TJRJ - 0830405-79.2022.8.19.0205

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital - Regional de Campo Grande 5ª Vara Cível da Regional de Campo Grande Rua Carlos da Silva Costa, 141, Bloco 03 - 5ª Andar, Campo Grande, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 23050-230 SENTENÇA Processo: 0830405-79.2022.8.19.0205 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: J.

M.

D.

C.

C., DAIS FREITAS DA COSTA COUTO RESPONSÁVEL: DAIS FREITAS DA COSTA COUTO ENTIDADE: 1ª PROMOTORIA DE JUSTIÇA CÍVEL E DE FAMÍLIA DE CAMPO GRANDE ( 400074 ) RÉU: BRADESCO SAUDE S A I.

RELATÓRIO: JOÃO MIGUEL DA COSTA COUTO propôs ação pelo rito comum em face de BRADESCO SAÚDE S/A requerendo que o réu forneça os meios e materiais necessários ao tratamento multidisciplinar de reabilitação neuromusculoesquelética, conforme prescrição médica, e indenização por danos morais.

Alega, ao abono de sua pretensão, que foi diagnosticado com Paraplegia flácida por Mielomeningocele toracolombar e, em ação ajuizada anteriormente, obteve sentença favorável para que o réu fornecesse os tratamentos médicos que necessitava.

Diz que, devido à evolução clínica, o tratamento garantido no processo anterior precisa ser complementado com o fornecimento de Cadeira de rodas, monobloco, conforme prescrição da T.O. e da fisioterapia; Parapodium dinâmico com rodinhas; Aparelho Tutor pélvico podálico (HKAFO) com cinto rígido e apoio isquiático; Faixas Kinésio tape; andador, conforme especificação dos terapeutas.

Afirma que também se faz necessário o procedimento de esvaziamento vesical através de cateterismo assistido com o fornecimento de sondas uretrais, lidocaína gel; gaze; Oxibutinina e fraldas descartáveis.

Aduz, por fim, que o réu sequer se deu ao trabalho de responder à solicitação administrativa para o tratamento prescrito.

Decisão de index. 38216889, que deferiu a antecipação de tutela.

Citado, o réu apresentou contestação de index. 43559109, em que requer a improcedência do pedido, firme na legalidade de sua conduta, e alega que o equipamento/material denominado Parapodium dinâmico com rodinhas e o Aparelho Tutor pélvico podálico, pleiteados pelo autor, são considerados órteses e não possuem cobertura obrigatória por não se tratar de órteses ligadas ao ato cirúrgico.

Diz que parte autora também realizou a solicitação de Cadeira de Rodas; Andador; Gaze; Sondas Uretais; Lidocaína Gel; Fraldas Descartáveis; e Faixas Kinésio, os quais estão excluídos de cobertura e os materiais para auxiliar o vazamento vesical não constam no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, o qual é taxativo.

Manifestação da parte autora em index. 44630039 informando o descumprimento da decisão que deferiu a antecipação de tutela.

Decisão de index. 44745737 que determinou a intimação do réu para comprovar o cumprimento da decisão que deferiu a antecipação de tutela.

Manifestação do réu em index. 47895820 em que requer a dilação de prazo para apresentar a documentação comprobatória do cumprimento da tutela.

Decisão de index. 48846561 que determinou que a parte autora prestasse mais esclarecimentos acerca dos valores considerados e suas respectivas despesas para o tratamento requerido.

Replica em index. 51800284.

Manifestação da parte autora em index. 51813210 em que apresenta orçamentos dos tratamentos necessários.

Manifestação do réu em index. 60152856 em que informa que o fornecimento dos materiais e insumos faltantes já foram providenciados e liberados.

Manifestação da parte autora em index. 61289736 em que informa que a tutela não foi cumprida e sequer há previsão de data para que isso ocorra.

Decisão de index. 109259010 que deferiu a inversão do ônus da prova em favor da parte autora.

Manifestação do réu em index. 111406925 em que informa não ter outras provas a produzir.

Parecer final do Ministério público em index. 136901267.

II.

FUNDAMENTOS: Trata-se de ação pelo rito comum em que a parte autora requer que o réu forneça os meios e materiais necessários ao tratamento multidisciplinar de reabilitação neuromusculoesquelética, conforme prescrição médica e indenização por danos morais, ao fundamento de necessitar de tratamento em razão da doença que lhe acomete, sendo que o réu sequer respondeu à solicitação administrativa.

Resiste a parte ré ao pedido inicial, alegando, em sua defesa, que os procedimentos e materiais solicitados não estão previstos no rol da ANS e não é previsto também em contrato, não havendo obrigatoriedade de sua parte em fornecer o tratamento.

Firme em tudo o que dos autos consta, entendo que assiste razão à parte autora nesse caso.

Primeiro, se impõe destacar que a relação jurídica em análise é de consumo, pois a parte autora, beneficiária do contrato de plano de saúde em questão, se enquadra no conceito normativo positivado no artigo 2o do CODECON, e a parte ré, igualmente, adequa-se ao conceito do artigo 3o do mesmo diploma legal.

Por essa razão, impõe-se a inteira aplicação das normas previstas no citado Código, tanto no que respeita à validade das cláusulas expressas no contrato, que é por adesão, como no que pertine à natureza da responsabilidade civil da parte ré, que, nesse caso, é objetiva.

Segundo, é evidente que a eleição do tratamento adequado à parte autora, dado seu quadro clínico aqui comprovado por meio dos documentos acostados (index. 38089535) – e não especificamente impugnado em sede defensiva – cabe exclusivamente ao médico que lhe assiste, não podendo o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico indicado firme em cláusula contratual limitativa de responsabilidade.

Nesse sentido, é corrente a jurisprudência do E.

STJ, exemplificada no AgInt no AREsp 1.333.824/DF, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 5/2/2019, publicado no DJe de 12/2/2019.

Terceiro, é cediço que os planos de saúde podem, por disposição contratual expressa, restringir as enfermidades cobertas, desde que respeitado o denominado “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde”, que constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 01/01/1999 e os adaptados, em conformidade com a Lei n. 9656/98.

Não podem, entretanto, limitar os tratamentos e coberturas relacionados às enfermidades cobertas pelo contrato, pois tal prática, que excede à lícita regulação do risco assumido por força do contrato, viola frontalmente o disposto no artigo 51, incisos I e IV do CODECON e consolida-se como cláusula nula de pleno direito.

Nesse sentido, igualmente, é corrente a jurisprudência do E.

STJ, exemplificada pelo AgInt no REsp 1723344/DF, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/03/2019, publicado no DJe de 28/03/2019. À luz dessas premissas técnicas, é imperioso reconhecer a ilegalidade da conduta aqui perpetrada pela operadora de saúde, pois pretendeu esquivar-se de sua responsabilidade, que é contratual, firme na existência de cláusula que a limita diante de enfermidade (leia-se, risco) expressamente coberta pelo contrato por adesão firmado, o que não se afigura possível já que nula de pleno direito (artigo 51, incisos I e IV do CODECON).

No que toca, especificamente, ao tratamento prescrito à parte autora, não há razão comprovada nos autos a justificar validamente a recusa da parte ré de realizar a cobertura do material, conforme indicado em sua defesa.

Não é possível ao plano de saúde limitar sua obrigação, quando em descompasso com a prescrição médica para o caso, porque, como dito, esse proceder, ainda quando amparado em cláusula contratual, é ilegal.

Não obstante os precedentes antes citados, é certo que havia no âmbito do E.

STJ grande divergência a respeito da obrigatoriedade de cobertura, pelas operadoras de saúde, de procedimentos não listados no “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde”.

A divergência foi recentemente solvida naquele Tribunal Superior por meio do julgamento dos Embargos de Divergência n. 1.733.013 em RESP N. 1.886.929 – SP, assim ementado: “PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE.

RECURSO ESPECIAL.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS.

ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA.

IMPOSSIBILIDADE.

MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING).

CDC.

APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA.

PRESERVAÇÃO.

NECESSIDADE.

RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL.

OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA.

EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO.

REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS.

INVIABILIDADE.” Então, restou consagrado no âmbito do E.

STJ, nesse julgamento, o entendimento que vinha sendo adotado pela 4ª Turma daquela Corte em diversos casos no sentido de que o rol de procedimentos de cobertura obrigatória editado pela ANS tem natureza taxativa e que eventual divergência entre as partes no tocante a cobertura reclamada e não contemplada no normativo da agência reguladora deve ser solvida a partir de critério técnico, propiciando-se “a prolação de decisão racionalmente fundamentada, na linha do que adequadamente propugna o Enunciado n. 31 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ”, segundo o qual “o magistrado deve obter informações do Núcleo de Apoio Técnico ou Câmara Técnica e, na sua ausência, de outros serviços de atendimento especializado, tais como instituições universitárias, associações profissionais, etc”, sob pena de nulidade (REsp n. 1729566/SP, de relatoria do Ministro Luiz Felipe Salomão, da 4ª Turma, publicado no DJe 30/10/2018).

Após o julgamento citado, no entanto, entrou em vigor a Lei n. 14.454/22, que introduziu importantes modificações na Lei n. 9.656/98, dentre as quais a previsão de “o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde”, bem como a previsão de que “em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Vê-se que, a despeito de devidamente intimada, a operadora ré se quedou inerte, deixando de se desincumbir do ônus probatório imposto pelo artigo 373, inciso II do Código de Processo Civil e demonstrar causa excludente de sua responsabilidade.

A parte autora, por seu turno, produziu todas as provas necessárias ao acolhimento de sua pretensão, promovendo a juntada aos autos de laudo médico específico demonstrando a necessidade do procedimento solicitado.

E, conforme bem ressaltado pelo Ministério Público, verbis: “...diante das peculiaridades do caso concreto, os materiais à fl. 04 do ID 38089535, à exceção da cadeira de rodas e da cadeira de banho, TODOS ELES EXPRESSAMENTE PRESCRITOS COMO INDISPENSÁVEIS AO TRATAMENTO PELA MÉDICA ASSISTENTE DO PRIMEIRO AUTOR NO LAUDO MÉDICO DE ID 38089530, também devem ser custeados pelo plano de saúde, independentemente de se tratarem de próteses/órteses não implantadas cirurgicamente, na medida em que absolutamente indispensáveis ao tratamento multidisciplinar do demandante, não se confundindo tais próteses e medicamentos, por absolutamente distintos, com medicamentos/equipamentos domiciliares e de uso elegível, mas sim de utilização fundamental para garantir o direito fundamental à saúde e à dignidade do primeiro autor em razão de seu gravíssimo estado de saúde e da possibilidade de melhora de seu quadro em caso de disponibilização de tal tratamento durante os primeiros anos de sua vida, quando a curva de evolução é significativamente mais acentuada se comparada com crianças de idades mais avançadas”.

Neste sentido, é a jurisprudência deste E.

TJERJ: 0005398-23.2021.8.19.0054 - APELAÇÃO - Des(a).

MARIA REGINA FONSECA NOVA ALVES - Julgamento: 04/02/2025 - DECIMA OITAVA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 15ª CÂMARA CÍVEL) DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.

APELAÇÃO CÍVEL.

NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE ÓRTESE PELO PLANO DE SAÚDE.

NECESSIDADE COMPROVADA PARA O TRATAMENTO DE MIELOMENINGOCELE.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

CARÁTER EXEMPLIFICATIVO DO ROL DA ANS.

PRÁTICA ABUSIVA.

INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA QUE SE REFORMA, PARA JULGAR PROCEDENTES OS PEDIDOS DA AUTORA.

INVERSÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL.

PROVIMENTO DO RECURSO. - Apelação cível interposta por menor impúbere representado por sua genitora, contra a sentença que julgou improcedente o pedido de fornecimento de órtese do tipo Tutor Longo com Cinto Pélvico Modelo HKAFO, essencial ao tratamento de mielomeningocele com paraplegia sensitiva motora flácida, hidrocefalia com válvulas de derivação ventrículo-peritoneal, bexiga neurogênica e pé torto congênito que o acomete, conforme laudo médico acostado aos autos.

Em seu apelo a autora reiterou a necessidade da órtese, e defendeu a natureza exemplificativa do rol da ANS, além de requerer a condenação por danos morais. - Configurada a relação de consumo entre a autora e o plano de saúde réu, sendo aplicáveis as normas do Código de Defesa do Consumidor (CDC), que impõe a interpretação da lei de forma mais favorável ao consumidor em contratos de adesão, como é o caso. - O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS possui caráter exemplificativo, conforme entendimento majoritário da jurisprudência e artigo 21, III, da Resolução Normativa nº 428/2017.

Assim, tratamentos e insumos essenciais prescritos por médico assistente, mesmo que não listados, devem ser fornecidos quando necessários à saúde do paciente. - Laudo médico e perícia judicial comprovam que a órtese solicitada é indispensável ao tratamento da moléstia e ao desenvolvimento da autora, sendo prática abusiva a negativa do plano de saúde em fornecer o equipamento, em afronta ao direito à saúde e à dignidade humana, princípios constitucionais protegidos. - A negativa injustificada configura falha na prestação de serviços e viola o dever de boa-fé contratual, ensejando reparação por danos morais, uma vez que os transtornos enfrentados pela autora ultrapassam o mero aborrecimento, causando-lhe angústia e comprometendo sua qualidade de vida. - RECURO CONHECIDO E PROVIDO.

As cadeiras de rodas e de banho, assim como os demais materiais e procedimentos solicitados, também integram o tratamento, conforme constou do laudo de index. 38089530, pelo que, considerando as peculiaridades do caso concreto e as normas já citadas, devem ser fornecidas pelo réu. À conta do exposto, a tutela antecipada deferida deve ser mantida, confirmando-se seus efeitos em definitivo, devendo a parte ré custear o ato reclamado integralmente.

No tocante ao dano moral cuja reparação é pretendida pela parte autora, entendo, igualmente, que razão lhe assiste, pois, como é cediço, configura-se o mesmo nas hipóteses de lesão à dignidade humana, em sua mais ampla acepção, consubstanciando-se em todas as situações em que houver violação da cláusula geral de tutela da pessoa humana a que faz referência a melhor doutrina sobre o tema (“Danos à Pessoa Humana.

Uma Leitura Civil-Constitucional dos Danos Morais” – Ed.

Renovar, RJ, 2003 - prof.

Maria Celina Bodin de Moraes).

No caso dos autos, a conduta da operadora ré teve o condão de causar imensa angústia e apreensão à parte autora, ambas excedentes ao conceito de “mero aborrecimento decorrente de inadimplemento contratual”, fórmula encampada pela jurisprudência pátria a excluir o dever de indenizar para situações em que, de fato, não há caracterização de lesão a bem personalíssimo decorrente diretamente do descumprimento de determinada avença.

Neste caso, ao invés, o dano moral da parte autora está demonstrado, decorrendo “in re ipsa” da ilegalidade da atuação da parte ré e tendo como consequência direta grave afetação do seu tratamento médico. É de se ressaltar que o réu sequer comprovou nos autos ter dado alguma resposta na esfera administrativa à solicitação realizada pela parte autora, conforme o documento de index. 38089514, e não impugnou o fato de não ter respondido à solicitação de fornecimento do tratamento e dos materiais requeridos.

Ora, a parte autora paga pelo plano de saúde, pelo que, o mínimo que se espera é que o plano de saúde responda às solicitações, ainda que seja com negativa de tratamento, a fim de que o consumidor possa tomar as providências que achar pertinentes.

Mas o réu não deu resposta alguma, o que não se espera de um prestador de serviços e configura mais uma falha na prestação de seus serviços.

Assim, considerando o que positivam os artigos 944 e seguintes do Código Civil, bem como o fato de que “à pessoa humana cabe a proteção mais ampla, e que deve ser concedida a cada uma de suas características, peculiaridades, singularidades” e, por fim, que “apenas os elementos atinentes às condições pessoais da vítima e à dimensão do dano, correspondente este último tanto à sua repercussão social quanto à sua gravidade, devem ser levados em conta para, afinal, estabelecer-se a indenização, em concreto” (“Danos à Pessoa Humana.

Uma Leitura Civil-Constitucional dos Danos Morais” –Ed.

Renovar, RJ, 2003 - prof.

Maria Celina Bodin de Moraes, pg. 331 e 332), arbitro o valor de R$ 7.000,00 a título de reparação para o caso, por entender o valor justo e adequado às circunstâncias destacadas.

III.

DISPOSITIVO: Em face de todo o exposto, JULGO PROCEDENTE O PEDIDO, na forma do artigo 487, inciso I do Código de Processo Civil e, como consequência: I.

CONDENO a parte ré ao pagamento, a título de indenização por danos morais, da quantia de R$ 7.000,00, corrigida em conformidade com os índices do TJERJ a contar da publicação da presente e acrescida de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação; II.

CONFIRMO a decisão liminar deferida nos autos, tornando definitivos os seus efeitos, devendo a parte ré custear integralmente o ato e os materiais solicitados pelo médico assistente.

Custas pela parte ré, dada a sucumbência.

Fixo os honorários advocatícios em favor do advogado da parte autora em 10% do valor da condenação, na forma do artigo 85, parágrafo 2º do CPC, já considerados o grau de zelo, a natureza e importância da causa, o trabalho realizado, bem como o tempo para ele exigido.

Publique-se, registre-se e intimem-se.

Após, cumprida esta decisão, dê-se baixa e arquivem-se os autos.

RIO DE JANEIRO, 22 de maio de 2025.

ALEXANDRE RODRIGUES DE OLIVEIRA Juiz Substituto