TJRN - 0804636-49.2023.8.20.5300

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE JUÍZO DE DIREITO DA 18ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL Processo n.º: 0804636-49.2023.8.20.5300 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL Autor: EQUELINE MIGUEL DA SILVA LIMA Réu: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA Trata-se de processo no qual após proferida sentença (ID 117107740), as partes acostaram aos autos acordo extrajudicial firmado entre elas (ID 119905182), requerendo a homologação. É o relatório.

A autocomposição figura como um moderno e importante instrumento de solução de conflitos, porquanto auxilia o Poder Judiciário na busca pela pacificação social.

O acordo deve respeitar os limites normativos, sem que haja violação a qualquer norma de ordem pública ou prejuízo aos interesses indisponíveis da demanda, como se evidencia no caso em exame.

In casu, o direito em litígio está na esfera de disponibilidade das partes, dele podendo desistir ou transigir.

Ademais, o acordo firmando tem objeto lícito e foi celebrado entre pessoas capazes, pelo que merece a chancela estatal.

Por oportuno, cumpre destacar que o sentença proferida não impede a homologação do acordo entre as partes, uma vez que cabe do juiz promover, a qualquer tempo, a conciliação das partes (art. 139, inciso V, do CPC).

Pelo exposto, homologo o acordo e julgo extinto o processo com base no artigo 487, III, b, do CPC.

DEFIRO o pedido de dispensa do prazo recursal.

Intimem-se as partes, por meio de seus advogados, pelo sistema Pje.

Após o cumprimento, arquivem-se os autos.

Natal/RN, 10/05/2024.

Daniella Simonetti Meira Pires de Araújo Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 18ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 WhatsApp Business: (84) 3673-8495 Processo: 0804636-49.2023.8.20.5300 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: EQUELINE MIGUEL DA SILVA LIMA REU: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e outros SENTENÇA I – RELATÓRIO: Trata-se de ação de obrigação de fazer movida por EQUELINE MIGUEL DA SILVA LIMA em face de HUMANA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA e Hospital do Coração de Natal Ltda.

A inicial aduz que: a) a autora mantém com a ré vínculo contratual de assistência de saúde desde 20/02/2023; b) em 09/08/2023, a autora deu entrada no Hospital do Coração, com diagnóstico de acidente vascular cerebral (AVC), onde ficou constatada a necessidade de se submeter a internação e ressonância magnética, em caráter de urgência, conforme exposto pelo laudo médico; c) mesmo assim, o plano negou-se a autorizar a realização do procedimento, alegando que ainda não havia sido cumprido o prazo de carência necessário; Requer a concessão da tutela para que a parte ré seja condenada a autorizar e realizar a internação e realização da ressonância magnética, conforme solicitado pelo médico.

Ao final, requer a confirmação da tutela, bem como indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Juntou vários documentos com a inicial.

O pedido de tutela de urgência foi deferido (ID. nº 104902145).

Devidamente citada, as partes rés apresentaram contestação (ID. nº 106135890 e 105866506), na qual, em suma, afirmam que: a) preliminarmente, o Hospital do Coração de Natal Ltda alegou sua ilegitimidade passiva; b) a solicitação de internação e realização da exame foi negada porque o autor não havia cumprido o prazo de carência; c) a parte autora só faria jus à cobertura do segmento ambulatorial restrito ao prazo de 12 horas, não garantindo cobertura para internação; d) o autor não havia cumprido o prazo carencial de 180 dias, pelo que o indeferimento da cobertura foi lícito.

Por fim, requer o julgamento improcedente da demanda.

A parte autora apresentou réplica (ID. nº 106162882).

Intimadas, as partes informaram que não possuem interesse na produção de outras provas e pugnaram pelo julgamento antecipado do mérito.

Vêm os autos conclusos.

Em síntese, é o relatório.

Decido.

II – FUNDAMENTAÇÃO: 1.

Preliminar de ilegitimidade passiva do réu Hospital do Coração de Natal LTDA: Alega a parte ré, Hospital do Coração de Natal, que é parte ilegítima para figurar no polo passivo da demanda.

De fato, embora credenciado da ré, o hospital não possui vínculo contratual com o autor, sendo a operadora de saúde a única que reúne condições de titularizar a obrigação e de atender o comando legal.

In casu, os pedidos iniciais estão lastreados na indevida negativa de cobertura pela Humana, relativa aos cuidados médicos da parte autora.

Nesse sentido é o entendimento do egrégio TJRN: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA SUSCITADA PELO HOSPITAL.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ATENDIMENTO HOSPITALAR.

NÃO AUTORIZAÇÃO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE POR SUPOSTA CARÊNCIA CONTRATUAL DO USUÁRIO.

ILEGITIMIDADE PASSIVA DO HOSPITAL CONVENIADO DEMONSTRADA.

PERTINÊNCIA SUBJETIVA NÃO VERIFICADA.

EXCLUSÃO DA LIDE QUE SE IMPÕE.

RESPONSABILIDADE CIVIL APENAS DO PLANO DE SAÚDE.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (TJ-RN - AC: 08573640420178205001, Relator: MARTHA DANYELLE SANTANNA COSTA BARBOSA, Data de Julgamento: 13/11/2023, Terceira Câmara Cível, Data de Publicação: 13/11/2023) Portanto, ACOLHO a preliminar de ilegitimidade passiva do Hospital do Coração, e extingo o processo sem resolução do mérito em relação a ele (art. 485, VI do CPC). 2.

Mérito: Passo, portanto, ao julgamento da lide em razão da matéria controvertida ser unicamente de direito, dispensando, pois, a produção de provas em fase instrutória (art. 355, inc.

I, do CPC/15).

Cinge-se a controvérsia da demanda acerca da responsabilidade da ré no custeio das despesas com a internação da autora e com a realização de procedimento de ressonância magnética, prescrito para a autora quando ainda pendente carência contratual, no caso de 180 (cento e oitenta) dias.

A matéria trazida nos autos se assemelha a muitos outros casos envolvendo prazos de carência nos contratos de plano de saúde.

Para solucioná-lo, resta perquirir sobre o prazo legal mínimo da carência debatido, cuja previsão está contida no art. 12, inc.

V, da Lei no 9.656/98, in verbis: Art.12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1 o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (grifou-se) Compulsando os autos, constata-se que o médico que acompanhou a autora avaliou o caso como de urgência (art. 35-C, inc.

I, da Lei no 9.656/98), tendo, para tanto, indicado como necessária a internação em caráter de urgência, bem como a realização de ressonância magnética do crânio, para elucidação diagnóstica (ID. nº 104900313).

Levando em conta a urgência do atendimento, tem-se que o prazo de carência a ser respeitado era apenas de 24 (vinte e quatro) horas, como destacado no preceito legal transcrito acima.

Tendo o autor iniciado a relação contratual com o plano de saúde réu no dia 20 de fevereiro de 2023 e o tratamento sido solicitado em 09 de agosto de 2023, não há o que se falar em descumprimento de carência contratual, já que transcorrido mais do que o prazo das 24 (vinte e quatro) horas exigíveis.

Por mais que o contrato previsse período de 180 (cento e oitenta) dias para realização dos procedimentos prescritos para o autor, a situação emergencial reclamava atuação imediata, sob pena de esvaziamento da própria finalidade securitária: promoção da saúde e da própria vida.

Nesse sentido, a jurisprudência nacional vem dando ampla interpretação aos casos urgentes e emergenciais, declarando abusivas as cláusulas contratuais que preveem prazo de carência maior do que aquele fixado na lei (24 horas).

Observe-se: AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO (ART. 544, DO CPC) - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS DECORRENTES DA RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA FINANCEIRA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR À CONSUMIDORA EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA (ABORTO ESPONTÂNEO "RETIDO") - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO AGRAVO, MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL.

INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. 1.

Violação do artigo 535 do CPC não configurada. É clara e suficiente a fundamentação dotada pelo Tribunal de origem para o deslinde da controvérsia, revelando-se desnecessário ao magistrado rebater cada um dos argumentos declinados pela parte. 2.

Prazo de carência (180 dias) estipulado pelo plano de saúde para cobertura de procedimentos cirúrgicos. 2.1.

A jurisprudência do STJ é no sentido de que "lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida" (REsp 466.667/SP, Rel.

Ministro Aldir Passarinho Júnior, Quarta Turma, julgado em 27.11.2007, DJ 17.12.2007). 2.2.

Incidência da Súmula 283/STF à espécie, pois não refutado o fundamento do acórdão estadual no sentido de que cumprido o prazo de carência estipulado no contrato. 3.

Cabimento de indenização por dano moral.

Consoante cediço nesta Corte, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

Caracterização de dano moral in re ipsa.

Precedentes. 4.

Pretensão voltada à redução do valor fixado a título de dano moral.

Inviabilidade.

Quantum indenizatório arbitrado em R$ 13.560, 00 (treze mil, quinhentos e sessenta reais), o que não se distancia dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, nos termos da orientação jurisprudencial desta Corte.

Incidência da Súmula 7/STJ. 5.

Agravo regimental desprovido. (AgRg no AREsp 624.092/SP, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 19/03/2015, DJe 31/03/2015) Outrossim, a Resolução nº 13/98 do Conselho de Saúde Suplementar (art. 35-A da lei nº 9.656/98) não deve se sobrepor ao regramento legal, dada sua natureza exclusivamente regulamentar.

Ou seja, mesmo que a internação do paciente decorra da evolução de atendimentos de emergência ou urgência, deve o plano de saúde arcar com todas as despesas, tendo em vista que a Lei não faz distinção entre internações, sejam decorrentes de evolução de quadros críticos ou não.

Eis precedente de caso paradigma: APELAÇÃO CÍVEL.

SEGUROS.

PLANO DE SAÚDE COLETIVO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ILEGITIMIDADE ATIVA.

TITULAR DO PLANO.

AFASTAMENTO.

PERÍODO DE CARÊNCIA.

SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA.

CARACTERIZAÇÃO.

COBERTURA SECURITÁRIA DEVIDA.

SUCUMBÊNCIA DA PARTE RÉ.

CONFIGURAÇÃO.

COMPENSAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

DESCABIMENTO.

Trata-se de apelação interposta contra a sentença de procedência exarada em ação cominatória cumulada com pedido de declaração de inexistência de débito decorrente da negativa do plano de saúde em cobrir o procedimento por encontrar-se o contrato em período de carência.

ILEGITIMIDADE ATIVA - O titular e beneficiário do plano de saúde coletivo estipulado pela associação de classe à qual pertence possui legitimidade para discutir em juízo eventual nulidade de cláusulas contratuais, bem como postular a concessão da cobertura securitária.

Precedentes.

COBERTURA CONTRATUAL - A Lei 9.656/98 estabelece em seu art. 35-C a obrigatoriedade da cobertura do atendimento nos casos de emergência, assim definidos aquelas situações que implicarem risco de vida ou dano irreparável ao paciente, ainda que ocorridas durante o período de carência contratual. "In casu", o autor apresentava queixa de dor no peito e suspeita de infarto aguda do miocárdio, posteriormente confirmado por intermédio de exame de cateterismo, sendo que, em razão da gravidade da patologia e das condições pessoais do paciente apresentava alto risco de morte.

Outrossim, inexistindo qualquer restrição no art. 35-C da Lei n. 9.656/98 ao período de cobertura em se tratando de urgência e emergência, não cabe à agência fiscalizadora estabelecer limitações, sobrepondo-se à norma legal.

Inaplicabilidade da resolução n. 13/98 do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU.

APELAÇÕES DESPROVIDAS . (TJRS - Apelação Cível No *00.***.*77-61, Sexta Câmara Cível, Relator: Sylvio José Costa da Silva Tavares, Julgado em 31/03/2016). (grifou-se) Nesse liame, cumpre ressaltar ainda que, ao contrário do alegado pela parte ré, não há que se falar em limitação do atendimento às primeiras 12 horas, pois, conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: “não se limita a cobertura de urgência e emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento”.

A propósito: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

ALEGAÇÕES GENÉRICAS.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 284 DO STF.

RECUSA DE ATENDIMENTO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA.

NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA.

ABUSIVIDADE.

OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE.

FRAUDE.

NÃO OCORRÊNCIA.

REEXAME.

SÚMULA 7 DO STJ. 1.

Apresenta-se deficiente a fundamentação do recurso especial em que a alegação de ofensa ao art. 1.022 do CPC se faz de forma genérica, não havendo a demonstração clara dos pontos do acórdão que se apresentam omissos, contraditórios ou obscuros. 2.

De acordo com a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência. 3. "Não se limita a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.

Precedentes." (AgInt no AgInt no AREsp 1458340/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/10/2019, DJe 30/10/2019) 4.

O Tribunal de origem, amparado no acervo fático-probatório, concluiu que o quadro de saúde da beneficiária era de conhecimento da operadora do plano de saúde, não havendo omissão quanto à doença preexistente.

Desse modo, insindicável a conclusão do Tribunal por esta Corte Superior, ante o óbice da Súmula 7/STJ. 5.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.571.523/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 15/3/2021, DJe de 18/3/2021.) Quanto a configuração do dano moral, notórios os prejuízos suportados pela autora, que teve negado autorização de procedimento a que plenamente fazia jus.

Não pairam dúvidas, pois, dos prejuízos de ordem emocional enfrentados pela demandante.

Com relação ao nexo de causalidade, evidente a conexão a relacionar a conduta ilícita intitulada pela ré, refletida no abuso cometido pela denegação de autorização para o procedimento, e os danos suportados pela requerente.

Nesse sentido, encontra-se o entendimento do STJ, em casos assemelhados: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE URGÊNCIA.

PERÍODO DE CARÊNCIA.

DANO MORAL.

CABIMENTO.

PRECEDENTES."A previsão contratual de prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como ocorreu no caso.

Assim, havendo recusa indevida de cobertura de tratamento, a condenação ao pagamento de danos morais é medida que se impõe, pois agrava a situação física e psicológica do beneficiário.

Súmula 83/STJ" (AgInt no AREsp n. 1.168.502/CE, rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 6/3/2018, DJe de 15/3/2018).Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp n. 2.115.214/DF, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 11/9/2023, DJe de 13/9/2023.) Questão a ser enfrentada é a estipulação do valor pecuniário para a reparação dos danos morais pelo caráter subjetivo que possui.

Vários critérios são adotados, dentre os quais destaca-se a posição social do ofendido, a capacidade econômica do ofensor e seu maior dever de cautela e a extensão do dano.

Entende-se que todos esses fatores devem ser considerados quando existem dados sobre eles nos autos, mas o que deve preponderar para o arbitramento do valor há de ser o último critério acima, ou seja, a proporcionalidade em relação à extensão do dano.

E, sobretudo deve haver prudência e equilíbrio, de modo que o valor a ser arbitrado não represente enriquecimento da vítima do dano e nem seja tão insignificante a ponto de não desestimular o ofensor na reiteração da conduta. À vista disso, o valor pleiteado pela parte autora a título de indenização por danos morais, no montante de R$20.000,00 (vinte mil reais) se apresenta excessivo em face das circunstâncias do caso concreto, máxime em razão da determinação judicial para internação que foi cumprida imediatamente, não tendo a espera ocasionado piora no quadro de saúde da autora.

Sendo assim, em atenção aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade o valor da indenização por danos morais deve ser fixada em R$5.000,00 (cinco mil reais) para garantir ao lesado justa reparação, em face da natureza do ato causador do dano, afastando-se, pois, a possibilidade de enriquecimento indevido.

III – DISPOSITIVO: Pelo exposto, com fulcro no art. 487, inc.

I, do CPC/15, julgo procedentes os pedidos formulados na petição inicial para confirmar os termos da decisão de ID. nº 104902145, no sentido de condenar a ré a realizar a internação e exame médico do autor prescrito pelo médico assistente em 09 de agosto de 2023, bem como a pagar à parte autora a importância de R$5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, acrescido de correção monetária pelo INPC desde a data da publicação desta sentença (súmula 43 do STJ) e de juros de mora de 1% (um por cento) desde a citação da ré (art. 405 do CC/02).

Condeno a parte ré ao pagamento de custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais, os quais arbitro em 10% sobre o valor da condenação, atualizado pelo INPC desde o ajuizamento da ação, levando em conta a natureza da causa, a ausência de produção de provas em fase instrutória e o local habitual de prestação dos serviços jurídicos, nos termos do § 2º do art. 85 do CPC.

Sobre os honorários incidirão juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, contados do trânsito em julgado da sentença (art. 85, § 16, do CPC).

Interposta(s) apelação(ões), intime(m)-se a(s) parte(s) contrária(s) para apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s), no prazo de 15 (quinze) dias.

Em seguida, encaminhem-se os autos ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para julgamento do(s) apelo(s).

Intimem-se as partes, por seus respectivos advogados, através do sistema Pje.

Cumpra-se.

Transitado em julgado, arquivem-se os autos.

Natal/RN, 21 de março de 2024.

Daniella Simonetti Meira Pires de Araújo Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 18ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Processo: 0804636-49.2023.8.20.5300 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Autor: EQUELINE MIGUEL DA SILVA LIMA Réu: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e outros DESPACHO Diante do pedido de julgamento antecipado da lide formulado pela parte autora (ID n.º 106162882), INTIME-SE a parte ré, através de advogado, para, no prazo de 15 (quinze) dias, falar sobre o mesmo ou se pretende produzir outras provas, com a devida indicação e justificativa.

Após, façam-se os autos conclusos.

Cumpra-se.

Natal/RN, 20 de novembro de 2023.

Daniella Simonetti Meira Pires de Araújo Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)