TJRJ - 0814370-92.2023.8.19.0210

*** SECRETARIA DA 5ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 24ª CÂMARA CÍVEL) *** ------------------------- DECISÃO ------------------------- - APELAÇÃO 0814370-92.2023.8.19.0210 Assunto: Tratamento médico-hospitalar / Planos de Saúde / Contratos de Consumo / DIREITO DO CONSUMIDOR Origem: LEOPOLDINA REGIONAL 2 VARA CIVEL Ação: 0814370-92.2023.8.19.0210 Protocolo: 3204/2025.00121617 APELANTE: SUL AMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE S A ADVOGADO: LUIZ FELIPE CONDE OAB/RJ-087690 APELADO: HEITOR LUIZ DOMINGUES LIMA REP/P/S/PAI RICARDO LUIZ PEIXOTO LIMA ADVOGADO: PAULO HENRIQUE DE LIMA CARMO DUARTE DE SOUZA OAB/RJ-157689 Relator: DES.

AGOSTINHO TEIXEIRA DE ALMEIDA FILHO DECISÃO: APELAÇÃO Nº 0814370-92.2023.8.19.0210 APELANTE: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE APELADO: HEITOR LUIZ DOMINGUES LIMA REP/P/S/PAI RICARDO LUIZ PEIXOTO LIMA RELATOR: DES.

AGOSTINHO TEIXEIRA DECISÃO HEITOR LUIZ DOMINGUES LIMA, representado por seu pai RICARDO LUIZ PEIXOTO LIMA, ajuizou ação indenizatória contra SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE.

Diz que recebeu diagnóstico de arritmia cardíaca não refratária ao tratamento medicamentoso, com risco de vida ou perda de função.

Acresce que necessita de "estudo eletrofisiológico + ablação por cateter de crioablação", em caráter de urgência.

Pede que seja determinada a realização do procedimento e reparação moral.

A sentença julgou procedentes os pedidos para determinar o custeio do tratamento descrito na inicial e condenar a operadora do plano de saúde a pagar indenização de R$ 10.000,00 (dez mil reais), por danos morais.

A apelante sustenta que a patologia do autor não preenche os critérios de utilização do Mapeamento Eletronatômico Tridimensional, conforme as Diretrizes da Agência Nacional de Saúde.

Subsidiariamente, pugna pela redução da verba indenizatória.

Contrarrazões em prestígio do julgado.

O Ministério Público opinou pelo desprovimento do recurso. É o relatório.

O estudo eletrofisiológico cardíaco, com ou sem ação farmacológica, assim como a ablação por cateter, faz parte do rol de cobertura assistencial obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar1.

A divergência quanto ao tratamento indicado, não autoriza a negação da cobertura.

De fato, à luz do disposto na Súmula 211 desta Corte, "havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização." De acordo com o laudo médico que instrui a inicial, o autor, que conta 10 anos de idade, sofre com palpitação taquicárdica e arritmia refratárias ao tratamento medicamentoso.

Necessita submeter-se a procedimento de "estudo eletrofisiológico cardíaco + ablação por cateter", porque seu quadro apresenta risco de vida (índice 65652464) Veja-se nesse sentido o seguinte precedente deste Órgão Julgador: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOR DIAGNOSTICADO COM FIBRILAÇÃO ATRIAL/ARRITMIA, COM INDICAÇÃO MÉDICA PARA CIRURGIA DE ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO E ABLAÇÃO POR CATETER DA FIBRILAÇÃO ATRIAL.

PLANO DE SAÚDE QUE RECUSOU O FORNECIMENTO DE MATERIAIS NECESSÁRIOS E CIRURGIA.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

INSURGÊNCIA DA RÉ.

DIREITOS À SAÚDE E À VIDA PROTEGIDOS CONSTITUCIONALMENTE (ARTIGOS 6º E 196 DA CRFB).

PLANO DE SAÚDE PODE ESTABELECER AS DOENÇAS QUE TERÃO COBERTURA, MAS NÃO O TIPO DE TRATAMENTO UTILIZADO, SENDO ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO, TRATAMENTO, MEDICAMENTO OU MATERIAL CONSIDERADO ESSENCIAL PARA A SUA REALIZAÇÃO DE ACORDO COM O PROPOSTO PELO MÉDICO.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

PRESENÇA DE LAUDO MÉDICO ATESTANDO O DIAGNÓSTICO APONTADO, BEM COMO A ADEQUABILIDADE DO TRATAMENTO PRESCRITO, IMPOSSIBILIDADE DE A SEGURADORA RECORRENTE IMPOR AOS USUÁRIOS DOS SERVIÇOS CONTRATADOS LIMITAÇÕES DE PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO OU ATÉ MESMO À PRESERVAÇÃO DA SAÚDE.

EMBORA A APELANTE TENHA AFIRMADO A AUTORIZAÇÃO PLENA DOS PROCEDIMENTOS, REFERINDO-SE QUE OS ITENS NEGADOS JÁ ESTARIAM ABARCADOS PELO ATO CIRÚRGICO, PROVA ALGUMA NESTE SENTIDO FOI PRODUZIDA, DE MODO QUE NÃO SE DESINCUMBIU DO ÔNUS QUE LHE CABIA.

ABUSIVIDADE NA RECUSA.

APLICAÇÃO DAS SÚMULAS 211 E 340, DO TJRJ.

PRECEDENTES DO STJ E DESTE EG.

TJRJ NO SENTIDO DE DETERMINAR A COBERTURA DO TRATAMENTO EM QUESTÃO PELO PLANO DE SAÚDE.

FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS QUE SE EVIDENCIA.

DANO MORAL IN RE IPSA ARBITRADO EM R$ 8.000,00 9OITO MIL REAIS).

QUANTUM QUE SE MOSTRA ADEQUADO À PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS QUE SE MAJORAM.

RECURSO DESPROVIDO. (APELAÇÃO nº 0819259-03.2024.8.19.0001 - Des(a).

HUMBERTO DALLA BERNARDINA DE PINHO - Julgamento: 06/11/2024 - QUINTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 24ª CÂMARA CÍVEL) Por fim, de acordo com o teor da Súmula 339 deste Tribunal, "a recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral".

A indenização de dez mil reais, fixada no primeiro grau, atende à proporcionalidade preconizada pela Súmula 343 deste Tribunal.

Ante o exposto, nego provimento ao recurso, monocraticamente, com fundamento no artigo 932, IV, "a", do CPC.

Em cumprimento ao artigo 85, §11, majoro em 5% os honorários advocatícios.

Rio de Janeiro, na data da assinatura digital.

Desembargador AGOSTINHO TEIXEIRA RELATOR 1 Disponível em: < https://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/verificar-cobertura-de-plano >. --------------- ------------------------------------------------------------ --------------- ------------------------------------------------------------ Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Quinta Câmara de Direito Privado LVN 2 Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Quinta Câmara de Direito Privado LVN