TJRN - 0860690-59.2023.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 13ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Processo nº: 0860690-59.2023.8.20.5001 Parte(s) Autora(s): Laerson Lino de Souza Parte(s) Ré(s): AMIL - Assistência Médica Internacional S/A (AMIL NATAL) S E N T E N Ç A Trata-se de processo em que as partes, por meio de procuradores devidamente habilitados (procurações de Ids. 109317333 e 109577690, pág. 02), celebraram acordo e requereram perante este juízo sua homologação, bem como a extinção do processo.

O referido acordo foi celebrado após a prolação da sentença de mérito de Id. 129335633, a qual julgou procedente a pretensão autoral, sendo a parte ré vencida.

Renunciaram ao prazo recursal. É o que importa relatar.

Decido.

In casu, a parte autora é maior e capaz, e a pessoa jurídica, ora executada, está devidamente representada em juízo por seu advogado habilitado nos autos e com poderes para transigir, bem como o objeto desta lide admite transação, sendo o direito disponível.

O acordo, portanto, foi celebrado com a observância dos ditames legais, sendo hábil a encerrar a demanda judicial.

Não obstante o acordo ter sido celebrado entre as partes após a prolação de sentença de mérito, a transação pode ser efetuada em qualquer fase do processo, tendo em vista a vontade das partes, além de ser lícito aos interessados prevenirem ou terminarem o litígio mediante concessões mútuas, conforme assevera o art. 840 do Código Civil.

Outrossim, trata-se de direito patrimonial de caráter privado, assim, permitindo-se a transação, consoante o art. 841 do CC.

Ademais, a homologação do acordo não importa em violação ao disposto no art. 494 do CPC, uma vez que a regra deste não é absoluta, e nem mesmo coisa julgada impede que as partes transacionem.

Assim, não há norma legal que impeça a celebração e homologação de transação mesmo depois de proferida a sentença, cabendo apenas ao órgão jurisdicional verificar se as partes são capazes e se o objeto é lícito, possível e determinado, bem como se o objetivo da satisfatividade da demanda foi alcançado.

Ante o exposto, HOMOLOGO O ACORDO DE Id. 145837781, FIRMADO ENTRE AS PARTES, e, em consequência, JULGO EXTINTO O PROCESSO, COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO, consoante disposto no artigo 487, III, alínea b, do CPC.

Honorários sucumbenciais na forma pactuada.

Custas processuais na forma pactuada.

Defiro o pleito de dispensa do prazo recursal.

Transitado em julgado, arquivem-se os autos, com baixa na distribuição.

Publique-se.

Registre-se.

Intime-se.

Natal, 26 de março de 2025.

ROSSANA ALZIR DIOGENES MACEDO Juíza de Direito

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0860690-59.2023.8.20.5001 Polo ativo Laerson Lino de Souza Advogado(s): LIVANALDO BARBOSA BERNARDINO Polo passivo AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO, DANIELA ASSIS PONCIANO Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

PLANOS DE SAÚDE.

ALEGAÇÃO DE EXISTÊNCIA DE OMISSÃO.

DESCABIMENTO.

DECISÃO FUNDAMENTADA.

MERA REDISCUSSÃO.

AUSENTE QUALQUER DAS HIPÓTESES DO ARTIGO 1.022 DO CPC.

REJEIÇÃO DOS EMBARGOS.

I.

CASO EM EXAME 1.

Embargos de Declaração opostos por AMIL Assistência Médica Internacional S/A contra acórdão que desproveu o recurso da parte ré e deu provimento ao apelo da parte autora para majorar os danos morais para R$ 5.000,00.

II.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há 2 questões em discussão: (i) determinar se o acórdão incorreu em omissão ao desconsiderar os fundamentos legais e normativos apontados pela embargante; e (ii) analisar se houve omissão no reconhecimento do dano moral indenizável pela recusa de cobertura.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A fundamentação do acórdão embargado não apresenta omissão, contradição, obscuridade ou erro material, pois analisou adequadamente a abusividade da conduta da embargante ao considerar o rol da ANS meramente exemplificativo, conforme jurisprudência da Segunda Seção do STJ (EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704, datados de 08/06/2022). 4.

O julgado também fundamentou a análise da Lei nº 14.454/22, que alterou a Lei nº 9.656/98 para ampliar os critérios de cobertura de exames ou tratamentos não constantes no rol da ANS, esclarecendo sua aplicação ao caso. 5.

Quanto ao dano moral, o acórdão demonstrou que a recusa injustificada de cobertura agrava o sofrimento psicológico do segurado, especialmente em situações de fragilidade causada por problemas de saúde, e citou jurisprudência em conformidade com este entendimento (TJRN, Apelação Cível 0816223-39.2021.8.20.5106). 6.

Embargos de declaração não se prestam à rediscussão do mérito decidido, conforme orientação doutrinária e jurisprudencial consolidada no STJ (EDcl nos EDcl no AgInt no RMS 63.440/BA, Rel.

Min.

Sérgio Kukina, julgado em 08/03/2021; EDcl no MS 18966/DF, Rel.

Min.

Humberto Martins, julgado em 21/05/2014).

IV.

DISPOSITIVO 7.

Embargos de Declaração rejeitados. _______ Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 1.025; Lei nº 9.656/98; Lei nº 14.454/22.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704, Segunda Seção, julgado em 08/06/2022; EDcl nos EDcl no AgInt no RMS 63.440/BA, Rel.

Min.

Sérgio Kukina, julgado em 08/03/2021; TJRN, Apelação Cível 0816223-39.2021.8.20.5106, Rel.

Juíza Convocada Martha Danyelle Barbosa, julgado em 10/07/2023.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em rejeitar os embargos de declaração.

Embargos de Declaração opostos pela AMIL Assistência Médica Internacional S/A, em face de acórdão que desproveu o recurso da ré e proveu o do autor para majorar os danos morais para R$ 5.000,00 (id nº 27962275).

Alega haver omissões no acórdão com relação aos seguintes pontos: i. a fundamentação do acórdão desconsiderou a Lei 9.656/98, RN 465/2021, e o Rol de Procedimentos Médicos elaborado pela ANS e constante no contrato; ii. o contrato firmado entre as partes não prevê a cobertura para o tratamento pleiteado, e não consta no ROL da ANS e iii. “havendo legalidade do ato, não há possibilidade de configurar dano moral pelo descumprimento contratual”.

Por fim, requereu o acolhimento dos embargos para sanar as omissões suscitadas (id nº 28291235).

Não há omissão, contradição, obscuridade ou erro material a justificar o acolhimento dos embargos de declaração, haja vista que restou clara no acórdão embargado a argumentação que levou esta Corte a desprover o apelo da parte ré AMIL Assistência Médica Internacional S/A.

Segundo já firmou o STJ, “o magistrado não está obrigado a se manifestar expressamente sobre todos os argumentos levantados pelas partes, visto que pode deliberar de forma diversa da pretendida, sob outro prisma de fundamentação, sem incorrer, portanto, em uma negativa de prestação jurisdicional” (EDcl nos EDcl no AgInt no RMS 63.440/BA, Rel.

Ministro SÉRGIO KUKINA, PRIMEIRA TURMA, julgado em 08/03/2021, DJe 11/03/2021).

A decisão colegiada expôs fundamentadamente a abusividade da conduta da embargante, por considerar meramente exemplificativo o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS.

A propósito, fez referência a julgado recente com o mesmo entendimento, proveniente da Segunda Seção do STJ (os EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704, datados de 08/06/2022).

Além disso, dispôs sobre a Lei nº 14.454/22, nos seguintes termos: A Lei nº 14.454/22 alterou a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Também não se omitiu quanto à prática de dano moral indenizável, ao contrário do que alega a recorrente, pois considerou que: “(...) a recusa injustificada de cobertura agrava a aflição psicológica e a angústia no espírito do segurado, que se encontra abalado e fragilizado com o problema de saúde que o acomete”.

E acostou jurisprudência desta Corte no mesmo sentido (TJRN, APELAÇÃO CÍVEL 0816223-39.2021.8.20.5106, Juíza convocada Martha Danyelle Barbosa, Terceira Câmara Cível, julgado em 10/07/2023, publicado em 11/07/2023).

Na realidade, o recurso interposto tem por escopo único rediscutir a matéria enfrentada, o que não se admite em sede de embargos de declaração.

Assim lecionam os doutrinadores Luiz Guilherme Marinoni e Sérgio Cruz Arenhart: Realmente, se a função dos embargos de declaração é subsidiária, visando somente aperfeiçoar a decisão, não se pode autorizar que, por meio desse caminho, obtenha a parte a modificação substancial da decisão impugnada.

Esse efeito somente pode ser alcançado por via própria (apelação, agravo ou outro recurso adequado), mas não por meio dos embargos de declaração. (Manual do Processo de Conhecimento. 3. ed.

São Paulo: Revista dos Tribunais, 2004).

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no mesmo sentido, conforme se verifica nos seguintes julgados: EDcl no MS 18966/ DF, da Relatoria do Ministro HUMBERTO MARTINS, julgado em 21/05/2014 pela Corte Especial; EDcl no AgRg no AREsp 92604/MG, da Relatoria da Ministra ASSUSETE MAGALHÃES, julgado em 20/05/2014 pela Segunda Turma.

Com base nisso, não se observa qualquer vício no julgado, nem tampouco violação aos dispositivos prequestionados nos embargos declaratórios.

Caso assim não entenda o embargante, fica-lhe reservado o direito assegurado pelo art. 1.025 do CPC, segundo o qual “consideram-se incluídos no acórdão os elementos que o embargante suscitou, para fins de pré-questionamento, ainda que os embargos de declaração sejam inadmitidos ou rejeitados, caso o tribunal superior considere existentes erro, omissão, contradição ou obscuridade”.

Ante o exposto, voto por rejeitar os embargos de declaração.

Data de registro eletrônico.

Des.

Ibanez Monteiro Relator VOTO VENCIDO Não há omissão, contradição, obscuridade ou erro material a justificar o acolhimento dos embargos de declaração, haja vista que restou clara no acórdão embargado a argumentação que levou esta Corte a desprover o apelo da parte ré AMIL Assistência Médica Internacional S/A.

Segundo já firmou o STJ, “o magistrado não está obrigado a se manifestar expressamente sobre todos os argumentos levantados pelas partes, visto que pode deliberar de forma diversa da pretendida, sob outro prisma de fundamentação, sem incorrer, portanto, em uma negativa de prestação jurisdicional” (EDcl nos EDcl no AgInt no RMS 63.440/BA, Rel.

Ministro SÉRGIO KUKINA, PRIMEIRA TURMA, julgado em 08/03/2021, DJe 11/03/2021).

A decisão colegiada expôs fundamentadamente a abusividade da conduta da embargante, por considerar meramente exemplificativo o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS.

A propósito, fez referência a julgado recente com o mesmo entendimento, proveniente da Segunda Seção do STJ (os EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704, datados de 08/06/2022).

Além disso, dispôs sobre a Lei nº 14.454/22, nos seguintes termos: A Lei nº 14.454/22 alterou a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Também não se omitiu quanto à prática de dano moral indenizável, ao contrário do que alega a recorrente, pois considerou que: “(...) a recusa injustificada de cobertura agrava a aflição psicológica e a angústia no espírito do segurado, que se encontra abalado e fragilizado com o problema de saúde que o acomete”.

E acostou jurisprudência desta Corte no mesmo sentido (TJRN, APELAÇÃO CÍVEL 0816223-39.2021.8.20.5106, Juíza convocada Martha Danyelle Barbosa, Terceira Câmara Cível, julgado em 10/07/2023, publicado em 11/07/2023).

Na realidade, o recurso interposto tem por escopo único rediscutir a matéria enfrentada, o que não se admite em sede de embargos de declaração.

Assim lecionam os doutrinadores Luiz Guilherme Marinoni e Sérgio Cruz Arenhart: Realmente, se a função dos embargos de declaração é subsidiária, visando somente aperfeiçoar a decisão, não se pode autorizar que, por meio desse caminho, obtenha a parte a modificação substancial da decisão impugnada.

Esse efeito somente pode ser alcançado por via própria (apelação, agravo ou outro recurso adequado), mas não por meio dos embargos de declaração. (Manual do Processo de Conhecimento. 3. ed.

São Paulo: Revista dos Tribunais, 2004).

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no mesmo sentido, conforme se verifica nos seguintes julgados: EDcl no MS 18966/ DF, da Relatoria do Ministro HUMBERTO MARTINS, julgado em 21/05/2014 pela Corte Especial; EDcl no AgRg no AREsp 92604/MG, da Relatoria da Ministra ASSUSETE MAGALHÃES, julgado em 20/05/2014 pela Segunda Turma.

Com base nisso, não se observa qualquer vício no julgado, nem tampouco violação aos dispositivos prequestionados nos embargos declaratórios.

Caso assim não entenda o embargante, fica-lhe reservado o direito assegurado pelo art. 1.025 do CPC, segundo o qual “consideram-se incluídos no acórdão os elementos que o embargante suscitou, para fins de pré-questionamento, ainda que os embargos de declaração sejam inadmitidos ou rejeitados, caso o tribunal superior considere existentes erro, omissão, contradição ou obscuridade”.

Ante o exposto, voto por rejeitar os embargos de declaração.

Data de registro eletrônico.

Des.

Ibanez Monteiro Relator Natal/RN, 16 de Dezembro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0860690-59.2023.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 16-12-2024 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 4 de dezembro de 2024.

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0860690-59.2023.8.20.5001 Polo ativo Laerson Lino de Souza Advogado(s): LIVANALDO BARBOSA BERNARDINO Polo passivo AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO, DANIELA ASSIS PONCIANO Ementa: DIREITOS CONSTITUCIONAL, CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÕES CÍVEIS.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME DENOMINADO “PET-CT COM GALIO68 PSMA” PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE.

PACIENTE PORTADOR DE CÂNCER DE PRÓSTATA EM RECIDIVA BIOQUÍMICA.

EXAME IMPRESCINDÍVEL PARA DEFINIR PLANO TERAPÊUTICO ONCOLÓGICO.

APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

ABUSIVIDADE DA RECUSA.

PRESERVAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DO USUÁRIO.

DEVER DA OPERADORA DE CUSTEAR OS GASTOS NECESSÁRIOS PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO.

DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO NA ORIGEM (R$ 4.000,00).

MAJORAÇÃO (R$ 5.000,00).

PATAMAR UTILIZADO PELA CORTE.

PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO.

RECURSO DO CONSUMIDOR PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelações cíveis interpostas em face de sentença que julgou procedente a ação de obrigação de fazer com indenização por danos morais, ajuizada por paciente contra a operadora de plano de saúde AMIL.

A sentença condenou a ré a autorizar o exame “PET-CT PSMA”, conforme prescrição médica, e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 4.000,00.

A AMIL alega ausência de cobertura do exame pelo rol da ANS e inexistência de danos morais.

O consumidor pleiteia a majoração dos danos morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de autorização do exame PET-CT PSMA pela operadora de plano de saúde, sob o argumento de não constar no rol da ANS, é abusiva; e (ii) estabelecer se o valor da indenização por danos morais deve ser majorado.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos contratos de planos de saúde, inclusive os operados por autogestão, impondo a interpretação das cláusulas de forma mais favorável ao consumidor, conforme art. 1º da Lei nº 9.656/98, com redação da Lei nº 14.454/22. 4.

A negativa de cobertura do exame PET-CT PSMA, prescrito por médico assistente para paciente com neoplasia maligna de próstata em estágio avançado, configura abuso contratual, especialmente em situações onde não há alternativa terapêutica eficaz disponível no rol da ANS. 5.

A decisão do STJ nos EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704 estabelece que o rol da ANS é taxativo, mas admite a cobertura de procedimentos fora do rol em hipóteses excepcionais, como nos casos em que não há substituto terapêutico eficaz ou quando o tratamento é comprovadamente necessário à luz da medicina baseada em evidências. 6.

A Lei nº 14.454/22, que alterou a Lei nº 9.656/98, estabelece a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS quando demonstrada a eficácia do procedimento, atendendo às prescrições médicas e recomendações de órgãos técnicos. 7.

A negativa injustificada do exame pela operadora de saúde causa abalo psicológico e aflição ao paciente, que já se encontra em situação de vulnerabilidade devido à gravidade da doença, configurando, assim, o dever de indenizar por danos morais. 8.

A majoração do valor da indenização para R$ 5.000,00 se justifica pela necessidade de refletir a capacidade econômica das partes e o caráter pedagógico da condenação, em conformidade com os parâmetros adotados para casos similares, sem gerar enriquecimento indevido.

IV.

DISPOSITIVO 9.

Recurso da AMIL Assistência Médica Internacional S.A. desprovido.

Recurso do consumidor provido. _______ Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º, 51, IV, e 54, § 4º; Lei nº 9.656/98, art. 1º, com redação dada pela Lei nº 14.454/22; CC, art. 405; CPC, art. 85, § 2º e art. 1.026, § 2º.

Jurisprudência relevante citada: Apelação Cível nº 0866175-40.2023.8.20.5001, (Rel.

Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, j. 09/08/2024, TJRN); APelação cível nº 0816730-63.2022.8.20.5106 (Rel.

Des.

Virgílio Macêdo, Segunda Câmara Cível, julgado em 28/06/2023, publicado em 29/06/2023, TJRN); Apelação Cível nº 0801899-10.2022.8.20.5300 (Rel.

Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 16/11/2023, PUBLICADO em 17/11/2023, TJRN).

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em desprover o recurso da parte AMIL Assistência médica Internacional S.A, e prover o apelo da parte autora.

Apelações cíveis em face de sentença que julgou procedente a pretensão, nos seguintes termos (id nº 27587640): (...) julgo PROCEDENTE a pretensão deduzida na vestibular, de modo que confirmo a liminar deferida em Id. 109326337 e CONDENO a AMIL na obrigação de fazer consistente na autorização em favor do autor do exame PET-CT PSMA, tudo conforme laudo médico de Id. 109317340.

Reputo desde já cumprida a obrigação, tendo em mira a petição de Id. 110807269.

Do mesmo modo, CONDENO a AMIL ao pagamento de indenização por danos morais, que arbitro em R$ 4.000,00 (quatro mil reais), a receber correção monetária pelo índice INPC a partir da data do arbitramento, o que se perfaz na data de prolação desta sentença (Súmula 362/STJ), com incidência de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a contar da citação (art. 405 do CC).

Ademais, CONDENO a requerida ao pagamento das custas e despesas processuais, além dos honorários de advogado, os quais arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, de acordo com os parâmetros do art. 85, § 2º, do CPC.

A AMIL Assistência Médica Internacional S/A alega que: a) o exame solicitado não possui cobertura no rol da ANS e, por consequência, no regulamento do plano de saúde da parte autora; b) ausência de preenchimento das diretrizes de utilização – DUT do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS; c) inexistência de danos morais.

Tece considerações acerca do caráter taxativo do rol da ANS.

Pugna, ao final, pelo provimento do apelo para julgar improcedente a pretensão (id nº 27587644).

Laérson Lino de Souza alega a necessidade de majorar o valor dos danos morais em observância à capacidade econômica do causador do dano e por representar quantia que repare de forma justa o dano sofrido.

Pugnou pelo provimento do apelo para majorar o valor dos danos morais (id nº 27587648).

O autor apresentou contrarrazões pelo desprovimento do recurso da Operadora de Plano de Saúde. (id nº 27587650).

Certidão de decurso de prazo para contrarrazões da parte ré em id nº 27587652.

Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, inclusive os operados por entidades de autogestão, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22 [1].

Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista.

O art. 54, § 4º do CDC estabelece que, em se tratando de contrato de adesão, as cláusulas que impliquem limitação de direitos deverão ser redigidas com destaque (cuja fonte não será inferior ao corpo 12), de modo a facilitar a imediata e fácil compreensão do consumidor.

Eventuais exceções aos amplos atendimentos médico e hospitalar devem ser realçadas para permitir a cristalina ciência do usuário.

Os tribunais pátrios têm decidido que cláusulas contratuais introduzidas por operadoras de plano de saúde com o objetivo de restringir procedimentos médicos, diante da abusividade identificada, revestem-se de nulidade por contrariar a boa-fé do consumidor e proporcionar flagrante frustração da expectativa da parte autora em ter garantidos os serviços clínicos indicados pelo profissional habilitado.

Impera a interpretação de forma mais favorável ao consumidor, mantendo o equilíbrio contratual aguardado pelo consumidor de boa-fé quando da adesão ao seguro de assistência à saúde.

Feitos os esclarecimentos acima, impõe observar que a parte autora foi diagnosticada com “neoplasia maligna da próstata” (CID 61, ESTADO II C) e após ser submetido a cirurgia de prostatectomia radical (remoção da próstata) em novembro de 2014, e realizado tratamento de radioterapia e BH, teve recidiva bioquímica, e no momento o Autor necessita de exame urgente de PET-CT Gallio68-PSMA, para a melhor programação terapêutica.

A patologia que acomete a parte autora está em estágio grave a avançado (estado II C), pois apresentou quadro de recidiva bioquímica (significa que, mesmo após a cirurgia e o tratamento, os níveis de PSA no sangue subiram novamente, sugerindo que o câncer pode ter voltado).

O médico assistente prescreveu a realização do exame PET-CT Gallio68-PSMA para investigar exatamente onde está o câncer que pode ter voltado e, assim, planejar o melhor tratamento para o paciente (Id nº 27587000 e 27587001).

A AMIL Assistência médica Internacional S.A indeferiu o requerimento para realização do exame, sob o fundamento de que o pedido estaria em desacordo com as diretrizes de utilização da ANS, não seria de cobertura obrigatória pela operadora de saúde (Id nº 27587003).

Ao julgar os EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704, na data de 08/06/2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu a tese quanto à taxatividade do rol de procedimentos e eventos em Saúde Suplementar, fixando também hipóteses de excepcionalidade: 10.

Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. […] 11.

Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

A Lei nº 14.454/22 alterou a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

O art. 10, § 13 passou a estabelecer: § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

O procedimento denominado “Pet-CT Oncológico” está expressamente previsto no Anexo I da Resolução Normativa nº 465/2021, devendo ser observadas as condições estipuladas na Diretriz de Utilização – DUT 60, que assim se encontra descrita: 9 - Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico com análogos de somatostatina para pacientes portadores de Tumores Neuroendócrinos que potencialmente expressem receptores de somatostatina quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido: a - localização do tumor primário; b - detecção de metástase; c - detecção de doença residual, recorrente ou progressiva; d - determinação da presença de receptores da somatostatina.

Evidenciado pelos documentos médicos acostados que o exame é insubstituível e constitui alternativa terapêutica específica necessária à investigação do quadro clínico do autor, notadamente em razão da possibilidade de insucesso das terapias anteriores, visto a recidiva do câncer que o acomete.

A operadora de saúde não apresentou nem mesmo trouxe evidências científicas, sobre a possibilidade de exames alternativos que pudessem ser realizados pela paciente em substituiçãoao exame prescrito.

Cito precedente desta Corte: EMENTA: DIREITOS CONSTITUCIONAL, CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE EXAME DENOMINADO “PET-CT COM GALIO68”.

INDICAÇÃO MÉDICA.

EXAME IMPRESCINDÍVEL PARA DEFINIR PLANO TERAPÊUTICO ONCOLÓGICO.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO.

ALEGAÇÃO DE TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS E DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO.

APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO DO ERESP Nº 1.889.704/SP E Nº 1.886.929/SP DO STJ.

ART. 10, § 13 DA LEI Nº 14.454/22.

PREVISÃO EXPRESSA NO ANEXO I, DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS n° 465/2021.

RECUSA INJUSTIFICADA.

PRESERVAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DO USUÁRIO.

DEVER DA OPERADORA DE CUSTEAR OS GASTOS NECESSÁRIOS PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO.

DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO NA ORIGEM (R$ 5.000,00).

MANUTENÇÃO.

PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

APELO DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0866175-40.2023.8.20.5001, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 09/08/2024, PUBLICADO em 09/08/2024).

Ao negar o procedimento necessário para o tratamento da enfermidade, a operadora de saúde está, na verdade, frustrando a expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objeto contratual, que é o fornecimento do serviço de saúde.

Sobre o pedido para condenar a operadora a pagar indenização por danos morais, a recusa injustificada de cobertura agrava a aflição psicológica e a angústia no espírito do segurado, que se encontra abalado e fragilizado com o problema de saúde que o acomete. É pacífica a jurisprudência do STJ e desta Corte sobre a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

INJUSTA RECUSA.

DANOS MORAIS.

COMPROVAÇÃO.

REJULGAMENTO.

VALOR.

REDUÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3.

Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 4. É possível a revisão do montante da indenização por danos morais nas hipóteses em que o valor fixado for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu no caso em exame. 5.

Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no AREsp 1754965/DF, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/08/2021, DJe 03/09/2021).

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

SÚMULA Nº 608 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

USUÁRIO DIAGNOSTICADO COM CÂNCER DE PRÓSTATA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PET-CT PMSA.

EXAME SOLICITADO POR PROFISSIONAL MÉDICO HABILITADO.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL POR FALTA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR.

ABUSIVIDADE.

DOENÇA CUJO TRATAMENTO É COBERTO PELO PLANO CONTRATADO.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS E PROPORCIONALMENTE ARBITRADOS.

DECISUM VERGASTADO QUE NÃO MERECE REFORMA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (TJRN, APELAÇÃO CÍVEL 0816223-39.2021.8.20.5106, Juíza convocada Martha Danyelle Barbosa, Terceira Câmara Cível, julgado em 10/07/2023, publicado em 11/07/2023).

O quantum indenizatório não se avalia mediante cálculo matemático/econômico das repercussões patrimoniais negativas da violação.

Porém necessita ser fixado levando-se em consideração a capacidade econômica das partes, função pedagógica da condenação, extensão e gravidade do dano, além do que deve figurar em patamar suficiente para desestimular a ocorrência de novos eventos da mesma natureza.

Seguindo o princípio da razoabilidade, racionalmente recomendado para as hipóteses como as postas em análise, deve ser majorado o valor da indenização por danos morais para R$ 5.000,00, por ser medida que demonstra uma valoração justa e proporcional ao abalo sofrido, sem, contudo, ocasionar enriquecimento indevido à autora e decréscimo patrimonial à empresa ré.

Ademais, esse valor está em harmonia com o parâmetro adotado por este Colegiado para casos assemelhados [2].

Ante o exposto, voto por desprover o apelo da parte AMIL Assistência médica Internacional S.A e prover o apelo da parte autora.

Deixo de majorar os honorários advocatícios sucumbenciais em razão do entendimento já firmado na Segunda Seção do STJ, no julgamento do AgInt nos EREsp 1539725/DF [3].

Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões.

Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com notória intenção de rediscutir a decisão (art. 1.026, § 2º do CPC).

Data do registro eletrônico.

Des.

Ibanez Monteiro Relator _______ [1] Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: (Redação dada pela Lei nº 14.454, de 2022) [2] APELAÇÃO CÍVEL Nº 0816730-63.2022.8.20.5106, Des.

Virgílio Macêdo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 28/06/2023, PUBLICADO em 29/06/2023; APELAÇÃO CÍVEL, 0801899-10.2022.8.20.5300, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 16/11/2023, PUBLICADO em 17/11/2023. [3] EREsp 1413542/RS, Rel.

Ministra MARIA THEREZA DE ASSIS MOURA, Rel. p/ Acórdão Ministro HERMAN BENJAMIN, CORTE ESPECIAL, julgado em 21/10/2020, DJe 30/03/2021; EAREsp n. 676.608/RS, relator Ministro Og Fernandes, Corte Especial, julgado em 21/10/2020, DJe de 30/3/2021. "É devida a majoração da verba honorária sucumbencial, na forma do art. 85, § 11, do CPC/2015, quando estiverem presentes os seguintes requisitos, simultaneamente: a) decisão recorrida publicada a partir de 18.3.2016, quando entrou em vigor o novo Código de Processo Civil; b) recurso não conhecido integralmente ou desprovido, monocraticamente ou pelo órgão colegiado competente; e c) condenação em honorários advocatícios desde a origem no feito em que interposto o recurso." Natal/RN, 4 de Novembro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0860690-59.2023.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 04-11-2024 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 23 de outubro de 2024.