TJRN - 0802572-58.2023.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0802572-58.2023.8.20.0000 Polo ativo ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS EM SAUDE LTDA Advogado(s): DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO Polo passivo J.

C.

R.

F. e outros Advogado(s): JULIANA SOARES XAVIER DE BARROS EMENTA: DIREITOS CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

SUSPENSÃO CONTRATO.

RELAÇÃO JURÍDICA SUBMETIDA AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, MESMO OS CONTRATOS OPERADORES POR ENTIDADES DE AUTOGESTÃO.

ART. 1º DA LEI Nº 9.656/98, COM ALTERAÇÕES IMPLEMENTADAS PELA LEI N° 14.454/22.

CONSTATAÇÃO DE EVENTUAL FRAUDE OU IRREGULARIDADE NA DOCUMENTAÇÃO FORNECIDA AO PLANO DDE SAÚDE COLETIVO.

NECESSIDADE DE PRÉVIA INSTRUÇÃO.

AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em desprover o agravo de instrumento e considerar prejudicado o agravo interno, nos termos do voto do relator.

Agravo de instrumento interposto pela ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS SÃO PAULO LTDA, nos autos da ação de obrigação de fazer proposta por J.

C.

R.

F. (processo nº 0801703-06.2023.8.20.5106), objetivando reformar decisão do Juiz de Direito da 3ª Vara Cível de Mossoró, que deferiu o pedido de tutela de urgência para: “determinar que ambas as rés, no prazo de 24hs, restabeleçam o plano de saúde do qual é usuário o demandante, sob pena de bloqueio sobre as suas aplicações financeiras, o que faço com arrimo no art. 139, IV, do CPC”.

Alega que: “trata-se de plano coletivo por adesão operado pela UNIMED NATAL e administrado por esta Agravante, ALLCARE.

Muito embora o plano contratado possua cobertura para atendimentos em determinado Grupo de Estados – tal como o da Paraíba, a sua área de comercialização deve ser respeitada, somente podendo ser contratado por residentes no Estado do Rio Grande do Norte”; “tratando-se de plano coletivo por adesão, cabia ainda ao Agravado demonstrar a existência de elegibilidade junto a uma das pessoas jurídicas descritas no Art.15, da Resolução Normativa (RN) 557/2022, da Agência Nacional de Saúde Suplementar”; “Sendo, portanto, responsabilidade desta Administradora de Benefícios preservar pelo cumprimento das normas estabelecidas pela Agência Reguladora, assim como das regras contratuais, após auditoria interna realizada pela ALLCARE, CONSTATOU-SE A EXISTÊNCIA DE INDÍCIOS DE IRREGULARIDADE em relação à ausência de envio de comprovante de declaração escolar do Agravado no Estado do Rio Grande do Norte.”; “inicialmente, no ato da contratação do plano, o Agravado apresentou declaração de residência em Natal/RN.”; “Todavia, ainda no ato da contratação, foi apresentada declaração escolar atestando o vínculo do Agravado com o Instituto Educacional Sementes, CNPJ 992220000149, localizada em Mossoró/RN”; “em contato realizado pela Operadora Unimed Natal com a referida escola Instituto Educacional Sementes, ao questionar sobre possível vínculo do Agravado com a instituição, a colaboradora da secretária afirmou que “o aluno não estuda mais na instituição”, mas confirmou o vínculo do menor com a escola no ano de 2020, áudio em anexo”; “Nesse sentido, a presente administradora encaminhou um telegrama notificando sobre a necessidade de envio de nova declaração escolar, para o endereço fornecido no ato da contratação, SENDO COMPROVADO O RECEBIMENTO pelo Sr.

Luiz Antônio,”; “Diante da inércia da Parte Agravada , em 18.11.2022, a administradora mais uma vez entrou em contato, enviando um segundo telegrama (MW001158932) para o endereço fornecido no ato da contratação, notificando sobre o cancelamento do plano em 14.12.2022, em razão da ausência de envio de um documento escolar atualizado, sendo o documento mais uma vez recebido pelo Sr.

Luiz Antônio”; “endo em vista que não foi enviado o comprovante do estado do Rio Grande do Norte, no nome da representante do Agravado , no prazo solicitado, foi o plano devidamente cancelado, em razão da falta de comprovação de elegibilidade junto entidade AEB”; “o Agravado assinou o plano na modalidade de contrato de plano de saúde coletivo por adesão, sendo obrigatório que a parte interessada seja vinculada a uma associação, sindicato ou entidade de classe, nos moldes da Resolução Normativa nº 557/2022, que regulamenta a necessidade de vínculo associativo, de classe ou empregatício para adesão a um contrato coletivo”.

Pugna pela concessão do efeito suspensivo e, no mérito, pelo provimento do recurso.

Indeferido o pedido de efeito suspensivo.

Proposto agravo interno.

Sem contrarrazões.

Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, inclusive os operados por entidades de autogestão, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22.

Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista.

A constatação de eventual fraude ou irregularidade na documentação fornecida para a contratação do plano de saúde coletivo exige prévia instrução, sem a qual não é possível afirmar a legitimidade da rescisão.

A importância da manutenção do plano de saúde nesse momento de cognição sumária se revela a partir dos laudos médicos que indicam que o agravado é portador de Transtorno do Espectro Autista e atualmente se submete a tratamento multidisciplinar.

Posto isso, voto por desprover o agravo de instrumento e considerar prejudicado o agravo interno.

Data de registro do sistema.

Des.

Ibanez Monteiro Relator Natal/RN, 12 de Junho de 2023.