, também, terapêutico, a fim de que se possa restabelecer a integridade física e psíquica da autora.

Neste sentido: "Agravo de Instrumento.

Decisão que indeferiu a tutela de urgência, objetivando a realização de cirurgia mamária reparadora, pós procedimento bariátrico.

Inconformismo da autora.

Plano de saúde.

In casu, pelo que se depreende das provas trazidas aos autos, restou configurada a verossimilhança das alegações formuladas pela demandante, tendo em vista que há indicação médica para a operação requerida na inicial.

Na espécie, o periculum in mora se evidencia pela própria essencialidade do serviço prestado em questão, não se afigurando razoável que a agravante fique aguardando, enquanto perdura a controvérsia dos autos, para que realize o procedimento pleiteado.

Inteligência que se extrai das Súmulas 210 e 258 deste Tribunal de Justiça.

Reforma do ato judicial recorrido, nos termos da Súmula 59 deste Colendo Tribunal de Justiça.

Recurso a que se dá provimento, nos termos do artigo 932, inciso V, alínea "a", do Código de Processo Civil, para conceder a antecipação de tutela pleiteada". (0065223- 02.2017.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO - Des (a).

GEÓRGIA DE CARVALHO LIMA - Julgamento: 20/02/2018 - VIGÉSIMA QUARTA CÂMARA CÍVEL).

Com efeito, o e.

Superior Tribunal de Justiça firmou o seu entendimento sobre esta matéria ao julgar o REsp n. 1.870.834/SP, sob a sistemática de recursos repetitivos, Tema nº 1.069.

Confira-se, portanto, a ementa do mencionado julgado: "RECURSO ESPECIAL REPETITIVO.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA.

DOBRAS DE PELE.

CIRURGIAS PLÁSTICAS.

NECESSIDADE.

PROCEDIMENTO.

NATUREZA E FINALIDADE.

CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR.

COBERTURA.

RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE.

DANOS MORAIS.

CONFIGURAÇÃO.

VALOR INDENIZATÓRIO.

MANUTENÇÃO.

RAZOABILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ. 1.

Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2.

Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3.

Recurso especial não provido." (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023.) A parte autora logrou comprovar o fato constitutivo do direito alegado, ao apresentar evidências bastantes do diagnóstico de obesidade mórbida e da necessidade de realização de cirurgia bariátrica, com posterior necessidade de realização dos procedimentos reparatórios prescritos pelo médico assistente, envolvendo a remoção de excesso de peles e cirurgia plástica de região afetada pela perda maciça de peso.

Portanto, verifica-se que o comportamento da parte ré, na recusa em efetivar os procedimentos cirúrgicos necessários à continuidade do tratamento da parte autora, se apresenta indevido.

Logo, diante da comprovada necessidade, evidente que a recusa por parte da ré em autorizar os procedimentos prescritos pelo médico da autora revela-se abusiva, porquanto, nos termos do art. 51, § 1º, incisos II e III, da Lei nº 8.078/90 - Código de Defesa do Consumidor, desnatura o próprio objeto do contrato, viola o equilíbrio contratual e encerra perigo de grave lesão ao paciente.

Assim, não há dúvidas de que restou demonstrada a falha na prestação do serviço, diante da abusividade da recusa em dar continuidade ao tratamento feito pela parte autora, sem que fosse apresentada qualquer justificativa plausível.

A operadora ré não logrou se desincumbir do ônus que lhe impõe o art. 373, II, do CPC, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito da consumidora.

De mesmo modo, a parte ré não apresentou qualquer fato, prova ou embasamento no que diz respeito à sua afirmação presente no id.175993463 dos autos, acerca de suposto descumprimento pela parte autora da decisão antecipatória da tutela, vez que não teria realizado o procedimento cirúrgico em hospital credenciado.

Em sentido oposto, conforme troca de e-mails presentes no id. 148950935 e informações presentes no id. 158723081, a parte ré possuía completa ciência do hospital onde a autora realizaria o procedimento cirúrgico, tendo realizado autorização para tanto, sem que, em qualquer momento, apresentasse óbice ou informasse à autora que o hospital não seria credenciado à sua rede.

Observa-se, portanto, que o comportamento contraditório da ré ao afirmar que o hospital responsável pelos procedimentos cirúrgicos não seria credenciado à sua rede, incide em violação ao princípio da boa-fé objetiva, sob a vertente venire contra factum proprium, por violar a confiança legitimamente despertada.

No que diz respeito ao pedido de indenização por danos morais, configuram-se in re ipsa, decorrendo da conduta ilícita da ré antes exposta, a qual causou para a parte autora transtornos e aborrecimentos passíveis de indenização, principalmente diante da aflição de necessitar de um tratamento e ver a negativa indevida da ré.

Aliado a esse fato deve ser levado em consideração o descaso da ré em resolver o assunto, obrigando a autora a propor esta demanda.

Para a fixação do quantum indenizatório, levo em consideração os critérios admitidos em doutrina e jurisprudência, dentre os quais o da razoabilidade e o pedagógico, a fim de que se inibam condutas como esta.

Nesses termos, para compensar essa lesão a direito da personalidade da autora, deve ser arbitrado valor que, considerando a gravidade dos fatos, sirva de conforto a quem é ofendido, sem implicar em seu enriquecimento indevido, bem como incentive a alteração da conduta de quem ofende, sem redundar em sua derrocada financeira.

Isto posto, JULGO PROCEDENTES os pedidos autorais, com fulcro no art. 487, I do CPC para CONFIRMAR a tutela antecipada e: 1- Condenar a ré a autorizar e custear o tratamento médico da parte autora referido na inicial, incluindo os procedimentos cirúrgicos, materiais consignados e materiais pós-cirúrgicos; e 2- Condenar a ré ao pagamento do valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), referente aos danos morais, corrigida monetariamente a contar da presente data (súmula 362 do STJ), acrescida de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação (art. 405 do Código Civil); Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios de 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

Transitada em julgado, expeça-se mandado de pagamento em favor da parte autora do valor dos honorários médicos depositados pela parte ré no id.175993463.

Após o trânsito em julgado e satisfeita a obrigação, dê-se baixa e arquivem-se.

P.

I.

RIO DE JANEIRO, 24 de março de 2025.

MARIA APARECIDA SILVEIRA DE ABREU Juiz Titular

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital - Regional do Méier 6ª Vara Cível da Regional do Méier Rua Aristides Caire, 53, Sala 401, Méier, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 20775-090 DESPACHO Processo: 0825240-71.2024.8.19.0208 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: VALERIA SIMONE PAZ BITTENCOURT RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE ID 169250333 - Considerando que a parte ré cancelou o plano de saúde logo após a cirurgia, em desrespeito à tutela de urgência concedida nestes autos, por se tratar de obrigação decorrente do contrato de prestação de serviços, intime-se a ré a ré para pagar o valor de R$ 15.500,00 (quinze mil e quinhentos reais), correspondente ao reembolso das despesas médicas, no prazo de cinco dias, sob pena de penhora on line.

Após, voltem os autos conclusos para saneamento ou sentença.

RIO DE JANEIRO, 30 de janeiro de 2025.

MARIA APARECIDA SILVEIRA DE ABREU Juiz Titular