TJRN - 0800429-36.2020.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0800429-36.2020.8.20.5001 Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial (Id. 31591082) dentro do prazo legal.

Natal/RN, 23 de junho de 2025 LUIZA KAROLLINE PEREIRA DE SOUZA Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0800429-36.2020.8.20.5001 Polo ativo ALBA CRISTINA CASCUDO ALVES Advogado(s): ANA CAROLINA GADELHA SIMAS RIBEIRO DANTAS, BRENO SOUTO BEZERRA Polo passivo AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL.

ALEGAÇÃO DE OBSCURIDADE NO JULGADO.

REJEIÇÃO.

INEXISTÊNCIA DE QUAISQUER DOS VÍCIOS DO ART. 1.022 DO CPC.

PRETENSÃO DE REDISCUSSÃO DA MATÉRIA JÁ DECIDIDA.

INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA.

PREQUESTIONAMENTO NUMÉRICO.

DESNECESSIDADE.

ARTIGO 1.025 DO CPC QUE ADMITE O PREQUESTIONAMENTO IMPLÍCITO.

CONHECIMENTO E REJEIÇÃO DOS EMBARGOS.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e rejeitar os Embargos de Declaração, nos termos do voto do relator que integra este acórdão.

RELATÓRIO Trata-se de Embargos de Declaração opostos por AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, em face de Acórdão assim ementado: "EMENTA: CIVIL, PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PROCEDÊNCIA NA ORIGEM.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO QUIMIOTERÁPICO (RITUXIMABE) POR PLANO DE SAÚDE.

ALEGAÇÃO DE USO OFF-LABEL.

REJEIÇÃO.

FÁRMACO DEVIDAMENTE REGISTRADO NA ANVISA.

EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA.

OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO.

IRRESIGNAÇÃO RECURSAL DA PARTE AUTORA LIMITADA À ALTERAÇÃO DA BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA.

POSSIBILIDADE.

FIXAÇÃO QUE DEVE OBSERVAR O VALOR DA CONDENAÇÃO.

SENTENÇA REFORMADA NESSE PONTO.

RECURSO DO PLANO CONHECIDO E DESPROVIDO.

RECURSO DA PARTE AUTORA, CONHECIDO E PROVIDO”.

Em suas razões sustenta a recorrente, em suma, a existência de obscuridade no julgado, ao argumento de que ao negar provimento ao Apelo por ela intentado, teria o Acórdão embargado olvidado de considerar que “a prescrição médica não pode ser absoluta.

A liberdade de prescrição médica não pode ser um poder atribuído ao profissional sem qualquer limitação ou responsabilidade”.

Afirma que “as indicações de uso presentes na bula são bem específicas conforme o tipo de doença, e o medicamento RITUXIMABE - (MABTHERA) em sua bula NÃO possui indicação para o quadro clínico da embargada, conforme seu registro na ANVISA, configurando-se, assim, medicamento ‘off label’”.

Ademais, que não teria o decisum recorrido observado que “a legislação de regência é expressa ao excluir da cobertura do plano de saúde o fornecimento de tratamentos experimentais, como se verifica do artigo 10, inciso I da Lei nº 9.656/98”.

No mais, pugna pelo saneamento do vício denunciado, com aplicação de efeitos infringentes, afirmando ainda, que a oposição dos presentes embargos detém o propósito prequestionador, requerendo o enfrentamento expresso da matéria legal destacada.

A parte embargada apresentou contrarrazões na forma do pronunciamento de ID 29413431. É o que importa relatar.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Nos termos do art. 1.022 do CPC, são cabíveis embargos de declaração contra qualquer decisão judicial, para esclarecer obscuridade ou eliminar contradição; ou ainda, para suprir omissão de ponto ou questão sobre a qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento da parte.

Registre-se, que os embargos de declaratórios não se prestam como recurso de revisão, e são inadmissíveis na hipótese em que a decisão embargada não padece dos alegados vícios consistentes em omissão, contradição ou obscuridade.

Não por outra razão, ainda que manejados com propósitos prequestionadores, não podem ser acolhidos se não estiver presente pelo menos um dos vícios elencados no art. 1.022 do Código de Processo Civil.

Nesse sentido: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO REGIMENTAL NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL.

PARADIGMA ORIUNDO DE RECURSO EM MANDADO DE SEGURANÇA.

INVIABILIDADE.

VÍCIOS INEXISTENTES.

MATÉRIA CONSTITUCIONAL.

PREQUESTIONAMENTO.

NÃO CABIMENTO.

RECURSO REJEITADO. 1.

Os embargos de declaração só têm cabimento quando houver omissão, contradição ou obscuridade na decisão atacada, inclusive para fins de prequestionamento de matéria constitucional. 2.

Embargos de declaração rejeitados. (EDcl no AgRg nos EREsp 1454482/DF, Rel.

Ministra MARIA THEREZA DE ASSIS MOURA, CORTE ESPECIAL, julgado em 06/04/2016, DJe 14/04/2016) No caso dos autos, não vislumbro a deficiência apontada, porquanto o Acórdão embargado enfrentou e decidiu, de maneira integral e com fundamentação suficiente, toda a controvérsia posta no recurso.

Com efeito, diversamente do que quer fazer crer a embargante, não há que se cogitar de obscuridade no decisum, eis que cuidou o Acórdão embargado de consignar expressamente que: “(...) No caso em debate, consta dos autos Relatório Médico firmado pelo profissional que assiste à recorrida (ID 26546212 e 6214), indicando especificamente, ante a gravidade e particularidades do caso, a necessidade do medicamento prescrito.

Demais disso, o plano de saúde pode estabelecer quais doenças são cobertas pelo contrato, sempre respeitando as disposições da Lei nº 9.656/98, mas não pode estabelecer que tipo de tratamentos ou de medicamentos o paciente deverá ou não ser submetido para o alcance da cura.

Assim, o fato de o medicamento registrado na ANVISA (https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/medicamentos/novos-medicamentos-e-indicacoes/mabthera-rituximabe-nova-indicacao), não estar eventualmente relacionado no Rol da ANS ou não atender as Diretrizes de Utilização ali descritas (DUT), não é justificativa apta para a glosa de cobertura do tratamento, sobretudo porque se a doença é coberta pelo contrato, por óbvio, todo o tratamento necessário também o é.

Noutro pórtico, o contrato deve se adaptar aos avanços da medicina, cabendo ao médico a indicação do tratamento adequado ao seu paciente, não se admitindo interferência da operadora do plano de saúde, muito menos a exclusão de procedimento considerado essencial para o tratamento ao qual o paciente está submetido, sob pena de violar o próprio objeto contratado.

Nesse norte, em que pese defenda a Operadora recorrente a impropriedade da sentença atacada, é entendimento pacífico na jurisprudência pátria que compete ao médico do segurado, a escolha do tratamento ou da técnica que entende adequada para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente, competindo ao plano de saúde, tão somente, assegurar a assistência médico-hospitalar, mediante pagamento dos custos despendidos com o tratamento recomendado, não lhe sendo autorizado limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor (STJ, REsp nº 1053810/SP 2008/0094908-6, Rela.

Ministra NANCY ANDRIGHI, 3ª Turma, julgado em 17/12/2009).

Com efeito, considera-se ilícita a negativa de cobertura do plano de saúde de procedimento, tratamento ou material considerado essencial para preservação da saúde do paciente, porquanto a indicação médica é de responsabilidade do profissional que prescreveu o procedimento, sendo desarrazoado ao Judiciário adentrar no mérito da adequação/utilidade do tratamento(AgRg no Ag 1325939/DF, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03/04/2014).

Dessa forma, observado que o medicamento requerido está amparado por justificativa e requisição médica, não há como colocar em dúvida a sua necessidade, não sendo hábil limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde da paciente.

Noutro pórtico, não é demais registrar que o direito à vida, amplamente presente no caso em apreço, é uma consequência imediata do fundamento da dignidade da pessoa humana, sobretudo porque o fármaco buscado pela paciente é destinado ao restabelecimento de sua saúde.

Sendo assim, observado se tratar de medicamento devidamente registrado e aprovado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), é de ser reconhecida a obrigação de fornecimento pelo Plano de Saúde à beneficiária apelada.

Em suma, evidenciado que o fornecimento do fármaco indicado constitui elemento essencial à eficácia do tratamento da paciente, e sendo certo que o uso de um ou outro tipo de medicamento é decisão que cabe tão-somente ao médico que a acompanha e não ao plano de saúde, é de ser negado provimento ao recurso”.

Registre-se ainda, que o profissional que assiste à embargada, em justificativa de ID 26546214, destacou que a recorrida já fez uso de diversas outras terapias de primeira e segunda linhas, sem êxito, corroborando a necessidade de fornecimento do medicamento prescrito, a sua eficácia científica e a inexistência de substituto terapêutico.

Assim, diante das insurgências da Embargante, vislumbro que a oposição do recurso tem o objetivo de rediscutir a matéria já decidida no corpo da decisão embargada, sendo, a meu entender, desnecessário repisá-la no julgamento dos presentes Embargos de Declaração.

Nesse norte, não podendo ser acolhidos embargos de declaração que, em verdade, traduzem inconformismo com a decisão posta, pretendendo rediscutir o que já foi decidido, é de ser rejeitado o presente recurso.

No que tange ao "prequestionamento numérico", é posicionamento assente nos tribunais que os Embargos de Declaração não se prestam para que haja menção expressa a todos os dispositivos invocados pelas partes, pois o órgão julgador não está obrigado a responder a todas as teses desenvolvidas pelas partes, bastando que resolva a lide de forma fundamentada.

Outrossim, a oposição dos embargos de declaração com este desiderato prequestionador perdeu o sentido, pois na atualidade o próprio Código de Processo Civil admite o prequestionamento implícito (art. 1.025 do CPC).

Ante o exposto, ausente quaisquer das hipóteses do art. 1.022 do CPC, conheço e rejeito os presentes embargos de declaração. É como voto.

Des.

Dilermando Mota Relator K Natal/RN, 22 de Abril de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0800429-36.2020.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 22-04-2025 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 3 de abril de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete do Desembargador Dilermando Mota EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0800429-36.2020.8.20.5001 EMBARGANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

ADVOGADO: ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO EMBARGADA: ALBA CRISTINA CASCUDO ALVES ADVOGADO: ANA CAROLINA GADELHA SIMAS RIBEIRO DANTAS, BRENO SOUTO BEZERRA DESPACHO Intime-se a parte Embargada para, querendo, manifestar-se no prazo legal, a teor do disposto no art. 1.023, § 2º, do CPC.

Após, conclusos.

Publique-se.

Desembargador Dilermando Mota Relator

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0800429-36.2020.8.20.5001 Polo ativo ALBA CRISTINA CASCUDO ALVES Advogado(s): ANA CAROLINA GADELHA SIMAS RIBEIRO DANTAS, BRENO SOUTO BEZERRA Polo passivo AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO EMENTA: CIVIL, PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PROCEDÊNCIA NA ORIGEM.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO QUIMIOTERÁPICO (RITUXIMABE) POR PLANO DE SAÚDE.

ALEGAÇÃO DE USO OFF-LABEL.

REJEIÇÃO.

FÁRMACO DEVIDAMENTE REGISTRADO NA ANVISA.

EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA.

OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO.

IRRESIGNAÇÃO RECURSAL DA PARTE AUTORA LIMITADA À ALTERAÇÃO DA BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA.

POSSIBILIDADE.

FIXAÇÃO QUE DEVE OBSERVAR O VALOR DA CONDENAÇÃO.

SENTENÇA REFORMADA NESSE PONTO.

RECURSO DO PLANO CONHECIDO E DESPROVIDO.

RECURSO DA PARTE AUTORA, CONHECIDO E PROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, sem opinamento ministerial, conhecer de ambos os recursos para, no mérito, negar provimento ao intentado pela Operadora de Saúde e dar provimento ao apresentado pela parte autora, nos termos do voto do Relator que integra este Acórdão.

RELATÓRIO Trata-se de Apelações Cíveis interposta por Amil Assistência Médica Internacional S/A, e Alba Cristina Cascudo Alves, respectivamente, em face de sentença proferida pelo Juiz de Direito da 18ª Vara Cível da Comarca de Natal, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 08004293620208205001, proposta pela segunda em desfavor da primeira, ratificou a tutela de urgência deferida, julgando procedente a pretensão autoral, para condenar a Operadora de Saúde a fornecer a medicação requerida (Rituximabe – nome comercial MabThera), na dosagem e pelo prazo constante na prescrição médica, além dos ônus da sucumbência.

Nas razões de ID 26546488, sustenta a 1ª Apelante, em suma, que a recorrida é segurada do plano de saúde por si administrado e que sob a alegação de recusa imotivada no fornecimento de medicamento intitulado “Rituximabe”, teria a apelada ingressado com a presente demanda, a fim de ver judicialmente determinado o fornecimento pretendido.

Assevera que como fundamento a sua pretensão teria a recorrida relatado possuir diagnóstico de “doença de etiologia inflamatória autoimune, uma variante da SÍNDROME DA PESSOA RÍGIDA, doença inflamatória de raízes nervosas e músculos (CID10: G61)”, e que teria lhe sido prescrita a utilização do fármaco mencionado, a ser ministrado em internação hospitalar.

Pontua que analisando o mérito da demanda, entendeu o Magistrado a quo pelo deferimento do pleito, e que diversamente do quanto concluído na sentença atacada, não haveria que se cogitar de recusa indevida, uma vez que a negativa teria se dado em razão do uso experimental e off-label do medicamento, de modo que, se a própria ANVISA não teria permitido o comércio para a enfermidade da apelada, não poderia a Operadora ser obrigada a custear o fornecimento.

Diz que o repasse de ônus para as operadoras de saúde suplementar sem a respectiva previsão em contrato, importaria em manifesto desequilíbrio contratual; e que sob a ótica da legislação pátria e de fiscalização da ANS – Agência Nacional de Saúde estaria atuando em estrito atendimento as suas obrigações contratuais, não havendo que se cogitar de qualquer ato ilícito.

Ao final, pugna pelo conhecimento e provimento do apelo, a fim de ver reconhecida a improcedência da demanda.

Foram apresentadas contrarrazões, postulando o desprovimento da pretensão recursal.

Sem parecer ministerial. É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço dos recursos.

A questão recursal ora posta a exame cinge-se a perquirir acerca da eventual necessidade de reforma da sentença que julgou procedente a pretensão autoral, determinando o fornecimento de medicamento (Rituximabe – nome comercial MabThera) por Plano de Saúde.

Da leitura dos autos, verifico que como fundamento a sua irresignação, sustenta a Operadora apelante que a recusa no fornecimento da medicação pretendida teria de dado em razão do uso experimental e off-label do medicamento.

Sem razão a recorrente.

De início, embora não se olvide que em julgamento finalizado em 08/06/22, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça entendeu que, em regra, seria taxativo o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista; fixou o Colegiado parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

No caso em debate, consta dos autos Relatório Médico firmado pelo profissional que assiste à recorrida (ID 26546212 e 6214), indicando especificamente, ante a gravidade e particularidades do caso, a necessidade do medicamento prescrito.

Demais disso, o plano de saúde pode estabelecer quais doenças são cobertas pelo contrato, sempre respeitando as disposições da Lei nº 9.656/98, mas não pode estabelecer que tipo de tratamentos ou de medicamentos o paciente deverá ou não ser submetido para o alcance da cura.

Assim, o fato de o medicamento registrado na ANVISA (https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/medicamentos/novos-medicamentos-e-indicacoes/mabthera-rituximabe-nova-indicacao), não estar eventualmente relacionado no Rol da ANS ou não atender as Diretrizes de Utilização ali descritas (DUT), não é justificativa apta para a glosa de cobertura do tratamento, sobretudo porque se a doença é coberta pelo contrato, por óbvio, todo o tratamento necessário também o é.

Noutro pórtico, o contrato deve se adaptar aos avanços da medicina, cabendo ao médico a indicação do tratamento adequado ao seu paciente, não se admitindo interferência da operadora do plano de saúde, muito menos a exclusão de procedimento considerado essencial para o tratamento ao qual o paciente está submetido, sob pena de violar o próprio objeto contratado.

Nesse norte, em que pese defenda a Operadora recorrente a impropriedade da sentença atacada, é entendimento pacífico na jurisprudência pátria que compete ao médico do segurado, a escolha do tratamento ou da técnica que entende adequada para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente, competindo ao plano de saúde, tão somente, assegurar a assistência médico-hospitalar, mediante pagamento dos custos despendidos com o tratamento recomendado, não lhe sendo autorizado limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor (STJ, REsp nº 1053810/SP 2008/0094908-6, Rela.

Ministra NANCY ANDRIGHI, 3ª Turma, julgado em 17/12/2009).

Com efeito, considera-se ilícita a negativa de cobertura do plano de saúde de procedimento, tratamento ou material considerado essencial para preservação da saúde do paciente, porquanto a indicação médica é de responsabilidade do profissional que prescreveu o procedimento, sendo desarrazoado ao Judiciário adentrar no mérito da adequação/utilidade do tratamento (AgRg no Ag 1325939/DF, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03/04/2014).

Dessa forma, observado que o medicamento requerido está amparado por justificativa e requisição médica, não há como colocar em dúvida a sua necessidade, não sendo hábil limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde da paciente.

Noutro pórtico, não é demais registrar que o direito à vida, amplamente presente no caso em apreço, é uma consequência imediata do fundamento da dignidade da pessoa humana, sobretudo porque o fármaco buscado pela paciente é destinado ao restabelecimento de sua saúde.

Sendo assim, observado se tratar de medicamento devidamente registrado e aprovado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), é de ser reconhecida a obrigação de fornecimento pelo Plano de Saúde à beneficiária apelada.

Em suma, evidenciado que o fornecimento do fármaco indicado constitui elemento essencial à eficácia do tratamento da paciente, e sendo certo que o uso de um ou outro tipo de medicamento é decisão que cabe tão-somente ao médico que a acompanha e não ao plano de saúde, é de ser negado provimento ao recurso.

Noutro pórtico, no que compete ao Apelo intentado pela advogada da parte autora, a qual pugnou pela alteração da base de cálculo dos honorários de sucumbência, entendo que a irresignação comporta acolhida, haja vista que o regramento insculpido no artigo 85, §2º, do CPC, torna evidente que a sucumbência é o parâmetro fundamental para a definição da verba advocatícia, e que a adoção do critério “valor da causa” somente se justifica quando não for possível mensurar o proveito econômico obtido ou não houver condenação, situação não verificada nos presentes autos.

Noutras palavras, o artigo 85, §2º, do CPC, estabeleceu uma ordem de preferência para a fixação da base de cálculo dos honorários, na qual ao se aplicar uma delas ao caso concreto, impede se avance para a hipótese posterior.

Nesse contexto, de acordo com a jurisprudência do STJ, a obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte do plano de saúde pode ser economicamente aferida, por meio do valor da cobertura indevidamente negada.

Nesse sentido, tal montante deve repercutir no cálculo da verba sucumbencial, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.

Destarte, impõe-se a reforma da r. sentença, nesse ponto, para que a condenação em honorários advocatícios observe os parâmetros previstos no §2º do artigo 85 do Código de Processo Civil, mostrando-se razoável que os honorários sejam fixados no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Ante o exposto, sem opinamento ministerial, conheço de ambos os recursos para, no mérito, negar provimento ao intentando pelo Plano de Saúde e dar provimento ao intentado pela parte autora, para alterar a base de cálculo dos honorários de sucumbência para o valor da condenação.

Por fim, em observância ao disposto no art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários de sucumbência de 10% para 12% sobre o valor da condenação. É como voto.

Des.

Dilermando Mota Relator K Natal/RN, 25 de Novembro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0800429-36.2020.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 25-11-2024 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 11 de novembro de 2024.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 18ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 WhatsApp Business: (84) 99135-0652 Processo n.º 0800429-36.2020.8.20.5001 Assunto: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Autor: ALBA CRISTINA CASCUDO ALVES Réu: AMIL - Assistência Médica Internacional S/A (AMIL NATAL) Vistos etc.

RELATÓRIO Vistos etc.

ALBA CRISTINA CASCUDO ALVES, devidamente qualificado, via causídico constituído, ingressou com a presente Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido Liminar contra AMIL - Assistência Médica Internacional S/A (AMIL NATAL), igualmente qualificada.

Em síntese, a requerente alega que é portadora de etiologia inflamatória autoimune, variante da síndrome de pessoa rígida, doença inflamatória de raízes nervosas e músculos (CID 10 G61).

Para dar continuidade ao seu tratamento, a requerente afirma que necessita de internação hospitalar para infusão da substância Rituximabe (Cod. 20104383).

A solicitação do medicamento, contudo, foi negada pela ré, sob o argumento de que "o medicamento solicitado esta fora das hipóteses de cobertura estabelecidas pelo Rol de Procedimentos Médicos vigente, publicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)".

Assim, a demandante pleiteia que seja determinado à requerida que forneça o medicamento em questão, bem como a condenação da ré.

A tutela de urgência requerida foi concedida por meio da decisão de Id. 52236268, oportunidade na qual restou deferida a assistência judiciária gratuita à autora.

Ao Id. 52684951, após a citação da ré, a requerente apresentou aditamento à petição inicial, requerendo a condenação da demandada ao pagamento de indenização por danos morais.

Já por meio da petição de Id. 52685900, a requerente atravessou pedido de cumprimento provisório, sob o argumento de que a ré não cumpriu a determinação judicial no prazo concedido, requerendo a condenação da requerida ao pagamento da multa fixada.

Decisão de saneamento (ID 52250781), decidindo as questões preliminares, fixando os pontos controvertidos e distribuindo o ônus da prova.

As partes requereram o julgamento antecipado da lide.

Intimado para manifestar-se sobre o pedido de aditamento formulado pela autora ao Id. 52684951, nos termos do art. 329, II, do CPC, o réu informou sua discordância (ID 107808286).

Vieram-me os autos conclusos. É o que importa mencionar.

Passo a decidir.

PRELIMINAR Inicialmente, quanto ao pleito de aditamento dos pedidos inicias com a inclusão do pleito de reparação moral, verifico que o pedido foi formulado após a citação da parte ré, dependendo, portanto, do consentimento da requerida, nos termos do art. 329, II, do Código de Processo Civil (CPC).

Ocorre que o réu manifestou-se nos autos informando sua discordância com o pedido, motivo pelo qual indefiro o aditamento formulado.

FUNDAMENTAÇÃO É o caso de julgamento antecipado do mérito nos termos do artigo 355, I, do Código de Processo Civil.

Com efeito, noto que a questão é eminentemente de direito, e, no que se refere aos fatos, já estão devidamente comprovados nos autos com os documentos que foram juntados pelas partes.

No caso em comento, são aplicáveis os dispositivos provenientes do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a relação jurídico-material estabelecida entre os litigantes é dotada de caráter consumerista, pois o plano de saúde figura como fornecedor de serviços, ao passo que a autora, como destinatário final dos mesmos, existindo, inclusive, enunciados de súmulas do STJ neste sentido: Súmula 608/STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Sendo assim, deve-se considerar que, quando o particular presta serviços na área da saúde, nos termos da autorização constitucional inserta no art. 199 da Constituição Federal, deve garantir ampla cobertura, a fim de salvaguardar a vida do consumidor, não sendo admitida qualquer negativa de cobertura quando se está diante da vida humana.

Destaque-se que, em se tratando de relação de consumo, presumem-se verdadeiras as alegações do consumidor, invertendo-se em desfavor do prestador de serviços o ônus da prova, a teor do art. 6º, VIII, da Lei nº 8.078/90.

Incontroversa a existência de vínculo contratual, bem como a adimplência do requerente.

No caso presente, o cerne da demanda consiste em se aferir a abusividade de cláusula contratual que prevê a possibilidade de negativa de cobertura de MEDICAMENTO DE USO HOSPITALAR que, muito embora tenha sido prescrito pelo médico assistente, não encontre respaldo nas Diretrizes de Utilização – D.U.T. impostas na RN 465/2021 da ANS.

A parte autora alega que foi solicitado, pelo médico assistente internação para tratamento com o medicamento RITUXIMABE.

O plano, por sua vez, alegou na defesa que o autor não se enquadra aos critérios elencados nas Diretrizes de Utilização – D.U.T. impostas na RN 465/2021 da ANS, e, por tal razão, não há obrigação de cobertura pelo plano de saúde.

De fato, a Agência Nacional de Saúde Suplementar normatizou os procedimentos médicos e hospitalares de cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde no país.

Anualmente são acrescentados novos procedimentos de acordo com a evolução da medicina e da necessidade dos usuários.

Entretanto, não merece acolhida referida tese do demandado, pois, o fato de não haver indicação na DUT para o tratamento pleiteado não justifica a negativa de cobertura do mesmo, uma vez que o rol não é taxativo.

Ademais, compulsando a documentação presente nos autos, mais precisamente o laudo médico de ID 52212322, verifica-se que o medicamento solicitado é necessário para o tratamento da doença que acomete a autora.

Ademais, tratando-se de medicação de uso hospitalar, existe a obrigatoriedade no fornecimento, conforme compreensão uníssona dos tribunais pátrios, vejamos: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

LÚPUS ERITEMATOSO.

PIELONEFRITE.

RITUXIMABE.

MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO.

USO OFF-LABEL.

REGISTRO NA ANVISA.

MEDICAÇÃO ASSISTIDA.

APLICAÇÃO POR PROFISSIONAL HABILITADO.

RECUSA INDEVIDA.

AGRAVO DESPROVIDO.1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim.Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021). 2.

A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).2. "Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário"(AgInt no REsp 2.016.007/MG, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023).3.

Agravo interno a que se nega provimento.(AgInt no AREsp n. 1.964.268/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 19/6/2023.)e da divergência entre o entendimento das Turmas do Superior Tribunal de Justiça quanto à natureza taxativa ou exemplificativa do Rol de Procedimentos da ANS, a Corte pacificou a sua jurisprudência no sentido da taxatividade do Rol, nos termos do acórdão proferido no EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022, a seguir parcialmente transcrito: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA.

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE.

DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS.

ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO.

ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO.

GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES.

SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ.

CDC.

APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO.

HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA.

FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. (…) 11.

Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. (…) (STJ - EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) Ademais, não se pode perder de vista a orientação jurisprudencial de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas, prerrogativa privativa do médico assistente: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. 1.

TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO.

CONDUTA ABUSIVA.

INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA.

PRECEDENTES.

SÚMULA 83/STJ. 2.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA E COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO.

AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 211/STJ. 3.

AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.

Com efeito, a jurisprudência desta Corte Superior já sedimentou entendimento no sentido de que "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde".

E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor" (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel.

Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016). 2.

Inadmissível o recurso especial quanto à questão que, a despeito da oposição de embargos declaratórios, não foi apreciada pelo Tribunal a quo (enunciado n. 211 da Súmula do STJ). 2.1.

Cumpre ressaltar que o prequestionamento ficto, previsto no art. 1.025 do CPC/2015, só é admissível quando, após a oposição de embargos declaratórios na origem, a parte recorrente suscitar a violação ao art. 1.022 do mesmo diploma, porquanto somente dessa forma é que o órgão julgador poderá verificar a existência do vício. 3.

Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp 1471762/DF, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/03/2020, DJe 30/03/2020) AGRAVO INTERNO.

RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO.

COBERTURA.

OBRIGATORIEDADE.

REVISÃO.

INVIABILIDADE.

NECESSIDADE DE REEXAME FÁTICO.

SÚMULA 7/STJ.

CONSECTÁRIO LÓGICO.

ENTENDIMENTO ADOTADO NESTA CORTE.

VERBETE 83 DA SÚMULA DO STJ.

NÃO PROVIMENTO. 1.

Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 2.

Uma vez coberto o tratamento de saúde, a opção da técnica a ser utilizada para sua realização cabe ao médico especialista.

A cobertura do método escolhido é consectário lógico, não havendo que se restringir o meio adequado à realização do procedimento. 3.

O Tribunal de origem julgou nos moldes da jurisprudência pacífica desta Corte.

Incidente, portanto, o enunciado 83 da Súmula do STJ. 4.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1696149/SP, Rel.

Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 22/05/2018, DJe 01/06/2018) No caso presente, conforme já mencionamos anteriormente, o laudo médico de ID. 52212322 prescreve a necessidade do procedimento requerido pela parte autora como sendo o mais adequado para o tratamento da sua patologia.

Sendo assim, não restam dúvidas acerca da abusividade da negativa de autorização por parte do plano de saúde, pois, privar o paciente da realização de um tratamento prescrito por profissional especialista com base exclusivamente em uma interpretação restritiva do texto de leio se mostra atitude temerária e inadmissível, visto que a indicação de medicamentos e/ou tratamentos compete exclusivamente ao médico que assiste o enfermo, conforme cada diagnóstico.

Com essas considerações, impõe-se que a decisão concessiva da tutela de urgência seja ratificada em todos os seus termos, julgando-se procedente o pedido autoral.

DISPOSITIVO Isto posto, julgo procedente o pedido para ratificar os termos da decisão concessiva de tutela de urgência do ID 52236268 tornando-a definitiva.

Custas e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 10% do valor da causa, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC, a serem suportados pela parte ré.

Publique-se, registre-se e intimem-se.

Certificado o trânsito em julgado, arquive-se com baixa na distribuição.

Natal/RN, 21 de February de 2024.

AZEVÊDO HAMILTON CARTAXO Juiz de Direito