TJRN - 0800334-66.2023.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0800334-66.2023.8.20.0000 Polo ativo MARIA DA GLORIA SANTOS NOGUEIRA Advogado(s): DIOGO JOSE DOS SANTOS SILVA Polo passivo GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE Advogado(s): GUILHERME HENRIQUE ORRICO DA SILVA EMENTA: CIVIL.

CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO ORDINÁRIA.

DECISÃO QUE INDEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA.

INSURGÊNCIA RECURSAL PARA QUE O PLANO DE SAÚDE AUTORIZE A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INDICADO POR BUCO-MAXILO COM OS MATERIAIS NECESSÁRIOS E EM AMBIENTE HOSPITALAR.

SEGURADORA QUE ALEGA AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE POR TRATAR-SE DE PROCEDIMENTO ODONTOLÓGICO SEM COBERTURA CONTRATUAL.

RELATÓRIO MÉDICO QUE NÃO DEMONSTROU O IMPERATIVO CLÍNICO PARA A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA EM AMBIENTE HOSPITALAR.

POSSIBILIDADE DE RECUSA POR PARTE DO PLANO DE SAÚDE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO A Primeira Câmara Cível, em turma, por maioria de votos, conheceu e negou provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Vencido o Des.

Dilermando Mota.

Foi lido o acordão e aprovado.

RELATÓRIO Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, interposto por MARIA DA GLORIA SANTOS NOGUEIRA, por seu advogado, contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 16ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação Ordinária (processo nº 0800760-13.2023.8.20.5001) proposta em face da GEAP – AUTOGESTÃO EM SAÚDE, indeferiu pedido de antecipação de tutela.

Nas razões recursais, a parte Recorrente afirma que moveu a ação judicial visando impor ao plano de saúde a observar os dispositivos do contrato firmado entre as partes, e assim autorizar integralmente a cobertura dos custos necessários à realização de procedimento cirúrgico indicado por Buco-Maxilo assistente voltado à recuperação da sua saúde.

Aduz que, diferentemente do entendimento do Julgador originário, há ilegalidade no indeferimento administrativo e urgência na realização do procedimento, atestada pelo profissional da saúde que a acompanha.

Por fim, requer a concessão da antecipação dos efeitos da tutela recursal, no sentido de que seja determinado que a Agravada, arque com todos os custos necessários à realização imediata do procedimento cirúrgico prescrito em seu favor.

No mérito, postula o provimento do recurso.

Em decisão de ID 17913873, este relator indeferiu o pedido de suspensividade, até ulterior deliberação da Primeira Câmara Cível.

A parte agravada apresentou contrarrazões em ID 18400864.

Instada a se pronunciar, a 14ª Procuradora de Justiça deixou de opinar no recurso (ID 18426872). É o relatório.

VOTO O recurso preenche seus pressupostos de admissibilidade.

Dele conheço.

No que concerne a irresignação recursal, verifica-se que este se limita ao debate acerca da obrigatoriedade ou não da seguradora ora Recorrida, em arcar com o procedimento e materiais específicos indicados pelo cirurgião buco maxilo facial, vez que a ora recorrente necessita da realização da cirurgia em ambiente hospitalar, em face da sua complexidade técnica e diante do risco de agravar a sua condição clínica atual.

O Juízo originário indeferiu o pleito de tutela provisória de urgência, sob o fundamento de que estariam ausentes os pressupostos para o deferimento da medida.

Pois bem, em que pesem as alegações da agravante, não se verificam presentes os requisitos aptos à concessão dos efeitos da tutela antecipada recursal, capazes de modificar a decisão ora agravada.

Isso porque, não restou devidamente comprovado nos autos, o imperativo clínico de que os procedimentos prescritos devem ser realizados em caráter de urgência e em ambiente hospitalar, situação que certamente somente será auferida com maior precisão após a devida instrução processual.

Sobre o tema, destaca-se que a Agência Nacional de Saúde, em observância ao disposto na Resolução Normativa nº 465/2021, traz o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde sujeitos à cobertura assistencial mínima nos planos de saúde privados, dispondo o seguinte: “Art. 22.

O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (...) VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; (...) Art. 22.

O Plano Odontológico compreende a cobertura de todos os procedimentos listados no Anexo I desta RN para a segmentação odontológica. § 1º Os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência.” Nesse prumo, consoante citada resolução normativa, a cobertura é obrigatória apenas no plano de segmentação hospitalar.

Com efeito, verifica-se que o parecer de indeferimento administrativo traz alternativas à reabilitação da paciente, o que neste instante de análise sumária, impõe ao julgador cautela quanto à imposição requerida, em especial pelo caráter de irreversibilidade e prejuízos financeiros que a decisão pode causar à parte agravada.

Nesse contexto, o juízo de primeiro grau registrou ainda com bastante propriedade em ID 17888750, a necessidade do contraditório e a questão da eletividade do procedimento, ressaltando a ausência de comprovação de urgência no procedimento.

Vejamos trecho do citado decisum: “(...) a prudência aponta para que seja oportunizado o contraditório legal e a devida instrução processual, para análise da pertinência dos procedimentos e materiais requeridos na inicial, considerando que a ré aponta alternativas para a realização do procedimento solicitado pela parte autora, afirmando não ser o caso de necessidade de realização em ambiente hospitalar, mas puramente odontológico, bem como informando códigos de procedimentos diversos dos que foram solicitados pelo autor. (…) Vemos que se trata de uma cirurgia eletiva.

A alegação do cirurgião-dentista assistente da autora de possíveis agravamentos que podem ocorrer caso o procedimento não seja realizado neste momento, não afastam a eletividade do procedimento a ser realizado, mister porque, pelo relatório juntado aos autos, a autora apresenta um problema crônico, com ausências e desgastes dentários e atrofia óssea”.

De mais a mais, nos termos do entendimento firmado pelo STJ acerca da taxatividade mitigada do ROL da ANS (EREsp 1886929/SP), o colegiado fixou o entendimento de que o plano de saúde não é obrigado a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz e seguro já incorporado ao citado rol.

Ora, in casu, o médico assistente deveria ter demonstrado que as possibilidades dos demais procedimentos clínicos odontológicos, para o tratamento clínico da paciente, já haviam sido esgotados antes da indicação do procedimento cirúrgico em ambiente hospitalar.

Dito isso, conforme se extrai dos autos, observa-se que o imperativo clínico para a realização da cirurgia em ambiente hospitalar, não restou devidamente demonstrado no relatório médico, tanto que as tentativas anteriores foram realizadas em consultório, situação essa que só vem a respaldar a possibilidade de sua realização.

Vale frisar que o procedimento somente enquadra-se no conceito de atendimento hospitalar e não como tratamento odontológico, quando tratar-se de cirurgia realizada obrigatoriamente em ambiente hospitalar, com imperativo clínico e necessidade de anestesia geral, dada sua alta complexidade, situação essa, que na presente hipótese, não restou demonstrada.

Diante de tais premissas, e dos documentos acostados aos autos principais, ponderando os interesses em questão, pelo menos neste instante de análise sumária, tem-se que a pretensão da autorização descrita no exórdio não merece guarida antes da formação do contraditório, já que é medida excepcional e somente poderá ser concedida quando for possível aferir que a demora na prestação jurisdicional, poderá vir a fulminar a pretensão ou malferir o direito da parte, situação esta que não é a hipótese dos autos.

Ante o exposto, conheço do recurso e nego-lhe provimento. É como voto.

Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator Natal/RN, 5 de Junho de 2023.