TJRN - 0865782-18.2023.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Desª.

Berenice Capuxú na Câmara Cível Avenida Jerônimo Câmara, 2000, -, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 PROCESSO: 0865782-18.2023.8.20.5001 PARTE RECORRENTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE ADVOGADO(A): LEONARDO FARIAS FLORENTINO, LETICIA CAMPOS MARQUES PARTE RECORRIDA: JOSE GILBERTO DIAS XAVIER ADVOGADO(A): THIAGO RODRIGUES XAVIER DESPACHO Em homenagem ao princípio da não surpresa, intime-se a parte recorrente para, no prazo de 15 (quinze) dias, manifestar-se sobre eventual não conhecimento do recurso (Agravo Interno - Id. 29441349) por inadequação da via eleita face ao Acórdão proferido (Id. 28992759).

Após, com ou sem manifestação, retorne concluso.

Cumpra-se.

Desembargadora Berenice Capuxú Relatora

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Desª.

Berenice Capuxú na Câmara Cível Avenida Jerônimo Câmara, 2000, -, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 PROCESSO: 0865782-18.2023.8.20.5001 PARTE RECORRENTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE ADVOGADO(A): LEONARDO FARIAS FLORENTINO, LETICIA CAMPOS MARQUES PARTE RECORRIDA: JOSE GILBERTO DIAS XAVIER ADVOGADO(A): THIAGO RODRIGUES XAVIER DESPACHO Em homenagem ao princípio da não surpresa, intime-se a parte recorrente para, no prazo de 15 (quinze) dias, manifestar-se sobre eventual não conhecimento do recurso por inadequação da via eleita e ausência de dialeticidade recursal.

Após, com ou sem manifestação, retorne concluso.

Cumpra-se.

Desembargadora Berenice Capuxú Relatora

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0865782-18.2023.8.20.5001 Polo ativo GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE Advogado(s): LEONARDO FARIAS FLORENTINO, LETICIA CAMPOS MARQUES Polo passivo JOSE GILBERTO DIAS XAVIER Advogado(s): THIAGO RODRIGUES XAVIER EMENTA: CONSTITUCIONAL, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE EXAME DE ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO.

IDOSO PORTADOR DE ALZHEIMER.

NECESSIDADE DO EXAME PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO ADEQUADO.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA.

INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR ÀS ENTIDADES DE AUTOGESTÃO.

DIREITO À SAÚDE.

DANO MORAL IN RE IPSA.

QUANTUM ARBITRADO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA EM r$ 5.000.00 (CINCO MIL REAIS).

LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ.

INOCORRÊNCIA.

PARECER PELO CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO DE APELAÇÃO.

I.

Caso em exame: 1.

Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu a abusividade na negativa de cobertura de exame de Ecocardiograma Transesofágico a paciente com diagnóstico de Alzheimer e manteve a condenação por danos morais.

A operadora alega que não houve recusa de cobertura, mas negociação sobre a necessidade do exame, e argumenta pela inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (CDC) à relação.

II.

Questão em discussão: 2.1) Se a negativa de cobertura de procedimento médico urgente a paciente com Alzheimer configura abuso por parte da operadora de plano de saúde, resultando em dano moral; 2.2) Se a relação entre o paciente e a operadora, sendo a última uma entidade de autogestão, está sujeita às disposições do CDC; 3.3) A fixação do valor da indenização por danos morais.

III.

Razões de decidir: 1.

A operadora de plano de saúde é uma entidade de autogestão, e, conforme a Súmula 608 do STJ, o CDC não se aplica a contratos com tais entidades.

No entanto, foi configurada a abusividade na negativa de cobertura do exame urgente devido à urgência do quadro clínico da paciente e à violação da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, que impõe prazo para a autorização de procedimentos. 2.

A negativa de cobertura para procedimento médico urgente não configura mero inconveniente, mas sim violação da dignidade da pessoa humana e dano moral, independentemente da comprovação de sofrimento psicológico adicional, em razão da gravidade da situação e do agravamento do estado de saúde do paciente. 3.

O valor da indenização de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) foi considerado adequado, em conformidade com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, conforme a jurisprudência do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte. 4.

Não foi configurada litigância de má-fé por parte da apelante, uma vez que o recurso foi interposto com base em argumentos legítimos de revisão da decisão, sem intenção de prejudicar a parte contrária ou causar tumulto processual.

IV.

Dispositivo e tese: 4.1 Conhecimento e desprovimento do recurso de apelação. 4.2 Manutenção da sentença que reconheceu a abusividade na negativa de cobertura do exame e a condenação por danos morais. 4.3 Majoração dos honorários sucumbenciais para 15%, conforme artigo 85, § 2º do Código de Processo Civil. 4.4 Aplicação da Súmula 608 do STJ, que exclui a aplicação do Código de Defesa do Consumidor a contratos com entidades de autogestão. ____________ Dispositivos relevantes citados: Súmula 608 do STJ e Art. 85, § 2° do Código de Processo Civil e a Resolução Normativa n° 259/2011 da ANS.

Jurisprudência relevante citada: Apelação Cível, 0802253-98.2023.8.20.5300, Des.

João Rebouças, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 17/09/2024, PUBLICADO em 18/09/2024; Apelação Cível, 0825656-33.2017.8.20.5001, Desª.

Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 07/06/2023, PUBLICADO em 10/06/2023 e Apelação Cível, 0801301-80.2022.8.20.5001, Dra.

Martha Danyelle Barbosa, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 25/10/2024, PUBLICADO em 27/10/2024.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores da 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível (Id. 26641491) interposta pela GEAP Autogestão em Saúde em face da sentença (Id. 26641487) proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Obrigação de Fazer/ Tutela De Saúde com Pedido de Tutela Provisória de Urgência, movida por José Gilberto Dias Xavier, Julgou procedentes os pedidos autorais, nos seguintes termos: “(…) Diante do exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados por JOSE GILBERTO DIAS XAVIER representado por sua curadora JOSEFA RODRIGUES XAVIER em face de GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE, pelo que confirmo a tutela antecipada conferida em ID. 110682309 e reconheço a obrigação da ré em autorizar a realização do exame solicitado em id. 110673809 , conforme prescrição médica, bem como condeno a ré a pagar à autora, a título de indenização por danos morais, a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor este acrescido de juros legais de 1% (um por cento) ao mês e correção monetária contados a partir dessa data, nos termos da Súmula 362 do STJ, aplicando-se, em relação aos juros.

Condeno, ainda, a ré nas custas e despesas processuais, bem como em honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

No caso de oposição de embargos de declaração manifestamente protelatórios, aplicar-se-á multa de até 2% sobre o valor da causa, nos termos do artigo 1.026, § 2º, do novel Código de Processo Civil, e, em caso de reincidência, a multa será elevada em até 10%, nos termos do § 3º do mesmo artigo.(...)” Em suas razões (Id. 26641491), aduziu que não houve negativa ou atraso na autorização do exame solicitado pela parte apelada, conforme demonstrado nos documentos anexados à defesa.

Ressaltou que o procedimento foi autorizado dentro do prazo legal e contratual, observando as normas da ANS e regras internas mais benéficas.

Reforçou que os casos de urgência e emergência são atendidos imediatamente pelo prestador, sem necessidade de autorização prévia, seguindo regulamentação contratual.

Sustentou que não houve prática de ato ilícito ou demora na autorização que justificasse a condenação por danos morais.

Argumentou que a Apelada não demonstrou vínculo causal entre a suposta negativa e o alegado sofrimento emocional, tampouco comprovou a ocorrência de dano.

Ressaltou que o mero inadimplemento contratual não enseja reparação moral, conforme entendimento jurisprudencial.

Destacou que o exame foi autorizado tempestivamente e que não se verificou ofensa aos direitos de personalidade do Apelado, de modo que a condenação ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais deve ser afastada.

Ao final, requereu o conhecimento e provimento ao apelo para reformar a sentença, julgando-se improcedentes os pedidos autorais diante da inexistência de ato ilícito.

Preparo recolhido (Id. 26641492 e 26641493).

Nas contrarrazões (Id. 26641497), argumentou, preliminarmente, a violação ao princípio da dialeticidade; sustentou a tese de inovação recursal e de litigância de má-fé, no mais, refutou os argumentos recursais e pugnou pelo desprovimento do apelo.

A 13ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (Id. 27803619). É o relatório.

VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

DAS PRELIMINARES DE AFRONTA À DIALETICIDADE E INOVAÇÃO RECURSAL Nas contrarrazões, a parte apelada suscita a preliminar de não conhecimento do recurso em razão da ausência de dialeticidade e da inovação recursal.

No entanto, não resta configurada a incongruência da peça recursal com a sentença recorrida e tampouco ocorreu a inovação, pois as razões são direcionadas para o que foi decidido na sentença e seus respectivos efeitos.

Ante o exposto, rejeito as preliminares.

MÉRITO O cerne recursal cinge a revisar a legitimidade da decisão que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura do exame de Ecocardiograma Transesofágico à parte autora, paciente com diagnóstico de Alzheimer, confirmou a urgência do procedimento e manteve a condenação por danos morais, sob o argumento de que não houve recusa de cobertura, mas apenas uma negociação sobre a necessidade do procedimento e ainda, que o CDC não seria aplicável à relação, pois trata-se de uma entidade de autogestão.

Inicialmente, constata-se que a parte apelante é uma entidade de autogestão e, apesar de fornecer a contratação de plano de saúde, não se aplica a ele o texto legal pertinente ao Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça tem o seguinte entendimento sumulado: “Súmula 608/STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Partindo de tal premissa e compulsando os autos, verifico que a parte demandante é portadora de Alzheimer (Id. 26641340), usuária do plano de saúde da parte ré (Id. 26641338), estando submetido a tratamento de home care de alta complexidade, necessitou realizar o exame denominado de Ecocardiograma Transesofágico indicado por seu médico assistente com urgência (Id. 26641362 e 26641363), houve demora na autorização (Id. 26641363 e 26641364), o que configura conduta abusiva da operadora do plano de saúde e violadora da dignidade da pessoa humana.

De acordo com a Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, que trata dos prazos máximos para a autorização de procedimentos, o exame deveria ser autorizado imediatamente, dada a urgência do quadro clínico do autor, sem que fosse necessário aguardar uma nova manifestação da parte autora.

Destaque-se que os serviços médicos prestados pela iniciativa privada, conforme permissivo constitucional (art. 199, CF), devem ser executados com ampla cobertura, salvaguardando a vida do usuário, a fim de garantir-lhe o pronto restabelecimento de sua saúde.

Sob essa ótica, a responsabilização do agente causador do dano moral decorre simplesmente da violação em si (danum in re ipsa).

Assim, uma vez constatado o evento danoso, surge automaticamente a necessidade de reparação, sem que seja necessário comprovar o prejuízo, desde que os demais requisitos legais para a responsabilidade civil estejam presentes.

Portanto, não se faz necessário verificar a existência de constrangimento, vexame ou sofrimento psicológico.

No entanto, é evidente que a negativa de autorização para tratamento médico resulta em danos que vão além de um mero inconveniente, pois agrava a situação emocional e psicológica do paciente e de sua família, que já estão fragilizados pela doença.

Quanto ao valor da indenização, sua fixação deve estar em consonância com a conduta da operadora de saúde e o dano causado, levando em consideração a intensidade e o impacto do dano, a situação socioeconômica da vítima, o grau de culpa do infrator, a condição financeira das partes e a teoria do desestímulo (punitive damages), cujo objetivo é evitar a repetição da conduta danosa e servir de exemplo para a sociedade, funcionando como uma medida preventiva contra futuros atos ilícitos.

Neste contexto, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado para a indenização por danos morais, conforme a sentença, está de acordo com os critérios legais aplicáveis, conforme os precedentes do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte.

Por fim, quanto à alegação de litigância de má-fé, entendo que a empresa apelante exerceu seu legítimo direito de recorrer, com base no artigo 1.699 do Código Civil e a divergência entre as partes não configura, por si só, má-fé processual, uma vez que se trata de uma questão controversa que exige análise probatória.

A litigância de má-fé implica a intenção deliberada de prejudicar a parte contrária, causar tumulto processual ou obter vantagem indevida.

No presente caso, a operadora de plano de saúde apresentou argumentos e provas que, segundo sua perspectiva, justificariam a reforma da sentença e mesmo que esses argumentos não sejam acolhidos, não é possível imputar à operadora a intenção de agir de má-fé.

Nesse sentido, a jurisprudência desta Corte: “EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE DIAGNOSTICADA COM ENFERMIDADE CARDÍACA DE URGÊNCIA.

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA IMPLANTAÇÃO DE MITRACLIP NO CORAÇÃO.

NEGATIVA INDEVIDA DE DO PLANO DE SAÚDE.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA.

ALEGAÇÃO DE QUE O ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE É TAXATIVO PARA ATENDER O CASO DA PARTE AUTORA.

TESE AFASTADA.

INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO PACIENTE.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

ABUSIVIDADE.

URGÊNCIA DA INTERNAÇÃO E TRATAMENTO MÉDICO.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

MANUTENÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO.

RESTITUIÇÃO DE VALORES A TÍTULO DE EXAME CUSTEADO DE FORMA PARTICULAR EM FACE DA NEGATIVA DA OPERADORA.

URGÊNCIA NA REALIZAÇÃO DO EXAME A FIM DE ELUCIDAR O DIAGNÓSTICO DA PATOLOGIA DA AUTORA.

REEMBOLSO DEVIDO.

SENTENÇA MANTIDA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

PRECEDENTES.- A jurisprudência do Tribunal Superior - STJ - é firme no sentido de que o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta (vide AgInt no AgInt no REsp nº 1.622.150/PR, Relator Ministro Moura Ribeiro, DJe 18/8/2017, e AgRg no REsp nº 1.533.684/SP, Relator Ministro Marco Buzzi, DJe 21/2/2017).- O critério distintivo entre uma e outra hipótese é a eventualidade de a negativa da seguradora pautar-se nos deveres laterais decorrentes da boa-fé objetiva, a qual impõe um padrão de conduta a ambos os contratantes no sentido da recíproca colaboração, notadamente, com a prestação das informações necessárias ao aclaramento dos direitos entabulados no pacto e com a atuação em conformidade com a confiança depositada. (APELAÇÃO CÍVEL, 0802253-98.2023.8.20.5300, Des.

João Rebouças, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 17/09/2024, PUBLICADO em 18/09/2024).” “EMENTA: DIREITOS CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PROCEDÊNCIA EM PARTE DOS PEDIDOS.

APELAÇÃO CÍVEL.

JULGAMENTO PELO COLEGIADO.

DEVOLUÇÃO DOS AUTOS PELO STJ.

NOVO EXAME DO RECURSO.

OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

AUTORIZAÇÃO PARA EXAME MÉDICO.

PESQUISA DE MUTAÇÃO DE GENE C-KIT.

PRESCRIÇÃO DE QUIMIOTERÁPICOS.

INDICAÇÃO MÉDICA.

PROCEDIMENTO URGENTE E IMPRESCINDÍVEL À SAÚDE DO PACIENTE.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO.

ALEGAÇÃO DE TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS.

APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO DO ERESP Nº 1.889.704/SP E Nº 1.886.929/SP DO STJ.

ART. 10, § 13 DA LEI Nº 14.454/22.

RECUSA INJUSTIFICADA.

PRESERVAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DO USUÁRIO.

DEVER DA OPERADORA DE CUSTEAR OS GASTOS NECESSÁRIOS PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO.

SEGURANÇA JURÍDICA E BOA-FÉ CONTRATUAL.

DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.

FIXAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO.

PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

MANUTENÇÃO DO ENTENDIMENTO ANTERIOR DO COLEGIADO.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0825656-33.2017.8.20.5001, Desª.

Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 07/06/2023, PUBLICADO em 10/06/2023). “APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO.

AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DE CONSUMO.

INAPLICABILIDADE DO CDC.

INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 608 DO STJ.

PRINCÍPIO DA BOA-FÉ OBJETIVA.

INTELIGÊNCIA DO ART. 113 DO CC.

NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO APALUTAMIDA.

USUÁRIO ACOMETIDO POR NEOPLASIA MALIGNA DE PRÓSTATA METASTÁTICA.

NECESSIDADE DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO.

NEGATIVA DE COBERTURA BASEADA EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO (DUT).

IMPOSSIBILIDADE.

PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS.

TRATAMENTO DE CÂNCER.

DESIMPORTÂNCIA ACERCA DA NATUREZA DO ROL DA ANS.

PRECEDENTE STJ – RESP 1.733.013/PR.

ABUSIVIDADE CARACTERIZADA.

ATO ILÍCITO CONFIGURADO.

DANO MORAL IN RE IPSA.

INDENIZAÇÃO.

QUANTUM ARBITRADO EM RESPEITO AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

APELO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, em consonância com o Ministério Público, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento à apelação cível, nos termos do voto da relatora. (APELAÇÃO CÍVEL, 0801301-80.2022.8.20.5001, Dra.

Martha Danyelle Barbosa substituindo Des.

Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 25/10/2024, PUBLICADO em 27/10/2024).” Assim, conclui-se que os fatos narrados na inicial configuram desrespeito para com o consumidor que, ligado a um plano de saúde, em momento de necessidade, se vê ilicitamente impedido de ter acesso a um exame necessário.

Por todo o exposto, nego provimento ao apelo.

Majoro os honorários sucumbenciais para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2° do Código de Processo Civil. É como voto.

Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Relatora Natal/RN, 21 de Janeiro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Desª.

Berenice Capuxú na Câmara Cível PROCESSO: 0865782-18.2023.8.20.5001 PARTE RECORRENTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE ADVOGADO(A): LEONARDO FARIAS FLORENTINO, LETICIA CAMPOS MARQUES PARTE RECORRIDA: JOSE GILBERTO DIAS XAVIER ADVOGADO(A): THIAGO RODRIGUES XAVIER DESPACHO Intime-se a parte recorrente para apresentar manifestação à matéria preliminar apresentada em contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias.

Após, com ou sem manifestação, retorne concluso.

Cumpra-se.

Desembargadora Berenice Capuxú Relatora