TJRJ - 0809312-55.2025.8.19.0205

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 8ª Vara Cível da Regional de Campo Grande Rua Carlos da Silva Costa, Campo Grande, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 23050-230 SENTENÇA Processo: 0809312-55.2025.8.19.0205 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: L.

R.

D.

M.

REPRESENTANTE: PAMELA RODRIGUES SOARES DE OLIVEIRA RÉU: KLINI PLANOS DE SAUDE LTDA L.

R.

D.

M., representada por sua genitora PAMELA RODRIGUES SOARES DE OLIVEIRA propõe a presente ação em face de KLINI PLANOS DE SAUDE LTDA, por meio da qual postula: 1- A concessão da tutela antecipada de urgência a fim de que seja determinada à operadora de saúde ré a autorização e custeio imediato do tratamento prescrito pelo médico nos seguintes termos: *Psicologia - método ABA, 20 (vinte) horas por semana, aplicada por profissional (assistente terapêutico) com certificação e especialização/pós-graduação no método, sob supervisão semanal de psicóloga especializada; *Fonoaudiologia, 4 (quatro) vezes por semana, individual, com sessões mínimas de 60 (sessenta) minutos cada; *Musicoterapia, 2 (duas) vezes por semana, individual, com sessões mínimas de 60 minutos; *Terapia Alimentar, 1 (uma) vez por semana, individual, com sessões mínimas de 60 minutos; *Psicomotricidade, 2 (duas) vezes por semana, individual, com sessões mínimas de 60 minutos; *Psicopedagogia, 2 (duas) vezes por semana, individual, com sessões mínimas de 60 minutos; *Psicologia com abordagem cognitivo-comportamental, 2 (duas) vezes por semana, individual, com sessões mínimas de 60 minutos. 2- Que o tratamento seja realizado em clínica próxima da residência do menor (no máximo 30 minutos de distância) 3- Condenação pelos danos morais que a parte autora alega ter sofrido. 4- Confirmação dos efeitos da tutela provisória concedida, com condenação da ré ao fornecimento contínuo e integral do tratamento multidisciplinar do menor até alta definitiva.

Como causa de pedir, consta da inicial que o autor é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), CID F84.0, em nível 2 e que apresenta importantes déficits de comunicação, cognição, habilidades funcionais e sociais.

Inicial de ID181803019, instruída com documentos de ID181803021 a 181803032.

Em ID182057607 foi proferida decisão deferindo a gratuidade de justiça e deferindo os efeitos da tutela antecipada determinandoque a ré autorize e custeie as terapias requeridas na petição inicial necessárias ao tratamento da patologia do autor, preferencialmente próximo a sua residência, no prazo de 24 horas, a contar da intimação da presente, sob pena de multa diária de R$ 100,00, limitada ao patamar de R$ 3.000,00.

Contestação em ID188488490 alegando quea ré, possui, dentro da região de saúde metropolitana diversas clínicas e profissionais credenciados para tratamento, estando de acordo com as normas da ANS e que não cabe custeio pelo réu de tratamento em clínica particular eleita pelo contratante.

Que o plano não está obrigado a cobrir as terapias psicopedagogia, psicólogo ou acompanhante terapêutico em ambiente natural ou escolar primeiro porque não está no Rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS.

Que a carga horária recomendada para cada terapia é excessiva manifestando-se pela improcedência dos pedidos formulados na exordial.

Réplica em ID190346742.

Decisão saneadora em ID197748297.

Alegações finais das partes em ID204401619 do autor e em ID206031692 da parte ré.

Parecer final do MP em ID210252701 opinando pela procedência parcial dos pedidos formulados pela parte autora. É o relatório, decido.

Trata-se de relação de consumo, adequando-se as partes às definições constantes dos artigos 2ºe 3º da Lei 8.078/90, a qual deve ser aplicada integralmente, com suas normas e princípios inerentes, notadamente por que não se trata de contrato de assistência à saúde na modalidade de autogestão (súmula 608, STJ).

A interpretação das cláusulas contratuais deve, portanto, se dar de forma favorável ao consumidor, que é mero aderente ao contrato - cujas cláusulas são unilateralmente elaboradas pela parte ré (art. 47, CDC e 423, CC).

No mérito, cinge-se a controvérsia acerca da obrigatoriedadede o plano de saúde custear as terapias prescritas pelo médico assistente na carga horária indicada, da necessidade ou não de se atender a parte autora por meio de clínicas próximas à sua residência, bem como se o plano está obrigado a custear psicopedagogia, psicólogo ou acompanhante terapêutico em ambiente natural ou escolar.

O autor comprova ser portador de transtorno do espectro autista, fato incontroverso, sendo indicado por seu médico assistente tratamento multidisciplinar em local próximo à residência do demandante especificando, inclusive, a carga horária para cada terapia indicada conforme ID181803032.

Há, portanto, a configuração da vulnerabilidade qualificada do autor, dada a sua condição de portador de deficiência, somada à sua qualidade de consumidor dos serviços prestados pelo réu.

Em sua defesa a ré alega que o autor recebe o atendimento necessário e as regiões de saúde, por sua vez, são fixadas pela ANS e não há qualquer obrigatoriedade quanto a disponibilização de tratamento "próximo" da residência.

Ressalta que o plano não está obrigado a cobrir as terapias requeridas, primeiro porque não está no Rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS e ainda, não é obrigação do plano de saúde, principalmente psicopedagogia, psicólogo ou acompanhante terapêutico em ambiente natural ou escolar.

Que a operadora Ré não se nega a prestar nenhum atendimento ao autor, apenas questiona a carga horária excessiva dedicadas apenas as terapias.

Indiscutível que é da essência do contrato de seguro a limitação, pela companhia seguradora, dos riscos que se obriga a cobrir, nos termos dos artigos 1460 do Código Civil de 1916 e 757 do Código Civil vigente.

No entanto, as cláusulas limitadoras carecem de validade sempre que violarem o disposto no art. 51, IV da Lei 8078/90, que trata da "Proteção Contratual" conferida ao consumidor hipossuficiente contra cláusulas que estabeleçam obrigações iníquas ou que coloquem o consumidor em posição de desvantagem, incompatível com a boa-fé e a equidade.

Refira-se o art. 51 e seu (sec)1º, in verbis: "São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:(...) IV- estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade; (...) (sec)1º - Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que: I - ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence; II - restringe direitos ou obrigações fundamentais, inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual; III - se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares do caso." Logo, a alegação da parte ré de que as terapias prescritas não estão no Rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS não merece acolhimento uma vez que que cláusula que limite tratamento essencial à saúde, no caso presente o tratamento multidisciplinar indicado pelo médico assistente , conforme ID 181803032 nada mais representa do que uma velada recusa em possibilitar aos associados condições de vida e/ou de sobrevida dignas, conduta que afronta não só a ratioda Lei 9.656/98, como os princípios norteadores da Lei 8.078/90, de boa-fé objetiva (lealdade, cooperação e cuidado com os melhores interesses e as legítimas expectativas do consumidor) e de qualidade (segurança e adequação na prestação dos serviços contratados).

Sendo, assim é abusiva toda cláusula contratual que imponha condição perversa, excessivamente onerosa ou que coloque o consumidor em desvantagem exagerada, cuja redação exclui da cobertura do mencionado contrato as terapias indicadas pelo médico assistente, inclusive psicopedagogia e psicólogo.

A garantia legal de adequação do serviço, na forma do art. 24 CDC, está assim consubstanciada, verbis: "A garantia legal de adequação do produto ou serviço independe de termo expresso, vedada a exoneração contratual do fornecedor." Ademais, de se ressaltar aqui que, na forma da defesa e proteção aos direitos do consumidor, o art. 47 do CDC estabelece que "as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor".

Tal norma visa exatamente proteger com eficácia o consumidor, perante as "omissões" dos contratos, estas que decorrem de exclusões propositadas, ou pela introdução no mercado de novas técnicas e terapias desenvolvidas ao longo do tempo, e que eram, ao tempo da contratação, desconhecidas do consumidor.

Em nenhuma das hipóteses permite-se o prejuízo do consumidor.

Veja-se o entendimento jurisprudencial desta Corte em casos semelhantes, verbis: 0010849-26.2023.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO - Des(a).

MARIA HELENA PINTO MACHADO - Julgamento: 21/06/2023 - DECIMA SEXTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 4ª - AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

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TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

MÉTODO ABA.

DEFERIMENTO DA TUTELA ANTECIPADA.

PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. - Cuida-se de agravo de instrumento interposto contra decisão prolatada pelo Juízo a quo que deferiu a tutela antecipada pleiteada, para determinar que a agravante adote, no prazo 20 (vinte) dias, todos os meios necessários à realização do tratamento terapêutico indicado pelo médico assistente, nos termos do laudo médico, sob pena de imposição de multa pelo descumprimento. - Presença dos pressupostos do art. 300 do CPC/2015. - Em cognição sumária, a probabilidade do direito restou consubstanciada na comprovação de que a parte autora é portadora de Paralisia Cerebral, Microcefalia e Transtorno de Espectro Autista, necessitando das terapias multidisciplinares, conforme laudo médico acostado aos autos. - Não há perigo de lesão grave ou de difícil reparação para o plano agravante, uma vez que futuros gastos, se indevidos, poderão ser cobrados oportunamente -

Por outro lado, há perigo de dano inverso, na medida em que o indeferimento da tutela acarretará risco à saúde da agravada, como indicado pelo seu médico assistente. - No caso em exame, se faz necessária uma ponderação entre os valores constitucionais envolvidos, ou seja, a dignidade da pessoa humana e o direito à vida e à saúde, de um lado, e o direito patrimonial, de outro.

E, indubitavelmente, o primeiro deve prevalecer. - A jurisprudência deste Tribunal de Justiça tem estabelecido com firmeza que o rol da ANS é meramente exemplificativo. - Manutenção da decisão agravada.

Incidência do verbete nº 59 da Súmula do TJRJ.

DESPROVIMENTO DO RECURSO. (Grifos nossos) Ora, no caso em tela, não admitir que a pretensão autoral prospere consistiria em ignorar a relação obrigacional que vincula as partes, o que comprometeria o seu direito à saúde, garantia constitucional indissociável do próprio direito à vida.

Merece registro a decisão do Egrégio Superior Tribunal de Justiça, consubstanciada no REsp/SP 668216, relator Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, segundo a qual cabe ao médico, e não ao plano de saúde, decidir sobre o melhor tratamento ao paciente.

E nem poderia ser diferente, já que a terapêutica assegurada ao consumidor deve acompanhar a evolução médica e da tecnologia.

Por outro lado, deve ser destacado que de fato cabe à ré diligenciar para evitar autorizações desnecessárias, pois estas, acaso concedidas, podem comprometer o equilíbrio do fundo que, em última análise, é revertido em favor dos segurados.

Ocorre que, havendo comprovação de que o profissional de saúde solicitou autorizações desnecessárias, cabe ao plano de saúde tomar as providências cabíveis para ressarcir-se diante do mau profissional, seja descredenciando-o de seus quadros, seja utilizando-se da via própria para coibir o ilícito.

O que não pode, sob pena de sacrificar injustificadamente o paciente, é recusar a autorização para a tratamento a que o consumidor faz jus.

Com relação à alegação de das terapias terem sido prescritas com carga horária excessiva não cabe ao plano de saúde definir a carga horária das terapias indicadas, mas sim ao médico assistente que acompanha o paciente e que as prescreveu.

Ressalte-se, ainda, que o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto não podem limitar a terapêutica a ser prescrita para garantir a sua saúde.

A parte ré sustenta, ainda, que não há qualquer obrigatoriedade quanto a disponibilização de tratamento "próximo" da residência.

Nesse sentido, destaque-se que a interpretação das cláusulas contratuais deve, portanto, se dar de forma favorável ao consumidor, que é mero aderente ao contrato - cujas cláusulas são unilateralmente elaboradas pela parte ré (art. 47, CDC e 423, CC).

A indicação do tratamento indicado à parte autora é presumidamente adequada, eis que oriunda do profissional que a assiste: A propósito, súmulas desta Corte: Nº. 211 "Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização".

Em consonância com o entendimento consolidado desta Corte, a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que prevê que o prestador de serviço seja apto a atender o portador do espectro autista da melhor forma: Art. 6º (sec) 4º, Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Não se coloca em dúvida a existência de Clínicas, que integram a rede credenciada da parte ré capazes, com capacidade e qualificação para fornecer o tratamento multidisciplinar indicado pelo médico assistente da parte autora.

Com efeito, em caso de não haver clínicas da rede credenciada da parte ré com tal proximidade apta a fornecer o tratamento de forma adequada, indaga-se se seria cabível a solicitação de reembolso para custear o tratamento realizado em estabelecimento médico.

A premissa da qual se deve partir é a de que o objetivo do tratamento é atender às necessidades clínicas do paciente, não podendo a rede credenciada se colocar como um entrave ao cumprimento de tal finalidade.

Como regra, não cabe ao paciente segurado escolher médicos ou clínicas que não constem da rede credenciada, eis que previsto em contrato.

Porém, essa vinculação não é absoluta, como vem reconhecendo reiteradamente a jurisprudência.

Vale dizer, em se comprovando que os serviços médico-hospitalares ofertados pela rede credenciada não contemplam o tratamento que melhor atende às necessidades do paciente, conforme determinação do médico assistente, é possível buscar atendimento por outros profissionais ou estabelecimentos que o façam, cabendo à operadora proceder à sua cobertura.

Não se trata de descumprimento do contrato pela parte autora, mas de incapacidade da parte ré de prestar o serviço de forma adequada ante a insuficiência da amplitude geográfica da sua rede para o caso concreto.

Com efeito, o tratamento multidisciplinar para o transtorno do espectro autista não pode prescindir da proximidade da residência do paciente, conforme indicado pelo profissional que acompanha o caso da parte autora.

Nesse sentido, a restrição do tratamento à rede credenciada representa um fator de redução de sua eficácia, o que deve ser corrigido pelo fornecedor de serviços, e não suportado pelo consumidor.

A propósito: Agravo de instrumento.

Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória.

Tutela de urgência.

Direito do consumidor.

Plano de saúde.

Paciente com 03 anos de idade, portadora de autismo.

Indicação de tratamento multidisciplinar.

Negativa de cobertura.

Decisão que concede a tutela de urgência requerida.

Recorrente que alega não ser obrigado a arcar com reembolso, sob a justificativa de existência de rede credenciada apta a realizar o tratamento prescrito, oferecida pela seguradora.

Decisão agravada que não merece retoque.

Presentes os requisitos para concessão da tutela antecipada.

Art. 300 do CPC.

Relatório médico que atesta a necessidade dos tratamentos prescritos em local próximo à residência da paciente, considerando as desorganizações sensoriais ou comportamentais em decorrência de deslocamentos.

Prevalência da indicação médica específica.

Inteligência dos enunciados sumulares nº 210 e 211 do TJRJ.

Impossibilidade de limitação de reembolsado à beneficiária, porquanto não restou comprovada a alternativa de médicos cooperados para as especialidades prescritas em local próximo à residência da paciência.

Súmula nº 59 do TJRJ.

Multa em caso de descumprimento fixada em prazo e patamar razoáveis.

Precedentes.

Negado provimento ao recurso. (0012462-81.2023.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO.

Des(a).

CLÁUDIA TELLES DE MENEZES - Julgamento: 18/04/2023 - QUARTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 5ª CÂMARA) Acrescente-se que o STJ, cada vez mais, tem entendido que o tratamento de doenças neurológicas deve ser coberto de maneira ampla por plano de saúde, de que são exemplos o Agravo Interno no Recurso Especial nº 1.878.912/SP, 4ª Turma, Relator o Ministro Raul Araújo e o Recurso Especial nº 2.049.092/RS, Terceira Turma, Relatora a Ministra Nancy Andrighi. 6.

No mais, é de se notar, nos casos de portadores de tal enfermidade, a necessidade de tratamento terapêutico permanente, sendo imprescindível que a indicação do prestador observe a proximidade e facilidade para o atendimento da criança, observando-se o que dispõe o artigo 25 da Convenção dos Direitos das Pessoas com Deficiência, Decreto 6.949/2009, em que se espera que os serviços de saúde às pessoas com deficiência sejam fornecidos o mais próximo possível.

Com relação às terapias de acompanhante terapêutico em clínica e escola, o pleito não merece acolhimento uma vez que , conforme asseverado pelo Ministério Público , tal serviço foge ao âmbito da natureza do contrato de saúde, que está restrita aos procedimentos e eventos ligados à área de saúde, nos termos da própria jurisprudência do E.

TJ/RJ (0016654-62.2020.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO - 1ª Ementa - Des(a).

DENISE NICOLL SIMÕES - Julgamento: 26/05/2020 - QUINTA CÂMARA CÍVEL).

No que tange ao dano moral, a dificuldade que a parte autora vem enfrentando para dar seguimento ao tratamento contra o transtorno do espectro autista nos moldes indicados pelo médico que a atende, em razão da negativa injustificada da parte ré em proceder à cobertura por outra clínica próxima à sua residência, gera consequências gravosas à sua saúde física e mental, fato que tem o condão de gerar um dissabor que ultrapassa os limites do mero aborrecimento não indenizável, caracterizando-se a lesão moral, cujo montante indenizatório deve, de um lado, evitar o locupletamento indevido, e de outro ressarcir proporcional e razoavelmente o lesado.

Em relação ao quantum debeatur, Enunciado nº 411 da V Jornada de Direito Civil do Conselho da Justiça Federal/STJ: "O quantum indenizatório fixado a título de danos morais deve observar o critério bifásico." Em um primeiro momento, analisa-se o valor adotado em situações análogas.

Após, na segunda fase, verifica-se as questões pertinentes ao caso concreto, como a reprovabilidade da conduta do ofensor, sua capacidade econômica e a extensão do dano sofrido pelo consumidor". À luz de tais critérios, e considerando a dimensão dos fatos aqui relatados, fixo a quantia R$6.000,00 (seis mil reais) a título de reparação para cada autor, por entendê-la justa e adequada para o caso.

Diante do exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS, para: 1)CONFIRMAR a tutela antecipada deferida determinando a parte ré que custeie o tratamento prescrito pelo médico assistente, em clínica próximo a residência da autora, com, no máximo, 30 min de deslocamento, enquanto comprovada a sua necessidade,na seguinte forma: Psicologia - método ABA, 20 (vinte) horas por semana, aplicada por profissional (assistente terapêutico) com certificação e especialização/pós-graduação no método, sob supervisão semanal de psicóloga especializada; Fonoaudiologia, 4 (quatro) vezes por semana, individual, com sessões mínimas de 60 (sessenta) minutos cada; Terapia Ocupacional com integração sensorial, 4 (quatro) vezes por semana, individual, com sessões mínimas de 60 minutos; Musicoterapia, 2 (duas) vezes por semana, individual, com sessões mínimas de 60 minutos; Terapia Alimentar, 1 (uma) vez por semana, individual, com sessões mínimas de 60 minutos; Psicomotricidade, 2 (duas) vezes por semana, individual, com sessões mínimas de 60 minutos; Psicopedagogia, 2 (duas) vezes por semana, individual, com sessões mínimas de 60 minutos; Psicologia com abordagem cognitivo-comportamental, 2 (duas) vezes por semana, individual, com sessões mínimas de 60 minutos. 2) Condenar a parte ré em R$ 6.000,00 (seis mil reais) por danos morais, acrescidos de juros de mora de 1% ao mês, desde a citação e correção monetária a contar desta data.

JULGO IMPROCEDENTE o pedido para deacompanhante terapêutico.

Condeno ainda a ré nas despesas processuais e honorários advocatícios de 10% do valor da condenação.

Dê-se ciência ao MP.

Após o trânsito em julgado e cumpridas as determinações acima, dê-se baixa e arquivem-se os autos.

P.R.I.

RIO DE JANEIRO, 12 de agosto de 2025.

MONIQUE ABREU DAVID Juiz Titular

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital - Regional de Campo Grande 8ª Vara Cível da Regional de Campo Grande Rua Carlos da Silva Costa, Campo Grande, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 23050-230 DESPACHO Processo: 0809312-55.2025.8.19.0205 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: L.

R.

D.

M.

REPRESENTANTE: PAMELA RODRIGUES SOARES DE OLIVEIRA RÉU: KLINI PLANOS DE SAUDE LTDA Manifestem-se as partes, no prazo de 10 (dez) dias, sobre a possibilidade de julgamento antecipado do mérito ou, havendo interesse na instrução, sobre as provas que pretendem produzir, especificando-as e justificando a necessidade de sua produção correlacionada ao fato a ser demonstrado, sob pena de preclusão.

Ressalto que deverão ser especificadas todas as provas que as partes pretendam produzir, com reiteração, inclusive, daquelas eventualmente já mencionadas na petição inicial e na resposta, se realmente necessárias.

A ausência de reiteração do requerimento produção de determinada prova, ou o protesto genérico por provas, ensejará seu indeferimento.

RIO DE JANEIRO, 12 de maio de 2025.

MONIQUE ABREU DAVID Juiz Titular