TJRN - 0808026-27.2023.8.20.5106

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE COMARCA DE MOSSORÓ JUÍZO DE DIREITO DA 2ª VARA CÍVEL Alameda das Carnaubeiras, 355, 3º andar, Costa e Silva - 59625-410 - Mossoró/RN INFORMAÇÕES SOBRE ATENDIMENTO: https://linktr.ee/SegundaCivelMossoro Processo nº 0808026-27.2023.8.20.5106 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL Parte autora: ADRIANA LIGIA SILVA DE ARAUJO Advogado: MARIA DE FATIMA DE SOUSA - OAB/RN 7237 Parte ré: Hapvida Assistência Médica Ltda.

Advogado: IGOR MACEDO FACO - OAB/CE 16470 S E N T E N Ç A EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

CONSUMIDOR.

OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA DE GASTROPLASTIA.

NEGATIVA.

DOENÇA/LESÃO PREEXISTENTE.

AUDITORIA MÉDICA QUE ATESTA A PREEXISTÊNCIA DA DOENÇA.

CONCORDÂNCIA DA AUTORA COM O TERMO DE COBERTURA PARCIAL.

PRAZO DE CARÊNCIA DE ATÉ 24 MESES, NOS TERMOS DO ART. 11 DA LEI Nº 9656/98.

PREVISÃO CONTRATUAL.

CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA NO ATO DE PROPOSITURA DA AÇÃO.

SÚMULA 609 DO STJ.

AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO, POR PARTE DA AUTORA, DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS À REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

COMPROVAÇÃO, POR PARTE DO PLANO, DE NÃO CUMPRIMENTO DA CARÊNCIA CONTRATUAL, NOS TERMOS DO ART. 373, II DO CPC.

ILÍCITO NÃO CONFIGURADO.

LESÃO IMATERIAL NÃO VERIFICADA.

IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS.

EXTINÇÃO DO PROCESSO COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO, A TEOR DO ART. 487, I, DO CPC.

Vistos etc. 1.

RELATÓRIO: ADRIANA LÍGIA SILVA ARAÚJO, qualificada à exordial, por intermédio de procurador judicial, promoveu a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA ESPECÍFICA DE URGÊNCIA E INDENIZATÓRIA, em desfavor da HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., pessoa jurídica igualmente qualificada, aduzindo, em síntese, o que segue: 01 – Sempre conviveu com o sobrepeso e, durante o período pandêmico, atingiu a obesidade grau III, com peso de 118,5kg e IMC de 38,72; 02 – Na condição de obesa, adquiriu comorbidades como pré-diabetes com resistência à insulina, hipotireoidismo, esteatose hepática, pressão alta e ansiedade; 03 – Já fez uso de todo o arsenal medicamentoso, terapêutico e de tratamento para perda de peso, porém, sem sucesso, e diante do avanço da obesidade e das comorbidades que acompanham, assim como, para obstar as complicações futuras decorrentes do excesso de peso, foi indicada a cirurgia de gastroplastia (cirurgia bariátrica); 04 – Por ser beneficiária do plano de saúde da ré, deu entrada na requisição de cirurgia, mas, teve o seu direito negado, sob o argumento de doença preexistente.

Ao final, além da inversão do ônus da prova, a autora requereu a concessão de tutela de urgência, no escopo da demandada autorizar o procedimento cirúrgico (cirurgia bariátrica), conforme indicação médica, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais).

Ademais, pleiteou pela procedência dos pedidos, com a confirmação da tutela liminar, condenando-se a ré ao pagamento de indenização por danos morais, estimando-os no quantum de R$ 10.000,00 (dez mil reais), afora os ônus sucumbenciais.

Custas judiciais pagas, no ID nº 99238424.

No ID de nº 99274958, o juiz processante indeferiu a concessão da medida liminar.

Em sua contestação (ID nº 102748459), a ré aduz que a autora já era acometida pela obesidade, na data de contração do plano, caracterizando-se a situação como doença preexistente, com prazo de carência 24 meses, pelo que, sendo a contratação datada de 04/08/2021, defende sua isenção até a data de 04/08/2023.

Ao final, alega que agiu sob a prerrogativa legal e contratual, portanto, ante a inexistência de ato ilícito, rechaça a pretensão indenizatória.

Impugnação à contestação (ID nº 103297849).

Assim, vieram-me os autos conclusos. 2- FUNDAMENTAÇÃO: Ao caso, entendo serem plenamente aplicáveis as regras do Código de Defesa do Consumidor, porquanto a autora se apresenta, na condição de beneficiária, como destinatária final de um serviço de natureza, podemos afirmar, securitária (art. 2º, da Lei nº 8.078/90), regulado pela Lei nº 9.656, de 03.6.1998, enquanto que a empresa ré corresponde a figura do fornecedor de que trata o art. 3º, § 2º, do referido dispositivo legal.

Com efeito, os interesses dos consumidores-usuários dos planos privados de assistência à saúde, que tem contratos firmados em data anterior à edição da Lei nº 9.656, de 04.6.1998 (que regulou o setor), têm inegavelmente a proteção do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.070, de 11.9.1990).

Em verdade, os chamados contratos de adesão, como se apresenta o contrato de assistência médico-hospitalar global, que vincula as partes, cujas cláusulas já se apresentam prontas, previamente impressas e elaboradas por um dos contratantes, sendo submetida à aceitação do outro, impõem ao usuário, que não dispõe de recursos imediatos para arcar diretamente com o pagamento de despesas médico-hospitalares, a única alternativa: aceitar ou não os seus termos.

Com isso, a liberdade contratual não passa de ilusão, de mero ideal, o que enseja a adoção de mecanismos que restabeleçam o equilíbrio contratual.

Sensível a tais situações, o legislador infraconstitucional, muito antes à essa referida inovação legal (Lei nº 9.656, de 04.6.1998), já tinha editado a Lei nº 8.078, de 11.9.90, cujas normas, de ordem pública e de interesse social (ex vi do art. 1°, da citada lei e do art. 170, V, da Constituição Federal, também representam o ponto de equilíbrio, a fim de que os usuários dos planos de saúde, hipossuficientes e vulneráveis, tenham instrumento jurídico para o fim de serem tratados em condições de igualdade quando da contratação desses serviços, que nunca vai ser absoluta, é válido ressaltar, em relação ao fornecedor.

Nesse raciocínio, as cláusulas contidas no contrato que vincula as partes devem ser interpretadas sempre de modo mais benéfico à parte hipossuficiente na relação jurídica: o consumidor, assegurando, no caso concreto, essa legislação consumerista, em seu artigo 84, o cumprimento da obrigação de fazer perseguida pelo usuário através do instituto da tutela específica.

Destarte, na dicção dos arts. 47 e 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor, entendo que as cláusulas contratuais restritivas, em particular aquelas que disciplinam os serviços não cobertos pelo plano de saúde privado oferecido pela ré, devem ser interpretadas de modo mais favorável ao usuário.

Ora, aquele que adere ao contrato de assistência médico-hospitalar acredita no oferecimento de serviços globais, e especialmente quando necessita fazer uso das coberturas contratuais para o tratamento da sua saúde física.

Nesse passo, interpretando os contratos e as regras que disciplinam os planos de saúde suplementares favoravelmente aos consumidores, bem como nos ditames da Lei nº 14.454/2022, temos que o rol de procedimentos previstos na ANS- Agência Nacional de Saúde não é considerado taxativo, ao revés, deve ser entendido como exemplificativo.

Assim, analisando o caso sub examinen, é entendimento consolidado na jurisprudência pátria que a cirurgia bariátrica se revela essencial à sobrevida do segurado, notadamente quando há indicação médica, até porque a obesidade é considerada uma doença crônica, conforme classificação da Organização Mundial da Saúde.

Da análise dos autos verifica-se que a autora possuía IMC de 38,72, sendo realizado tratamento clínico por muito tempo, sem sucesso, e apresentando as seguintes comorbidades: pré-diabetes com resistência à insulina, hipotireoidismo, esteatose hepática, pressão alta e ansiedade.

De outro lado, também há de se considerar a auditoria médica realizada pelo Plano demandado (vide ID nº 102748464), na qual atestou, e a autora confirmou, que é acometida pela obesidade há mais de oito anos, o que caracteriza doença preexistente, que deve ser submetida a prazo de carência diferenciado, de até 24 (vinte e quatro) meses, nos termos do art. 11, da Lei nº 9656/98.

As doenças ou lesões preexistentes (DLP) são aquelas que a segurada, ou o seu representante legal, sabe ser portadora ou sofredora, no momento da contratação ou adesão ao plano de assistência à saúde.

Nessa mesma linha, observo que todos os laudos médicos acostados pela demandante demonstram o cumprimento dos requisitos para a realização da cirurgia buscada, porém, nenhum deles atesta qualquer urgência ou emergência no procedimento, de modo que inexistem motivos para o não cumprimento da carência contratual para lesões preexistentes.

Outrossim, o contrato objeto desta lide (ID nº 102748463 - Pág. 12) possui previsão expressa sobre o prazo de carência em hipóteses de DLP, vejamos: "CLÁUSULA DÉCIMA PRIMEIRA DAS DOENÇAS E LESÕES PRÉ-EXISTENTES (...) 11.2.

As doenças e lesões preexistentes (DLP) são definidas como aquelas que o Beneficiário ou seu representante legal sabia ser portador no momento da contratação do plano. 11.3.

As doenças declaradas na Declaração de Saúde estarão sujeitas ao cumprimento de Cobertura Parcial Temporária - CPT, que consiste na suspensão, por um período ininterrupto de 24 (vinte e quatro) meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano, da cobertura para Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), internação em leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas." Noutra quadra, a demandante consentiu com a Cobertura Parcial Temporária, conforme termo acostado no ID nº 102748464, tendo pleno conhecimento de que a data de término seria 05.08.2023, bem como, que no ato da propositura desta actio o prazo não tinha sido cumprido, nem estava em situação de urgência.

Na hipótese, cabível a aplicação da Súmula 609 do STJ, vejamos: Súmula 609: A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.

Nesse contexto, observo que a ré, na forma do art. 373, II, do CPC, demonstrou o não cumprimento, por parte da autora, do prazo de carência exigido para doenças e/ou lesões preexistentes, justificando a negativa do procedimento de Gastroplastia.

Assim sendo, não verifico a ocorrência de ato ilícito por parte do Plano de saúde demandado, visto que agiu em pleno cumprimento às cláusulas contratuais firmadas e das quais a autora possuía conhecimento, sendo imperioso decretar a improcedência da demanda.

Relativamente à pretensão de indenização por danos morais, de igual modo, não admito a prevalência, diante da ausência de evento lesivo e consequente descabimento da fixação da verba. 3- DISPOSITIVO: POSTO ISTO, com base nos fundamentos jurídicos e por tudo o mais que dos autos consta, julgo por sentença, para que surta seus legais efeitos, IMPROCEDENTES as pretensões formuladas na inicial por ADRIANA LÍGIA SILVA DE ARAÚJO em face da HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., com fundamento no art. 487, inciso I, do C.P.C.

Face o princípio da sucumbência, condeno, ainda, a demandante ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais devidos aos patronos da ré, que fixo em 10% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa.

INTIMEM-SE.

Mossoró/RN, 19 de agosto de 2023.

CARLA VIRGINIA PORTELA DA SILVA ARAÚJO Juíza de Direito