TJRJ - 0800530-17.2024.8.19.0004

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de São Gonçalo 1ª Vara Cível da Comarca de São Gonçalo Rua Getúlio Vargas, 2512, 3º Andar, Barro Vermelho, SÃO GONÇALO - RJ - CEP: 24416-006 SENTENÇA Processo: 0800530-17.2024.8.19.0004 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: CASSIO AZEVEDO LAGOS RÉU: CLINICA SAO GONCALO LTDA CÁSSIO AZEVEDO LAGOSajuizou Ação pelo Rito Ordinário em face da CLÍNICA SÃO GONÇALO e daALL CARE ADM BENEF SP LTDA, aduzindo ser associado ao plano de saúde da 2ª ré, e que por volta das 12:30 do dia 20/01/23, sofreu acidente doméstico que fraturou seu nariz, e foi socorrido/conduzido por terceiros às dependências da 1ª ré que possuía convênio com seu plano de saúde, contudo, teve atendimento negado sob alegação de que estava descredenciada ao plano, isto é, não fazia mais parte da rede credenciada da 2ª ré, o que forçou o autor a procurar atendimento médico em outro hospital credenciado (Hospital Sancordis), por volta das 18:47hs.

Afirma que não tinha conhecimento do descredenciamento da 1ª ré ao plano de saúde, e que não foi notificado previamente; Assim, pugna pela condenação das rés ao pagamento de indenização por dano moral de R$ 40.000,00 (ID 96225353).

Inicial instruída com documentos de ID 96225369 / 96885354.

Deferida a J.G.

ID 96794934.

Contestação da 1ª ré, ID 97979752, aduzindo ausência de responsabilidade civil por ser da responsabilidade da operadora de plano de saúde comunicar seus beneficiários sobre descredenciamentos de prestadores de serviço; alega que e out/22 notificou a CABERJ Integral Saúde acerca do interesse de desabilitar/descredenciar alguns subplanos, destacando a necessidade de que fossem comunicados os associados e a ANS; ao receber a notificação, em nov/22 a operadora de saúde solicitou a manutenção de alguns dos subplanos, sem abranger o plano do autor (Subplano 100); assim, por força da lei 9656/98, é de responsabilidade da operadora de plano de saúde comunicar os beneficiários sobre o descredenciamento, e a solicitação do autor de atendimento na clínica ré se deu em jan/23, após o descredenciamento da ré e do período de cobertura que se encerrou em nov/22; assim, invoca a ausência de falha do serviço (§3º do art. 14 do CDC), a ensejar o dever indenizatório, requerendo a improcedência do pedido.

Defesa com documentos de ID 97979760 / 97979763.

Contestação da 2ª ré, ID102094728, na condição de administradora de benefícios, suscita preliminar de ilegitimidade passiva; ventila impugnação a gratuidade de justiça e requer o chamamento ao processo da Integral Saúde, operadora de plano de saúde do autor; no mérito, alega ausência de responsabilidade civil sobre questão exclusivamente assistencial, imputando a responsabilidade à operadora do plano de saúde; aduz que o plano do autor contém grande rede credenciada de hospitais, todas com condições técnicas e estruturais de prestar o serviço médico que o autor necessitava e que possui livre acesso, o que inclusive é confirmado na inicial onde consta que o autor foi atendido no Hospital Samcorids que fica há 08 minutos da Clinica 1ª ré, requerendo assim, a improcedência do pedido.

Defesa com documentos de ID 102094738.

Instrumento particular de acordo entre o autor e a 2ª ré, ID 104389684.

Manifestação da 2ª ré comprovando o cumprimento do acordo, ID 106597533.

Sentença homologatória do acordo, ID 130762422.

Manifestação da 1ª ré informando não possuir mais provas a produzir, ID 131327240.

Encerrada a instrução, os autos me foram remetidos para sentença. É O RELATÓRIO.

DECIDO.

Cuida-se de demanda onde se pretende apurar a responsabilidade civil da Clínica ré (1ª ré) que deixou de prestar atendimento médico do autor em jan/23 em razão de se encontrar descredenciada da operadora de seu plano de saúde desde nov/22, bem como pela falta de comunicação prévia sobre descredenciamento.

Pelo que consta nos autos, a 2ª ré, administradora de benefícios, firmou acordo com o autor que fora homologado pelo Juízo.

Assim, passo a analisar somente a conduta da 1ª ré, Clínica descredenciada ao plano de saúde do autor.

São dois pontos a apreciar: - se a 1ª ré (Clínica) era responsável pela comunicação prévia do consumidor sobre o descredenciamento e; - se houve ato ilícito ou falha do serviço na conduta da Clínica ré de negar atendimento ao autor em época que já não se encontrava credenciada ao plano de saúde do autor.

Segundo o art. 17, §1º da Lei 9.656/98, é de responsabilidade da operadora do plano de saúde informar, prévia e individualmente, a cada associado, assim como à ANS, no prazo legal de 30 dias antes da data programada para o descredenciamento do profissional médico, clínica ou unidade hospitalar. “Art. 17.

A inclusão de qualquer prestador de serviço de saúdecomo contratado, referenciado ou credenciado dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1odo art. 1odesta Lei implica compromisso com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos, permitindo-se sua substituição, desde que seja por outro prestador equivalente e mediante comunicação aos consumidores com 30 (trinta) dias de antecedência. § 1oÉ facultada a substituição de entidade hospitalar, a que se refere o caputdeste artigo, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos consumidorese à ANS com trinta dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor.” Ademais, a Resolução Normativa 585/23 da ANS, que dispõe sobre os critérios para as alterações, substituições e redimensionamento da rede assistencial hospitalar credenciada ao plano, ratifica que incumbe à operadora de plano de saúde o dever jurídico de promover a comunicação prévia do consumidor e da ANS em seu art. 6º, e ainda pontifica em seu art. 5º, II sobre a responsabilidade da Operadora de assegurar aos consumidores uma comunicação efetivaquanto a alteração de sua rede credenciada, e para tal, exige por meio de seu art. 21, que a comunicação deve ser individualizada a cada consumidornos casos de substituições e as exclusões de serviços de urgência e emergência. “Art. 5º Nos casos de substituição de entidade hospitalar e de redimensionamento de rede por redução, a operadora de planos de assistência à saúde deveráobservar as seguintes diretrizes: (...) II - garantir aos seus beneficiários uma comunicação efetiva quanto à alteração das entidades hospitalares, nos termos do disposto na presente Resolução Normativa.” “Art. 6º Às operadoras de planos de assistência à saúde é permitido realizar substituição de entidades hospitalares desde que sejam equivalentese mediante comunicação aos consumidores e à ANS com 30 (trinta) dias de antecedência, nos termos do art. 17 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998.

Art. 21.

Deverão ser comunicados de forma individualizada ao beneficiário titular do planoou ao seu responsável legal, os redimensionamentos de redepor redução, as substituições e as exclusões de serviços de urgência e emergênciaocorridos no município de residência do beneficiário.

Como visto, a imposição da norma é dirigida às operadoras de planos de saúde, e não aos prestadores de serviço, que não detém nenhuma responsabilidade sobre a comunicação prévia aos associados ao plano, até porque, essa providência decorre da relação jurídica mantida entre o consumidor e a operadora do plano, a que o prestador de serviço, seja médico, clínica ou hospital, não detém qualquer ingerência ou vínculo contratual.

Evidente, portanto, que a responsabilidade da comunicação é da operadora do plano de saúde, e não da 1ª ré, Clínica São Gonçalo.

Quanto ao atendimento do autor que foi negado face ao descredenciamento anterior, algumas considerações devem ser tecidas.

A intermediação do serviço hospitalar, com cobertura contratual, gera deveres e obrigações a todos os fornecedores do serviço, tanto à operadora do plano de saúde, como ao prestador do serviço médico-hospitalar, eis que ambos participam, conjuntamente e em parceria empresarial, da exploração do negócio que integra a cadeia de consumo, apesar de cada qual com atividade especializada.

A parceria estabelecida entre os fornecedores (operadora do plano e hospital) tem o condão não apenas facilitar o desenvolvimento de suas atividades, mas principalmente, garantir o maior sucesso de seu desempenho, com único objetivo de, em conjunto, angariar maiores lucros.

Entretanto, com o encerramento desta união de esforços, rompe todos os deveres, obrigações e direitos entre elas, e por isso, uma unidade hospitalar descredenciada do plano de saúde não tem a obrigação legal de atender emergências.

No entanto, a negativa de atendimento em situações de emergência ou urgência, onde a vida do paciente está em risco, pode ser considerada abuso e configura omissão de socorro, face a potencialidade lesiva da negativa de atendimento.Mas inexistindo risco iminente de vida ou ao restabelecimento da saúde do paciente, não estará configurada conduta ilícita, eis que se tratando de rede particular de saúde, saúde suplementar, não está obrigada a prestar gratuitamente os serviços médicos e hospitalares, que devem ser suportados pela rede pública de saúde.

Assim, a negativa de atendimento por um hospital descredenciado em um plano de saúde pode ter consequências e responsabilidades diversas, dependendo do caso específico.

A responsabilidade pode ser compartilhada entre a operadora do plano e o hospital, dependendo da situação da emergência médica e de grau de potencialidade lesiva da negativa de atendimento.

Mas é da operadora do plano de saúde tem a obrigação de garantir o acesso à rede credenciada e de informar os consumidores sobre descredenciamentos com antecedência.

O STJ, por meio de sua 3ª Turma, já reconheceu no Recurso Especial 1.725.092/SP a responsabilidade solidária entre um hospital e a operadora de plano de saúde pela negativa de atendimento a uma beneficiária que precisava passar pelo tratamento de um câncer, em razão do descredenciamento do hospital.

A Relatora Nancy Andrighi considerou que tanto hospital quanto plano de saúde são responsáveis pelo embaraço no atendimento médico ao consumidor, e que a responsabilidade solidária decorre da má prestação do serviço pelo embaraço do atendimento médico e hospitalar.

Consignou no voto que “os princípios da boa-fé, cooperação, transparência e informação, devem ser observados pelos fornecedores, diretos ou indiretos, principais ou auxiliares, enfim todos aqueles que, para o consumidor, participem da cadeia de fornecimento”.

Tanto o parágrafo único do art. 7º, como o §1º do art. 25 do CDC estabelecem a responsabilidade solidária daqueles que participam da introdução do serviço no mercado, mesma cadeia de consumo, por eventuais prejuízos causados ao consumidor.

Assim, quando o consumidor não é avisado sobre o descredenciamento de algum hospital e ainda tem o atendimento negado pela instituição médica por causa do distrato, nos casos de risco grave à vida e à saúde,a responsabilidade pela situação embaraçosa é solidária entre as duas empresas, assim como os custos do tratamento de saúde, face ao dever médico de salvaguardar a vida.

No entanto, o mesmo tratamento não pode ser dado nos casos em que não há grave risco de vida ou ao comprometimento à saúde, ainda que seja caso de urgência e emergência.

As provas dos autos demonstram que o autor foi atendido em outro hospital da rede credenciada da ré, inclusive, nas proximidades, revelando que não ficou desassistido de atendimento.

Associado a isso, o autor não comprovou a gravidade de seu quadro de saúde.

Ao contrário, os documentos médicos acostados na inicial, como exame de tomografia computadorizada, ficha de internação, atendimento e laudo médicos, demonstram que o autor sofreu fratura do osso nasal, lesão física que apesar de necessitar de atendimento de urgência, não põem em risco a vida ou a saúde do indivíduo.

Assim, diante do grau de potencialidade lesiva, reputo que a conduta da Clínica Ré não configurou omissão de socorro ao ponto de caracterizar ato ilícito e ensejar o dever indenizatório.

O atendimento do autor não decorria de risco de vida, e não tinha grau de potencialidade lesiva a comprometer sua saúde ou integridade física, revelando que a ré agiu no exercício regular do direito, face a inexistência de norma legal que exigisse conduta diversa, causa de responsabilidade, à luz do inciso I do §3º o art. 14 do CDC. “Art. 14.

O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos. § 3° O fornecedor de serviços só não será responsabilizado quando provar: I - que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste;” De acordo com os arts. 186 e 927 do Código Civil, o dever indenizatório decorre da prática de um ato ilícito, que pode ser por comissão ou omissão.

Ausente um dos elementos da responsabilidade civil, no caso, o ato ilícito, não há como prosperar a pretensão deduzida, eis que como já visto, a conduta da ré se deu no exercício regular do direito.

Isso posto, JULGO IMPROCEDENTEo pedido em relação à 1ª ré, com esteio nos arts. 487, I e 490 do CPC e, por conseguinte, condeno o autor ao pagamento das custas e honorários de sucumbência que fixo em 10% sobre o valor atribuído à causa, à luz do §2º do art. 85 e §2º do art. 98 do CPC, cuja cobrança e execução ficam suspensas por ser o mesmo beneficiário do pálio da justiça gratuita (§3º do art. 98 do CPC).

Transitada em julgado, procedam-se às anotações e comunicações pertinentes.

P.I.

SÃO GONÇALO, 15 de maio de 2025.

ANDRE PINTO Juiz Titular