04/09/2025 00:05

Publicação
01/09/2025 15:44

Inclusão em pauta
01/09/2025 12:25

Mero expediente
27/08/2025 14:26

Conclusão
27/08/2025 14:25

Documento
13/08/2025 00:05

Publicação
12/08/2025 00:00

Intimação

*** SECRETARIA DA 10ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 1ª CÂMARA CÍVEL) *** ------------------------- CONCLUSÕES DE ACÓRDÃO ------------------------- - APELAÇÃO 0169820-09.2023.8.19.0001 Assunto: Tratamento médico-hospitalar / Planos de saúde / Suplementar / DIREITO DA SAÚDE Origem: MADUREIRA REGIONAL 2 VARA CIVEL Ação: 0169820-09.2023.8.19.0001 Protocolo: 3204/2025.00280055 APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE ADVOGADO: DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA OAB/RJ-220028 APELADO: MARCELO SANTOS CONSENTINO ADVOGADO: FERNANDA NUNES DE SOUZA OAB/RJ-121010 Relator: DES.

SERGIO RICARDO DE ARRUDA FERNANDES Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO E REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EMERGENCIAL DURANTE O PERÍODO DE CARÊNCIA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ABUSIVIDADE.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

REEMBOLSO DE VALORES PAGOS A MÉDICOS NÃO CREDENCIADOS.

IMPOSSIBILIDADE.

SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.I.

CASO EM EXAMEApelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear a internação emergencial do autor, a indenizá-lo por danos morais no valor de R$10.000,00 e a reembolsar integralmente despesas no valor de R$19.200,00 referentes a equipe médica particular, em razão de negativa de cobertura fundamentada na cláusula de carência contratual.

A controvérsia gira em torno da obrigação de cobertura em situação de emergência médica, quando o contrato ainda se encontrava dentro do prazo de carência de 180 dias.II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃOHá três questões em discussão: (i) definir se a operadora do plano de saúde pode negar cobertura à internação em caso de emergência/urgência durante o período de carência; (ii) estabelecer se há obrigação de reembolso integral das despesas realizadas com equipe médica não credenciada; (iii) determinar se a negativa de cobertura caracteriza dano moral indenizável e se há sucumbência recíproca.III.

RAZÕES DE DECIDIRO artigo 35-C da Lei 9.656/98 impõe cobertura obrigatória de atendimentos de urgência e emergência, sendo vedada a negativa com fundamento em cláusula de carência contratual, desde que transcorrido o prazo mínimo de 24 horas, conforme previsto no art. 12, V, "c", da mesma lei.Laudo médico indica que o autor se encontrava em situação clínica emergencial, com dor incapacitante, déficit neurológico e necessidade imediata de cirurgia, enquadrando-se nos critérios legais e médicos de emergência/urgência.A recusa injustificada de cobertura contratual em situação de emergência configura ato ilícito, gerando dano moral in re ipsa, conforme jurisprudência consolidada do STJ e enunciados 209, 337 e 339 do TJRJ.É legítima a exigência contratual de utilização da rede credenciada quando disponível, não havendo obrigação de reembolso integral de despesas com equipe médica partícula.A autorização judicial para realização do procedimento não implica concordância com a escolha do segurado por profissionais fora da rede, devendo eventual reembolso observar os limites do contrato.Diante do acolhimento parcial do apelo, reconhece-se sucumbência recíproca, nos termos do art. 86, caput, do CPC, com rateio das custas processuais e fixação proporcional dos honorários advocatícios.IV.

DISPOSITIVO E TESERecurso parcialmente provido.Tese de julgamento:A operadora de plano de saúde não pode se recusar a autorizar atendimento em casos de urgência ou emergência com base em cláusula de carência, desde que transcorridas 24 horas da contratação do plano.A escolha unilateral do beneficiário por equipe médica não credenciada, quando há profissionais na rede conveniad Conclusões: Por unanimidade de votos, deu-se parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.
08/08/2025 15:17

Documento
07/08/2025 17:46

Conclusão
07/08/2025 13:31

Provimento em Parte
25/07/2025 00:05

Publicação
09/07/2025 19:26

Inclusão em pauta
27/05/2025 11:55

Remessa
14/04/2025 00:05

Publicação
11/04/2025 00:00

Lista de distribuição

*** 1VP - DEPTO AUTUACAO E DISTRIBUICAO CIVEL *** ------------------------- ATA DE DISTRIBUIÇÃO ------------------------- Rua Dom Manuel, 37 - 5o. andar - Sala 501A Lâmina III HORÁRIOS DE DISTRIBUIÇÃO: Às 11 horas, 13 horas, 15 horas e 16 horas e 30 minutos são distribuídos: Feitos livres não urgentes, seguidos dos feitos preventos não urgentes, dos agravos de instrumento e demais feitos urgentes.

TERMO DA 58ªa.

AUDIENCIA PUBLICA DE DISTRIBUICAO DE PROCESSOS, REALIZADA EM 09/04/2025.

SOB A PRESIDENCIA DO DES.

SUELY LOPES MAGALHAES E TENDO COMO DIRETOR(A) DA DIVISÃO DE DISTRIBUIÇÃO FABIANO ALEIXO VIEIRA, FORAM DISTRIBUIDOS, MEDIANTE SORTEIO, OS SEGUINTES FEITOS: APELAÇÃO 0169820-09.2023.8.19.0001 Assunto: Tratamento médico-hospitalar / Planos de saúde / Suplementar / DIREITO DA SAÚDE Origem: MADUREIRA REGIONAL 2 VARA CIVEL Ação: 0169820-09.2023.8.19.0001 Protocolo: 3204/2025.00280055 APELANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE ADVOGADO: DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA OAB/RJ-220028 APELADO: MARCELO SANTOS CONSENTINO ADVOGADO: FERNANDA NUNES DE SOUZA OAB/RJ-121010 Relator: DES.

SERGIO RICARDO DE ARRUDA FERNANDES
09/04/2025 11:07

Conclusão
09/04/2025 11:00

Distribuição
08/04/2025 13:31

Remessa
07/04/2025 19:00

Recebimento

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
07/04/2025

Ultima Atualização
12/08/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

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