TJRJ - 0809174-88.2025.8.19.0205

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 8ª Vara Cível da Regional de Campo Grande Rua Carlos da Silva Costa, Campo Grande, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 23050-230 SENTENÇA Processo: 0809174-88.2025.8.19.0205 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: MARIA EDUARDA OLIVEIRA DOS SANTOS RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória por danos morais proposta por MARIA EDUARDA OLIVEIRA DOS SANTOS em face de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, alegando, em síntese, que apresenta diagnóstico de Atrofia Muscular Espinhal Tipo 2 (CID 10 - G12), sendo que o plano de saúde Bradesco, contratado pela empresa do seu genitor, foi obrigado a autorizar e custear o tratamento multidisciplinar nos autos do processo 0033680-06.2021.8.19.0205.

Ademais, afirma que houve migração do plano Bradesco para o réu sem que houvesse a devida continuidade do tratamento médico em curso, bem como que o tratamento é extremamente necessário para a manutenção da saúde e da vida.

Diante do exposto, requer o deferimento da tutela de urgência para que a ré dê continuidade ao custeio do tratamento conforme já era feito e prescrito pelo médico assistente e indenização pelos danos morais sofridos.

A petição inicial de id. 181537239 veio acompanhada de documentos.

Despacho no id. 181705906 que deferiu a gratuidade de justiça e determinou a intimação da parte ré para se manifestar acerca do pedido de tutela no prazo de 48 horas.

A parte ré se manifestou no id. 182625271.

O réu foi regularmente citado e apresentou contestação no id. 187254117, acompanhado de documentos.

Preliminarmente, pugna pelo indeferimento da petição inicial, ante a ausência de interesse de agir.

No mérito, alega a existência de rede credenciada qualificada; que não há indicação de que a parte autora buscou ativamente outras clínicas credenciadas para verificar a disponibilidade e aptidão da rede; caso a autora opte por prosseguir com as terapias com prestadores à sua livre escolha, o reembolso deverá se dar na forma contratual; ausência de cobertura obrigatória para métodos Therasuit, Pediasuit, Eletroestimulação e Bobath; cobertura não obrigatória para o tratamento de hidroterapia/fisioterapia aquática e ausência de dano moral.

Por fim, pugna pela improcedência dos pedidos.

Despacho no id. 191613687 deferindo o prazo de 48 horas para que a parte autora esclareça objetivamente a causa de pedir e comprove ter realizado requerimentos administrativos perante a ré, bem como determinou a manifestação das partes em provas.

A parte autora se manifestou no id. 194808357.

A parte ré pugnou pela produção de prova documento no id. 194686656.

Réplica no id. 194827982.

O réu se manifestou acerca dos documentos juntados pelo autor no id. 200442591.

Despacho determinando a intimação da ré para que informe se há em sua rede assistencial clínica próxima e disponível para atender a autora, id. 208087306.

O réu informou as clínicas no id. 209720443.

Em id. 209969799, a parte autora se manifestou sobre as clínicas informadas pelo réu. É O RELATÓRIO.

DECIDO.

Preliminarmente, alega o réu a falta de interesse processual, sob fundamento de que a autora não logrou comprovar a negativa ou inércia da parte ré em fornecer o tratamento de que necessita.

Ocorre que à luz da Teoria da Asserção, questões relacionadas às condições da ação, como o interesse de agir, confundem-se com o mérito e, portanto, deve com ele ser analisados.

O autor narra na exordial a ocorrência de diversas negativas por parte da operadora de saúde ré, demonstrando, portanto, que em uma análise preliminar, possui interesse em demandar.

Portanto, rejeito a preliminar arguida.

Não havendo outras preliminares, passo à análise do mérito.

O feito se encontra maduro, não havendo necessidade de produção de qualquer outra prova, o que enseja o julgamento antecipado da lide, conforme disposto no artigo 355, I, do CPC/2015.

A relação jurídica estabelecida entre as partes é classificada como relação de consumo, de modo que a questão resolve-se à luz da Lei 8.078/90, sendo objetiva a responsabilidade da ré, nos estritos termos do art. 14, do mencionado diploma legal, que disciplina a responsabilidade do fornecedor pelo fato do serviço.

Nesse sentido, a responsabilidade objetiva imputada ao fornecedor de serviços, fulcrada na teoria do risco do empreendimento, estabelece que todo aquele que se dispõe a exercer qualquer atividade de fornecimento de bens ou serviços, deve responder pelos fatos e vícios decorrentes da atividade, independentemente de culpa.

Portanto, a fim de afastar a sua responsabilidade, cabeao fornecedor de serviços demonstrar uma das causas excludentes de responsabilidade civil, previstas art. 14, (sec) 3º, do Código de Defesa do Consumidor, a saber: inexistência do defeito, culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro.

Sobre o tema, cabe destacar a Súmula nº 469 do Egrégio Superior Tribunal de Justiça, que assim dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde." Cinge-se a controvérsia em verificar se a operadora ré negou a autorização para a continuidade do tratamento em comento, e se tal recusa gerou danos morais indenizáveis.

A parte autora apresenta diagnóstico de Atrofia Muscular Espinhal Tipo 2 (CID 10 - G12) e afirma que houve migração do plano Bradesco, contratado pela empresa do seu genitor, para o plano de saúde do réu sem que houvesse a devida continuidade do tratamento médico em curso.

Ademais, afirma que o tratamento médico foi autorizado e custeado por meio de decisão judicial nos autos do processo n° 0033680-06.2021.8.19.0205, com certidão de trânsito em julgado (id. 181542154).

A parte ré, por sua vez, afirma que não há indicação de que a parte autora buscou ativamente outras clínicas credenciadas para verificar a disponibilidade e aptidão da rede, bem como alega a existência de rede credenciada qualificada.

Destarte, sustenta a ausência de cobertura obrigatória para métodos Therasuit, Pediasuit, Eletroestimulação e Bobath e cobertura não obrigatória para o tratamento de hidroterapia/fisioterapia aquática.

Por fim, esclarece que, caso a autora opte por prosseguir com as terapias com prestadores à sua livre escolha, o reembolso deverá se dar na forma contratual.

Compulsando os autos, verifica-se que restou demonstrado pelo laudo médico de id. 181542151 que o tratamento multidisciplinar é essencial para a preservação da vida e da saúde da autora.

No tocante à alegação da ré de que não tem obrigatoriedade de fornecer os métodos Therasuit, Pediasuit, Eletroestimulação e Bobath não merece prosperar, pois não cabe à operadora do plano de saúde discutir o procedimento indicado pelo médico assistente, devendo assegurar ao paciente o tratamento com a melhor técnica.

Indiscutível que é da essência do contrato de seguro a limitação, pela companhia seguradora, dos riscos que se obriga a cobrir, nos termos dos artigos 1460 do Código Civil de 1916 e 757 do Código Civil vigente.

No entanto, as cláusulas limitadoras carecem de validade sempre que violarem o disposto no art. 51, IV da Lei 8078/90, que trata da "Proteção Contratual" conferida ao consumidor hipossuficiente contra cláusulas que estabeleçam obrigações iníquas ou que coloquem o consumidor em posição de desvantagem, incompatível com a boa-fé e a equidade.

Refira-se o art. 51 e seu (sec)1º, in verbis: "São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:(...) IV- estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade; (...) (sec)1º - Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que: I - ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence; II - restringe direitos ou obrigações fundamentais, inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual; III - se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares do caso." Não obstante, a súmula 340 do TJRJ:"Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano".

Ainda no entendimento do C.

Superior Tribunal de Justiça, "é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor." (AgInt no REsp 1723344 / DF - Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - TERCEIRA TURMA - DJe 28/03/2019).

O protocolo Pediasuit/Therasuit é uma modalidade de treinamento sensório-motor, que busca corrigir movimentos anormais e disfuncionais em pacientes que apresentam alterações neuromotoras.

Já a eletroestimulação é uma técnica que utiliza correntes elétricas para estimular diretamente os músculos.

Em relação ao conceito Bobath, é uma abordagem terapêutica indicada para distúrbios neurológicos que acometem o sistema nervoso central e periférico.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça no REsp n. 2.108.440/GO, em decisão recente publicada em 23/04/2025, alterou o entendimento a respeito das técnicas, protocolos ou métodos Pediasuit, Therasuit, dentre outras denominadas "suit terapias", afastando a sua natureza experimental, afirmando a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado, concluindo que é obrigatória a cobertura pelos planos de saúde dos tratamentos de hidroterapia, fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, utilizando os métodos Pediasuit e Bobath, visto que estão previstos no rol da ANS e não podem ser considerados experimentais.

Nesse sentido: "RECURSO ESPECIAL.

PREQUESTIONAMENTO.

AUSÊNCIA.

SÚMULA 211 /STJ.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TRATAMENTO DE BENEFICIÁRIA PORTADORA DE PARALISIA CEREBRAL.

PEDIASUIT.

BOBATH.

HIDROTERAPIA.

TÉCNICAS ADOTADAS DURANTE AS SESSÕES DE FISIOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL E FONOAUDIOLOGIA.

PREVISÃO NO ROL DA ANS SEM DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO.

EFICÁCIA RECONHECIDA PELO CONSELHO FEDERAL DO PROFISSIONAL DE SAÚDE RESPONSÁVEL PELA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO.

NATUREZA EXPERIMENTAL AFASTADA. 1.

Ação de obrigação de fazer ajuizada em 13/01/2022, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 12/06/2023 e concluso ao gabinete em 01/03/2024. 2.

O propósito recursal é decidir sobre a obrigatoriedade de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de hidroterapia e terapias multidisciplinares pelos métodos Bobath e Pediasuit, prescritos para o tratamento de beneficiário diagnosticado com paralisia cerebral, bem como sobre a violação do dever de informação ao consumidor. 3.

A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súm. 211/STJ). 4.

Das normas regulamentares e manifestações da ANS, extraem-se duas conclusões: a primeira, de que as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas são ilimitadas para todos os beneficiários, independentemente da doença que os acomete; a segunda, de que a operadora deverá garantir a realização do procedimento previsto no rol e indicado pelo profissional assistente, cabendo ao prestador apto a executá-lo a escolha da técnica, método, terapia, abordagem ou manejo empregado.5.

De acordo com o art. 17, parágrafo único, I, da RN 465/2021 da ANS, que regulamenta o art. 10, I, da Lei 9.656/1998, são tratamentos clínicos experimentais aqueles que: a) empregam medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) são considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina - CFM, pelo Conselho Federal de Odontologia - CFO ou pelo conselho federal do profissional de saúde responsável pela realização do procedimento; ou c) fazem uso off-label de medicamentos, produtos para a saúde ou tecnologia em saúde, ressalvado o disposto no art. 24. 6.

Com relação à terapia com uso do Pediasuit, não há norma do CFM que a defina como tratamento clínico experimental; o Coffito reconheceu a sua eficácia, atribuindo a fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais a competência para utilizá-lo nas sessões defisioterapia e terapia ocupacional; o Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos (RNPF) elenca a cinesioterapia intensiva com vestes terapêuticas dentre as espécies de atendimento fisioterapêutico por meio de procedimentos, métodos ou técnicas manuais e/ou específicos (capítulo XV da Resolução 561/2022); não consta da lista de órteses e próteses não implantáveis, elaborada pela ANS; possui registro vigente na Anvisa (Registro ANVISA nº *12.***.*70-01), como suporte de posicionamento. 7.

Com relação às terapias pelo método Bobath, a ANS, desde 2015, afirma, expressamente, que estão incluídas nos procedimentos clínicos ambulatoriais e hospitalares de reeducação e reabilitação neurológtica, reeducação e reabilitação neuro-músculo-esquelética e reeducação e reabilitação no retardo do desenvolvimento psicomotor ou ainda nas consultas com fisioterapeuta e nas sessões com terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo e psicólogo, todos esses previstos no rol da ANS sem quaisquer diretrizes de utilização.8.

Com relação à hidroterapia, o Coffito disciplinou a especialidade profissional de fisioterapia aquática, considerada a utilização da água nos diversos ambientes e contextos, em quaisquer dos seus estados físicos, para fins de atuação do fisioterapeuta no âmbito da hidroterapia, dentre outras técnicas (art. 1º, parágrafo único, da Resolução 443/2014); o RNPF elenca a fisioterapia aquática (hidroterapia) - individual e em grupo - dentre as espécies de atendimento fisioterapêutico por meio de procedimentos, métodos ou técnicas manuais e/ou específicos (capítulo XV da Resolução 561 /2022). 9.

Hipótese em que as terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento da beneficiária devem ser cobertas pela operadora, seja porque a hidroterapia e as terapias pelos métodos Pediasuit e Bobath são utilizadas durante as sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia, todas estas previstas no rol da ANS, em número ilimitado e sem quaisquer diretrizes de utilização; seja porque, a partir dos parâmetros delineados pela ANS, não podem ser consideradas experimentais.10.

Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, provido." (REsp 2.125.696/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 3/4/2025, DJEN de 23/4/2025) - Grifos nosso No mesmo sentido, o STJ firmou entendimento no sentido de que é obrigatório o custeio das terapias de equoterapia, hidroterapia e musicoterapia.

A propósito: "AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

DIREITO CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA.

EQUIPE MULTIDISCIPLINAR.

EQUOTERAPIA.

MUSICOTERAPIA.

COBERTURA.

OBRIGATÓRIA.

CONFORMIDADE.

JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

PRECEDENTES. 1.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de custeio de terapias envolvendo equipes multidisciplinares para o tratamento de TEA, inclusive no que diz respeito especificamente à prescrição de equoterapia e musicoterapia.2.

Agravo interno não provido." (AgInt no REsp 2.117.591/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 2/9/2024, DJe de 6/9/2024) - Grifos nosso "CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO DE CAPÍTULO AUTÔNOMO EM DECISÃO MONOCRÁTICA DO RELATOR EM AGRAVO INTERNO.

PRECLUSÃO.

TEA.

TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

RECUSA INDEVIDA.

REEXAME DE FATOS E PROVAS.

INADMISSIBILIDADE. 1.

Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais. 2.

A ausência de impugnação, no agravo interno, de capítulo autônomo e/ou independente da decisão monocrática do relator - proferida ao apreciar recurso especial ou agravo em recurso especial - apenas acarreta a preclusão da matéria não impugnada.

Precedente da Corte Especial. 3.

A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 4.

Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 5.

A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto. (REsp 2.043.003/SP, 3ª Turma, DJe 23/03/2023). 6.

Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência ((sec) 1º do art. 1º), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica. 7.

Considerando a orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores detranstornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista. 8.

A hidroterapia está abarcada no tratamento multidisciplinar do atraso global de desenvolvimento (AgInt no REsp n. 2.084.901/SP, 3ª Turma, DJe de 30/11/2023). 9.

Alterar o decidido no acórdão impugnado, no que se refere à existência de danos morais passíveis de compensação, em razão do agravamento da situação psicológica do paciente (desconforto, dificuldades e temor pela própria vida - e-STJ, fl. 570), exige o reexame de fatos e provas, o que é vedado em recurso especial pela Súmula 7/STJ. 10.

Agravo interno não provido" (AgInt no REsp n. 2.161.153/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 10/2/2025, DJEN de 14/2/2025.) - Grifos nosso Logo, a alegação da parte ré de que as terapias prescritas não estão no Rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS não merece acolhimento uma vez que cláusula que limite tratamento essencial à saúde, no caso presente o tratamento multidisciplinar indicado pelo médico assistente, conforme id. 181542151 nada mais representa do que uma velada recusa em possibilitar aos associados condições de vida e/ou de sobrevida digna, conduta que afronta não só a ratio da Lei 9.656/98, como os princípios norteadores da Lei 8.078/90, de boa-fé objetiva (lealdade, cooperação e cuidado com os melhores interesses e as legítimas expectativas do consumidor) e de qualidade (segurança e adequação na prestação dos serviços contratados).

Sendo, assim é abusiva toda cláusula contratual que imponha condição perversa, excessivamente onerosa ou que coloque o consumidor em desvantagem exagerada, cuja redação exclui da cobertura do mencionado contrato as terapias indicadas pelo médico assistente, inclusive equoterapia e hidroterapia.

A garantia legal de adequação do serviço, na forma do art. 24 CDC, está assim consubstanciada, verbis: "A garantia legal de adequação do produto ou serviço independe de termo expresso, vedada a exoneração contratual do fornecedor." Ademais, de se ressaltar aqui que, na forma da defesa e proteção aos direitos do consumidor, o art. 47 do CDC estabelece que "as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor".

Tal norma visa exatamente proteger com eficácia o consumidor, perante as "omissões" dos contratos, estas que decorrem de exclusões propositadas, ou pela introdução no mercado de novas técnicas e terapias desenvolvidas ao longo do tempo, e que eram, ao tempo da contratação, desconhecidas do consumidor.

Em nenhuma das hipóteses permite-se o prejuízo do consumidor.

Ora, no caso em tela, não admitir que a pretensão autoral prospere consistiria em ignorar a relação obrigacional que vincula as partes, o que comprometeria o seu direito à saúde, garantia constitucional indissociável do próprio direito à vida.

Por outro lado, deve ser destacado que de fato cabe à ré diligenciar para evitar autorizações desnecessárias, pois estas, acaso concedidas, podem comprometer o equilíbrio do fundo que, em última análise, é revertido em favor dos segurados.

Ocorre que, havendo comprovação de que o profissional de saúde solicitou autorizações desnecessárias, cabe ao plano de saúde tomar as providências cabíveis para ressarcir-se diante do mau profissional, seja descredenciando-o de seus quadros, seja utilizando-se da via própria para coibir o ilícito.

O que não pode, sob pena de sacrificar injustificadamente o paciente, é recusar a autorização para a tratamento a que o consumidor faz jus.

Impende ainda destacar que, no caso em tela, a necessidade de a autora receber tratamento consistente nas terapias indicadas, tendo em vista seu diagnóstico médico e demais documentos comprobatórios constantes dos autos, restou atestada relatório médico acostado aos autos, a teor de id. 181542151.

Não resta dúvida que se trata de doença incapacitante e que a intervenção terapêutica se faz necessária a fim de minimizar os efeitos do seu quadro clínico e proporcione independência e melhor qualidade de vida.

Sendo certo que o não acompanhamento terapêutico por equipe multidisciplinar e interdisciplinar especializada, pode acarretar piora e, por vezes, irreparável.

Desta forma, conclui-se que a ré deve custear todo o tratamento necessário ao restabelecimento da saúde da autora, como comprovado nos autos.

A ré, por sua vez, não demonstrou a desnecessidade do tratamento terapêutico indicado para a autora, não tendo, portanto, feito qualquer prova de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito daquele, conforme disposição do art. 333, II, do CPC, não tendo outrossim se desincumbido do ônus da prova na forma do art. 6º, VIII, CDC.

Por outro lado, a ré somente está obrigada a custear integralmente o tratamento por clínicas ou profissionais que não façam parte de sua rede credenciada se, dentro desta rede, não houver estabelecimento/profissionais com capacidade de oferecer o tratamento do qual o beneficiário necessita na localidade de sua residência, sendo, assim, incabível a parte autora exigir e especificar sua clínica ou requerer reembolso a ser pago na unidade de saúde que escolher, sob pena de quebra do equilíbrio atuarial do contrato.

Caso a autora opte por tratamento fora da rede credenciada, possuindo profissionais habilitados, não possui direito ao reembolso integral, mas apenas ao reembolso do valor pago, observada as limitações contratuais (tabela do plano de saúde).

Quanto ao tema merece destaque a decisão do Egrégio Superior Tribunal de Justiça, consubstanciada no REsp/SP 2534737(2023/0399763-6), relator Ministro Raul Araújo: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

DECISÃO DA PRESIDÊNCIA.

RECONSIDERAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES.

IMPOSSIBILIDADE.

TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.

REEMBOLSO.

LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATADA.

AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E DAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. "Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, (...), que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: 'a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA" (AgInt no REsp 1.941.857/SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 2.

A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3.

O entendimento desta Corte Superior é de que, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora. 4.

Agravo interno provido.

Recurso especial provido.

Compulsando os autos, a parte ré informou possuir rede de assistência apta a atender à autora (id. 209720443), quais sejam: Clínica Aproximar Gloria; Clínica Equilibrio Corporal e Clínica Fisiocerta Clin de Fisio LTDA ME.

As três clínicas ficam localizadas no Município do Rio de Janeiro, situadas nos bairros da Glória, Centro e Copacabana, respectivamente.

Dentre as clínicas credenciadas aptas ao atendimento da autora, a mais próxima da residência seria a unidade do Centro/RJ, que está, ao menos, a 50 Km de distância de sua residência.

Diante do quadro clínico comprovado por meio do laudo médico, locomovendo-se por meio de cadeira de rodas motorizada, o descolamento da autora por no mínimo 2 ou até 3 vezes na semana prejudicaria de forma significativa o seu bem-estar. É certo que o plano de saúde tem o dever legal de prestar o atendimento médico necessário à pessoa com deficiência em local próximo a sua residência.

Portanto, embora a ré tenha demonstrado a existência de rede credenciada para a prestação dos tratamentos indicados, não restou comprovado que elas se situam em local próximo à residência da autora.

Nesse sentido: APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

AUTORA DIAGNOSTICADA COM PARALISIA CEREBRAL.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INDICADO À PACIENTE.

A OPERADORA DEVERÁ OFERECER ATENDIMENTO POR PRESTADOR APTO A EXECUTAR O MÉTODO OU TÉCNICA INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE PARA TRATAR A DOENÇA DO PACIENTE EM CLÍNICA PRÓXIMA À RESIDÊNCIA DA AUTORA, QUE APRESENTA QUADRO CLÍNICO GRAVÍSSIMO DE SAÚDE, COM COMPROMETIMENTO MOTOR E CRISES CONVULSIVAS.

DESLOCAMENTO DA AUTORA, DUAS VEZES POR SEMANA, PARA REALIZAR O TRATAMENTO EM LUGAR DISTANTE DA SUA RESIDÊNCIA, ALÉM DE PREJUDICAR O SEU BEM-ESTAR, REVELA-SE INVIÁVEL.

LEI Nº 13.146/2015 PREVÊ A PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS ARTICULADOS, COM ATUAÇÃO INTERSETORIAL, NOS DIFERENTES NÍVEIS DE COMPLEXIDADE, E PRÓXIMO AO DOMICÍLIO DA PESSOA COM DEFICIÊNCIA.

OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE QUE NÃO APRESENTOU PROVA EFETIVA DA EXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA PRÓXIMA À RESIDÊNCIA DA AUTORA.

AS PARTICULARIDADES DO CASO EM EXAME E A AUSÊNCIA DE TRATAMENTO EM REDE CREDENCIADA PRÓXIMA A RESIDÊNCIA DO PACIENTE CONFIGURAM HIPÓTESE EM QUE O PLANO DE SAÚDE DEVE CUSTEAR TRATAMENTO COM PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS.

DESINFLUENTE O LOCAL DO TRATAMENTO, DESDE QUE ATENDA A INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE E SEJA PRÓXIMO A RESIDÊNCIA DA AUTORA.

INTELIGÊNCIA DO ENUNCIADO SUMULAR Nº 340 DESTA EGRÉGIA CORTE.

PRECEDENTES.

AS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE NÃO PODEM NEGAR COBERTURA A PACIENTES COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO, COMO PARALISIA CEREBRAL, QUANDO HÁ INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR, CONFORME RESOLUÇÃO NORMATIVA 539/2022 DA ANS.

MÉTODOS TERAPÊUTICOS COMO HIDROTERAPIA SÃO RECONHECIDOS COMO EFICIENTES PARA REABILITAÇÃO DE PACIENTES COM DEFICIÊNCIA, SENDO A COBERTURA OBRIGATÓRIA PELAS OPERADORAS, CONFORME ENTENDIMENTO CONSOLIDADO DO STJ.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO CARACTERIZADA QUE COMPROMETEU A DIGNIDADE E A SAÚDE DA AUTORA.

VALOR FIXADO NA ORIGEM REVELA-SE PROPORCIONAL À EXTENSÃO DO DANO E À FINALIDADE PEDAGÓGICA DA CONDENAÇÃO.

PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO DA AUTORA.

DESPROVIMENTO DO RECURSO DA PARTE RÉ. (0035395-89.2021.8.19.0203 - APELAÇÃO.

Des(a).

DES.

DEBORA MARIA BARBOSA SARMENTO - Julgamento: 31/07/2025 - DECIMA PRIMEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 27ª CÂMARA CÍVEL) APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

DIREITO À SAÚDE.

PACIENTE CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO (TEA).

INDICAÇÃO DE CONSULTAS PSIQUIÁTRICAS REGULARES; ACOMPANHAMENTO FONOAUDIOLÓGICO; TERAPIA OCUPACIONAL, ESPECIALIZADA EM INTEGRAÇÃO SENSORIAL (MÉTODO AYRES); ACOMPANHAMENTO PSICOLÓGICO E MUSICOTERAPIA.

CLÍNICAS CREDENCIADAS QUE SÃO LOCALIZADAS EM BAIRROS DISTANTES DA RESIDÊNCIA DO AUTOR, O QUE COMPROMETE E DIFICULTA O TRATAMENTO NECESSÁRIO.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO.

RECURSO DO AUTOR.

PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA.

TAXATIVIDADE DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS, SEGUNDO JULGADO DA SEGUNDA SEÇÃO DO STJ NO ERESP Nº 1.886.929/SP E ERESP Nº 1.889.704/SP, COMPORTANDO, TODAVIA, EXCEÇÕES.

RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 539 DA ANS QUE AMPLIOU AS REGRAS DE COBERTURA PARA TRATAMENTO DE TRANSTORNOS GLOBAIS DE DESENVOLVIMENTO.

RELATÓRIOS MÉDICOS QUE ATESTAM A IMPORTÂNCIA DAS TERAPIAS INDICADAS PARA A MANUTENÇÃO DA SAÚDE, DA QUALIDADE DE VIDA, E PARA O DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR DA PACIENTE.

PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA, TANTO NO QUE TANGE ÀS MODALIDADES DE TERAPIAS QUANTO ÀS CARGAS HORÁRIAS.

TRATAMENTO MULTIDISCPLINAR QUE DEVE SER OFERECIDO EM LOCALIDADE PRÓXIMA AO DOMICÍLIO DA PACIENTE, EM OBSERVÂNCIA À DIRETRIZ TRAZIDA PELO ART. 15, V, DO ESTATUTO DA PESSOA COM DEFICIÊNCIA (LEI 13.146/15).

NEGATIVA DE COBERTURA QUE CONFIGURA DANOS DE NATUREZA EXTRAPATRIMONIAL.

SÚMULA Nº 339 DESTA CORTE.

QUANTUM INDENIZATÓRIO QUE DEVE SER FIXADO EM R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS), TENDO OBSERVADO OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE E OS PARÂMETROS DA JURISPRUDÊNCIA DESTE TRIBUNAL.

RECURSO CONHECIDO A QUE SE DÁ PROVIMENTO. (0810017-46.2022.8.19.0209 - APELAÇÃO.

Des(a).

LUCIA HELENA DO PASSO - Julgamento: 08/05/2025 - DECIMA PRIMEIRA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 27ª CÂMARA CÍVEL) Diante do exposto, julgo procedente para condenar a ré a autorizar e custear os tratamentos no laudo médico de id. 181542151, dando continuidade ao tratamento da parte autora, a serem realizados em clínicas próximas à residência da autora, sem limites e/ou restrição das técnicas indicadas pelo médico assistente.

No que tange ao dano moral, a dificuldade que a parte autora vem enfrentando para dar seguimento ao tratamento nos moldes indicados pelo médico que a atende, em razão da negativa injustificada da parte ré em proceder à cobertura por outra clínica próxima à sua residência, gera consequências gravosas à sua saúde física e mental, fato que tem o condão de gerar um dissabor que ultrapassa os limites do mero aborrecimento não indenizável, caracterizando-se a lesão moral, cujo montante indenizatório deve, de um lado, evitar o locupletamento indevido, e de outro ressarcir proporcional e razoavelmente o lesado.

Em relação ao quantum debeatur, Enunciado nº 411 da V Jornada de Direito Civil do Conselho da Justiça Federal/STJ: "O quantum indenizatório fixado a título de danos morais deve observar o critério bifásico." Em um primeiro momento, analisa-se o valor adotado em situações análogas.

Após, na segunda fase, verifica-se as questões pertinentes ao caso concreto, como a reprovabilidade da conduta do ofensor, sua capacidade econômica e a extensão do dano sofrido pelo consumidor". À luz de tais critérios, e considerando a dimensão dos fatos aqui relatados, fixo a quantia R$ 6.000,00 (seis mil reais) a título de reparação para a autora, por entendê-la justa e adequada para o caso.

Analisando a petição inicial, há pedido de tutela de urgência formulado.

Conforme disposto no artigo 300 do CPC, para a concessão da tutela provisória de urgência há necessidade de que o requerente demonstre a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Analisando os autos entendo presentes os requisitos legais autorizadores da concessão da tutela provisória de urgência, havendo nos autos elementos suficientes a embasar decisão de antecipação de dos efeitos da tutela pretendida.

Isso porque a parte autora comprova que é beneficiária do plano de saúde (id. 181537249) e a necessidade de tratamento nos moldes requeridos na exordial, por meio do laudo médico de id. 181542151.

Isto posto, defiro a tutela provisória requerida para determinar que a ré autorize e custeie as terapias requeridas na petição inicial necessárias ao tratamento da patologia da autora, próximo a sua residência, preferencialmente na Clínica de Reabilitação Neuropediátrica Recriando, na falta de outra credenciada pela ré, no prazo de 24 horas, a contar da intimação da presente,sob pena de multa diária de R$ 100,00, limitada ao patamar de R$ 3.000,00.

Diante do exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos autorais, nos termos do artigo 487, I do CPC, para: 1) DEFERIR a tutela de urgência para determinar que a ré autorize e custeie as terapias requeridas na petição inicial e indicadas no laudo médico de id. 181542151, necessárias ao tratamento da patologia da autora, próximo a sua residência, preferencialmente na "Clínica de Reabilitação Neuropediátrica Recriando", na falta de outra credenciada pela ré, no prazo de 24 horas, a contar da intimação da presente,sob pena de multa diária de R$ 100,00, limitada ao patamar de R$ 3.000,00; 2) CONDENAR a ré a autorizar e custear os tratamentos indicados no laudo médico de id. 181542151, dando continuidade ao tratamento da parte autora, a serem realizados em clínicas próximas à residência da autora, preferencialmente na "Clínica de Reabilitação Neuropediátrica Recriando", sem limites e/ou restrição das técnicas indicadas pelo médico assistente, qual seja: a) Fisioterapia Motora, a ser realizada durante 3 (três) vezes por semana, mínimo de 40 minutos por sessão; b) Fisioterapia Respiratória, a ser realizada 2 (duas) vezes por semana, mínimo de 40 minutos por sessão; c) Fisioterapia Aquática, a ser realizada 1 (uma) vezes por semana, mínimo de 40 minutos por sessão; d) Fonoaudiologia, a ser realizada 2 (duas) vezes por semana, mínimo de 40 minutos por sessão; e) Terapia Ocupacional, a ser realizada 2 (duas) vezes por semana, mínimo de 40 minutos por sessão; f) Psicologia, a ser realizada 2 (duas) vezes por semana; mínimo de 40 minutos por sessão; 3) CONDENAR a ré a pagar à autora a título de indenização por danos morais a quantia de R$ 6.000,00 (seis mil reais), corrigido monetariamente com base no IPCA (art. 389, parágrafo único do Código Civil) a partir da publicação desta sentença, e acrescida de juros de mora correspondente à taxa SELIC, deduzido o índice de atualização monetária - IPCA (art. 406, (sec)1° do Código Civil), a partir da citação.

Condeno a ré ao pagamento das custas e de honorários advocatícios sucumbenciais, que arbitro em 10% sobre o valor da condenação, na forma do Art. 85, (sec)2º, do CPC.

Existindo recurso de apelação contra o presente julgado, certifique-se nos autos quanto a tempestividade e preparo.

Intime-se o apelado para apresentar contrarrazões na forma do art. 1.010, (sec)1°, CPC/15.

Decorrido o prazo, com ou sem manifestação deste e, devidamente certificado nos autos, remetam-se os autos ao E.

Tribunal de Justiça na forma do art. 1.010, (sec)3°, CPC/15.

Caso nas contrarrazões haja pedido de reforma de decisão que não pode ser objeto de agravo de instrumento, proceda-se na forma do art. 1.009, (sec) 2° do CPC/15.

Transitada, esta, em julgado, dê-se baixa e arquivem-se.

Em cumprimento ao art. 229-A, (sec) 1º, I da Consolidação Normativa, intimem-se as partes para ciência de que decorrido o prazo de 5 dias, os autos serão remetidos à Central de Arquivamento.

Publique-se.

Intimem-se.

RIO DE JANEIRO, 15 de agosto de 2025.

MONIQUE ABREU DAVID Juiz Titular

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital 8ª Vara Cível da Regional de Campo Grande Rua Carlos da Silva Costa, Campo Grande, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 23050-230 DESPACHO Processo: 0809174-88.2025.8.19.0205 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: MARIA EDUARDA OLIVEIRA DOS SANTOS RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Certifique-se se as ártes se manifestaram em provas.

Ao autor sobre as clínicas indicadas pelo réu em ID209720443, devendo comprovar, nos autos, que as referidas clínicas não estão aptas a realizar o tratamento indicado pelo medico assistente, no prazo de cinco dias.

Após, voltem para decisão ou sentença.

RIO DE JANEIRO, 18 de julho de 2025.

TANIA PAIM CALDAS DE ABREU Juiz Substituto

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital - Regional de Campo Grande 8ª Vara Cível da Regional de Campo Grande Rua Carlos da Silva Costa, Campo Grande, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 23050-230 DESPACHO Processo: 0809174-88.2025.8.19.0205 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: MARIA EDUARDA OLIVEIRA DOS SANTOS RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE 1) Compulsando os autos observa-se que a parte autora não anexou qualquer documento que indique a negativa ou inércia da parte ré em fornecer o tratamento de que necessita a demandante.

Ao revés disso, afirma literalmente em sua petição inicial que: "Ainda, importa destacar que o autor encontra-se inserido nas terapias conforme mencionado, na CLÍNICA DE REABILITAÇÃO NEUROPEDIATRICA RECRIANDO, haja vista que a autora já realiza as terapias no local, bem como é o local mais apropriado para recebe-la, bem como fica próximo a sua residência . ".

Instada a se manifestar sobre o pedido de tutela de urgência, a a parte ré afirmou que a parte autora não demonstrou a sua negativa em fornecer o tratamento médico, aduzindo que a pretensão autoral se fundamenta em mera expectativa de futura recusa.

Ademais, narra que possui rede credenciada para atender à demandante e que, também, poderá efetuar o reembolso, conforme previsão contratual.

Ante o exposto, defiro o prazo de 48 horas para que a demandante esclareça objetivamente a sua causa de pedir e comprove ter realizado requerimentos administrativos perante a parte ré visando obter tratamento ou reembolso, bem como manifeste-se em réplica, no prazo de 10 dias. 2) Sem prejuízo, manifestem-se as partes, no prazo de 10 (dez) dias, sobre a possibilidade de julgamento antecipado do mérito ou, havendo interesse na instrução, sobre as provas que pretendem produzir, especificando-as e justificando a necessidade de sua produção correlacionada ao fato a ser demonstrado, sob pena de preclusão.

Ressalto que deverão ser especificadas todas as provas que as partes pretendam produzir, com reiteração, inclusive, daquelas eventualmente já mencionadas na petição inicial e na resposta, se realmente necessárias.

A ausência de reiteração do requerimento produção de determinada prova, ou o protesto genérico por provas, ensejará seu indeferimento.

RIO DE JANEIRO, 12 de maio de 2025.

MONIQUE ABREU DAVID Juiz Titular