TJRN - 0808001-72.2022.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0808001-72.2022.8.20.5001 Polo ativo B.

A.

D.

C.

Advogado(s): ZICO MATIAS DE MOURA Polo passivo HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e outros Advogado(s): CLAUDIA ALVARENGA MEDEIROS AMORIM SANTOS, MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO, GABRIELLA DE MORAES CARDOSO FERREIRA EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

JULGAMENTO DE PROCEDÊNCIA NA ORIGEM.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

ALEGAÇÃO DE CONTRATO SUBMETIDO A PERÍODO DE CARÊNCIA.

DESCABIMENTO.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA CARACTERIZADA.

PRESCRIÇÃO MÉDICA INDICANDO A NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO EM CARÁTER URGENTE.

PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 (VINTE E QUATRO) HORAS.

INTELIGÊNCIA DO ART. 12, V, “C” E ART. 35-C, DA LEI Nº 9.656/98.

SÚMULAS Nº 597 DO STJ E Nº 30 DO TJRN.

NEGATIVA ABUSIVA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM HARMONIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer do Ministério Público, conhecer e negar provimento à Apelação Cível, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por Humana Assistência Médica Ltda. em face da sentença proferida pelo Juízo de Direito da 13ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais nº 0808001-72.2022.8.20.5001, ajuizada em seu desfavor por B.

A.

D.

C., representada por Janniery Batista da Costa, julgou procedente a demanda, nos seguintes termos (ID 20585648): “ANTE TODO O EXPOSTO e por tudo mais que dos autos constam: a) nos termos do artigo 485, inciso VI, do Código de Processo Civil (CPC), ACOLHO a preliminar de ilegitimidade passiva aventada e EXCLUO da lide o NATAL HOSPITAL CENTER S/C LTDA, motivo pelo qual CONDENO a parte Autora ao pagamento das custas processuais e aos honorários advocatícios sucumbenciais, estes últimos que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, levando em consideração para fins de arbitramento: a opção pelo julgamento antecipado, a desnecessidade de produção de provas mais complexas, a simplicidade e natureza da demanda e, finalmente, o labor e zelo dos causídicos na condução da causa, tudo isso nos exatos moldes do § 2°, art. 85, CPC.

PORÉM, tal condenação fica SOB CONDIÇÃO SUSPENSIVA DE EXIGIBILIDADE, UMA VEZ QUE A PARTE AUTORA É BENEFICIÁRIA DA JUSTIÇA GRATUITA (DECISÃO DE ID. 78792516), na forma do § 3°, art. 98, CPC; b) com relação ao plano de saúde demandado, JULGO PROCEDENTE a pretensão veiculada na petição inicial por B.A.D.C, representada por sua genitora, motivo pelo qual EXTINGO o processo com resolução do mérito , e CONFIRMO a decisão liminar proferida ao ID. 78792516.

DEIXO de cominar e de liquidar valores atinentes à multa cominatória, pois a obrigação de fazer já foi devidamente cumprida, consoante consta da prova cabal ao ID. 84277084 - Pág. 2. c) CONDENO somente o Réu HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para o Autor/Infante B.A.D.C. , incidindo sobre o valor, juros de 1% ao mês contados da citação válida (art. 405, CC) e correção monetária desde o arbitramento (data da sentença), a ser corrigido pela tabela ENCOGE, calculadora automática do E.

TJRN; Outrossim, considerando, também, que a fixação dos danos morais em montante inferior ao pedido na exordial NÃO implica em sucumbência recíproca (súmula n.° 326, Col.

STJ), CONDENO SOMENTE o Réu HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ao pagamento das custas processuais e aos honorários advocatícios sucumbenciais, estes últimos que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, levando em consideração para fins de arbitramento: a opção pelo julgamento antecipado, a desnecessidade de produção de provas mais complexas, a simplicidade e natureza da demanda e, finalmente, o labor e zelo dos causídicos na condução da causa, tudo isso nos exatos moldes do § 2°, art. 85, CPC.

Por fim, transitada em julgado, arquivem-se os autos, com baixa na distribuição, tendo em mira que o cumprimento de sentença SOMENTE tem início a partir da iniciativa EXPRESSA do Vencedor (art. 523, caput, CPC), em continuidade nestes mesmo autos, via PJ-e.

Com relação ao pagamento das custas processuais finais e/ou remanescentes, APÓS O ARQUIVAMENTO DOS AUTOS, remetam-se à COJUD, para que efetue as cobranças devidas na forma da lei e dos atos normativos do Egrégio TJRN, contra o Réu vencido; Publique-se.

Registre-se e Intimem-se as partes, com RESSALVA PARA A INTIMAÇÃO PESSOAL do Membro do MPRN atuante no feito.” Em suas razões recursais (ID 20585652), a operadora de saúde ré sustenta, em síntese, que: a) “Não houve negativa, por parte da recorrente, de cobertura de atendimento em regime de emergência/urgência, tanto que a parte recorrida fora regularmente admitida em estabelecimento médico da rede credenciada da operadora”; b) “A questão é que o quadro de saúde da referida parte acabou exigindo a sua internação hospitalar, cuja definição e prazo de carência contratual não se confundem com o de atendimento de urgência/emergência”; c) “Na realidade, em atendimentos definidos como de emergência/urgência, caso ainda estejam em curso os demais prazos de carência contratual, a obrigação da operadora se restringe a atendimento ambulatorial e limitado às primeiras 12h (ou quando verificada a necessidade de cirurgia e internação hospitalar), passando a responsabilidade financeira, a partir daí, a ser integralmente do segurado”; d) Não há que se falar em conduta ilícita praticada pela recorrente, uma vez que agiu em consonância com o instrumento contratual e as normativas da ANS, devendo ser afastada a condenação em danos morais; e) “Ademais, a parte recorrida não logrou em comprovar qualquer abalo psicológico capaz de ensejar uma indenização por danos morais”.

Subsidiariamente, deve ser reduzido o quantum indenizatório, posto que fixado em desacordo com o princípio da proporcionalidade, desafiando, ainda, a vedação ao enriquecimento sem causa.

Ao final, pugna pelo conhecimento e provimento do recurso para que, reformando a sentença proferida pelo Juízo a quo, sejam julgados improcedentes os pedidos formulados na inicial.

Subsidiariamente, requereu a minoração do quantum indenizatório arbitrado a título de dano moral.

Contraminuta do Hospital demandado no ID 20585658.

Não foram oferecidas contrarrazões pela parte autora, conforme atesta a certidão de ID 20585659.

Com vista dos autos, o Ministério Público, por intermédio da 14ª Procuradoria de Justiça, opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (ID 20633264). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Cinge-se o mérito recursal em perquirir acerca da licitude ou não da conduta da operadora Apelante em negar autorização para internação hospitalar, ao argumento de que a Apelada se encontrava em período de carência contratual.

De início, importa ressaltar que a relação jurídica travada entre as partes da presente demanda se submete às regras estabelecidas no Código de Defesa do consumidor, estando a parte autora enquadrada no conceito de consumidor e a parte ré no de fornecedor, conforme preceituam os artigos 2º e 3º, da Lei nº 8.078/90.

No mesmo sentido, o Enunciado Sumular nº 608, do STJ, que assim dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

A partir desse contexto, os contratos de planos de saúde submetidos à regência da legislação consumerista devem ser interpretados e aplicados em conformidade com os direitos estatuídos no art. 6º, da Lei 8.078/90, respeitando-se, sobretudo, o direito à informação adequada, à transparência e à proteção contra cláusulas abusivas, assim entendidas aquelas que agravem a condição de hipossuficiência do consumidor e acarretem desequilíbrio entre as partes.

Nesse desiderato, o art. 47, do CDC, estabelece que “as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

Por ser assim, ante a incidência do Código de Defesa do Consumidor, é assente a possibilidade de revisão das cláusulas contratuais pelo Poder Judiciário, com vistas a restabelecer o equilíbrio entre as partes e preservar a finalidade precípua dos contratos de assistência médica, que é a proteção do direito à vida e à saúde, estes de envergadura constitucional (art. 196, da CF/88).

Desta feita, impende destacar que a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estipula o prazo máximo de 24 horas de carência para os casos de tratamentos de urgência e emergência.

Confira-se: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...] V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (grifos acrescidos) Cumpre ressaltar, ainda, que o art. 35-C, inciso II, do mesmo diploma legal, assim dispõe: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar.

Acerca da matéria, o Superior Tribunal de Justiça editou a Súmula nº 597, consolidando o entendimento de que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

Perfilhando o mesmo caminho, este Egrégio Tribunal de Justiça assentou idêntico posicionamento na Súmula nº 30, cujo enunciado transcreve-se abaixo: SÚMULA Nº 30 – TJRN: É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de atendimento de urgência ou emergência a pretexto de estar em curso período de carência que não seja o prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido no art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/1998.

No caso em exame, restou evidenciada a situação de urgência/emergência do quadro clínico da demandante, que ingressou ao nosocômio apresentando “dor abdominal de forte intensidade associada à vômitos”, com histórico de adenite mesentérica, recebendo diagnóstico inicial de obstrução intestinal e constipação, conforme laudo médico aportado ao ID 20584844.

Extrai-se, ainda, que os exames de Raio-X e Tomografia evidenciaram dilatação gasosa de alças intestinais e fecaloma (ID 20584843), bem assim que a paciente não respondeu ao tratamento com “muvinlax” e mesmo após três enemas com soro glicerinado não obteve melhora.

Não por outra razão, ao indicar a necessidade de extração manual de fezes impactadas, o médico assistente assinalou, de maneira inequívoca, o caráter de urgência do procedimento na guia de internação hospitalar (ID 20584842, pág. 10).

Ressalte-se, por oportuno, que não existe qualquer elemento de prova nos autos apto a descaracterizar a situação de urgência no caso em análise.

De mais a mais, convém assinalar que não subsiste razão à Apelante no tocante à limitação do atendimento de urgência às primeiras 12 horas, consoante entendimento sufragado pela Corte Superior de Justiça na Súmula nº 302, in litteris: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”.

No ponto, registre-se, o plano aderido pela Apelada possui a segmentação ambulatorial e hospitalar, consoante se percebe da carteira anexada ao ID 20584842 (pág. 2), de sorte que, caracterizada a situação de urgência e havendo expressa indicação médica, a negativa da ré não se revela legítima.

A propósito: AGRAVO IN TERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

CASO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

RECUSA.

NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. 24 HORAS.

LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS.

CARÁTER ABUSIVO.

SÚMULAS N. 302 E 597 DO STJ.

NEGATIVA INDEVIDA.

OBRIGATORIEDADE DE ATENDIMENTO.

DANO MORAL.

CONFIGURAÇÃO.

ENTENDIMENTO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

SÚMULA N. 83 DO STJ.

REVISÃO.

NÃO CABIMENTO.

NECESSIDADE DE INCURSÃO NO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS.

SÚMULA N. 7 DO STJ.

ASTREINTES.

IMPOSIÇÃO.

REVISÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA N. 7 DO STJ.

VALOR.

RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO.

REEXAME.

SÚMULA N. 7 DO STJ.

ARTS. 412 E 413 DO CC.

MERA INDICA ÇÃO.

DEFICIÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO.

SÚMULA N. 284 DO STF.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

Não é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pelo plano de saúde.

No entanto, configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora. 2. É abusiva a cláusula contratual que, em casos de urgência ou emergência, limita o período de internação ao período de 12 horas ou prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica após ultrapassado o prazo máximo de 24 horas da contratação, conforme disposto nas Súmulas n. 302 e 597 do STJ. 3.

Havendo, em razão do período de carência estipulado no contrato, a indevida recusa de atendimento pela operadora do plano de saúde em caso de urgência ou emergência, é cabível a indenização por danos morais. 4.

Tendo o tribunal de origem concluído, mediante a análise do acervo probatório dos autos, pelo cabimento da multa cominatória por ausência de demonstração do cumprimento integral de obrigação, revisar referida conclusão encontra óbice na Súmula n. 7 do STJ. 5.

A questão relativa à redução/aumento das astreintes não pode ser revista na instância especial, pois tal procedimento implica reexame das circunstâncias fáticas que delimitaram a controvérsia (Súmula n. 7 do STJ), salvo se o arbitramento for excessivo ou ínfimo. 6.

Aplica-se a Súmula n. 284 do STF quando não for possível aferir de que maneira o acórdão impugnado violou os dispositivos de lei federal indicados no recurso especial. 7.

Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 1.858.967/CE, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 19/4/2023.) Nessa linha, em que pesem os argumentos de que havia prazo de carência contratual vigente, uma vez caracterizada a situação de urgência/emergência, a negativa de cobertura pela operadora de plano configura ato ilícito, a ensejar o dever de reparação dos prejuízos suportado pela demandante, conforme já vem decidindo esta Colenda Câmara Cível: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE O PLEITO AUTORAL.

PLANO DE SAÚDE.

PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA INTERNAÇÃO E REALIZAÇÃO DE EXAME DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CRÂNIO.

ALEGAÇÃO DE PERÍODO DE CARÊNCIA ESPECÍFICO NÃO CUMPRIDO.

EMERGÊNCIA.

CONDUTA DA SEGURADORA EM CONFRONTO COM A CONSTITUIÇÃO FEDERAL, CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E LEI N.º 9.656/1998.

IMPRESCINDIBILIDADE DO ATENDIMENTO IMEDIATO.

ABUSIVIDADE DA RECUSA.

PRAZO DE CARÊNCIA DE APENAS VINTE QUATRO HORAS.

INCIDÊNCIA DO ART. 12, V, C, DA LEI Nº 9.656/98.

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADOS EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (TJRN – Apelação Cível nº 0803019-25.2021.8.20.5300 – Primeira Câmara Cível, Relator: Desembargador Cornélio Alves, j. em 7/06/2022) EMENTA: CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PROCEDÊNCIA NA ORIGEM.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA IMOTIVADA NA AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

ALEGAÇÃO DE CONTRATO SUBMETIDO A PERÍODO DE CARÊNCIA.

ACERVO PROBATÓRIO QUE EVIDENCIA A CARACTERIZAÇÃO DE SITUAÇÃO DE URGÊNCIA.

GRAVIDADE DO QUADRO DE SAÚDE DA PACIENTE.

REQUISIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA.

DANO MORAL CARACTERIZADO.

MONTANTE FIXADO DE ACORDO COM OS PRECEDENTES DA CORTE.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJRN – Apelação Cível nº 0800605-25.2019.8.20.5300 – Primeira Câmara Cível, Gab.

Des.

Dilermando Mota, Relator: Juiz Convocado Dr.

Ricardo Tinoco de Góes, j. em 19/04/2022) Acerca do dano moral, é assente na jurisprudência do STJ que “a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

Caracterização de dano moral in re ipsa.

Precedentes.” (AgRg no AREsp n. 624.092/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/3/2015, DJe de 31/3/2015).

Neste aspecto, nada obstante o entendimento de que o mero descumprimento contratual não enseja, a rigor, a configuração de dano moral, tratando-se de negativa de cobertura em casos de urgência e emergência, a lesão extrapatrimonial é presumida.

Nesse sentido: AgInt no AREsp n. 1.978.927/PB, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 30/6/2022; AgInt no REsp n. 1.838.679/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/3/2020, DJe de 25/3/2020.

In casu, ressoa evidente que a negativa de cobertura para internação e realização dos procedimentos adequados ao pleno restabelecimento da saúde da paciente, teve o condão de prolongar o estado clínico da demandante, impingindo-lhe, seguramente, maior dor e sofrimento.

Patente, pois, a configuração do dano moral na espécie.

No que se refere ao quantum indenizatório, não há no ordenamento jurídico pátrio a definição de regras concretas acerca de sua estipulação, porém, tanto a doutrina quanto a jurisprudência são unânimes em afirmar que o julgador deve se utilizar da razoabilidade como parâmetro para atender ao duplo aspecto, quais sejam: a compensação e a inibição.

Assim, o montante arbitrado não pode gerar enriquecimento ilícito, mas também não pode ser ínfimo, a ponto de não atender ao seu caráter preventivo e repressor.

Por oportuno, destaque-se que o dano moral não se avalia apenas mediante o cálculo matemático/econômico das repercussões patrimoniais negativas da violação, porém necessita ser estipulado levando-se em consideração a capacidade econômica das partes, função pedagógica da condenação, extensão e gravidade da ofensa, além do que deve figurar em patamar suficiente para desestimular a ocorrência de novos eventos da mesma natureza.

Na hipótese dos autos, entende-se adequado o valor indenizatório fixado na origem, no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), posto que estabelecido com moderação, em conformidade com as particularidades do caso concreto, extensão do dano e em observância aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, estando em consonância com os patamares usualmente aplicados por este Egrégio Tribunal de Justiça.

Em linhas gerais, não se verifica qualquer desacerto no posicionamento exarado pelo Juízo a quo, eis que alinhado com os preceitos legais e entendimento desta Corte de Justiça.

Ante o exposto, em consonância com o parecer do Ministério Público, conheço e nego provimento à Apelação Cível interposta pela parte ré, mantendo incólume a sentença recorrida.

Em virtude do resultado acima, majora-se os honorários advocatícios fixados na origem para 15% (quinze por cento), nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015. É como voto.

Natal/RN, data registrada no sistema.

Desembargador Cornélio Alves Relator Natal/RN, 18 de Dezembro de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0808001-72.2022.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 18-12-2023 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 27 de novembro de 2023.